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第二节 老年痴呆的康复 一 定义 痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的 获得性和持续性智能 障碍综合征。 老年期痴呆(Dementia in Elderly)是 指于老年期发生的痴呆，是危及老年人健康的 常 见病。从发病机制方面可分为： 老年性痴呆（Alzheimer Dementia，AD） 血管性痴呆（Vascular Dementia，VD） 混合性痴呆（mixed dementia） 其他痴呆（other dementia） 二 痴呆的流行病学特点 全世界约2000万人患病。 男女发病比例相近； 我国AD大约有500万。老年性痴呆的发病率： 65岁-69岁： 5%; 70岁以上： 10%; 80岁以上： 30%; 85岁以上： 〉40%。 2030年将有1200万患者。 高危国家 三 痴呆的病因 可将之归纳为英文痴呆“DEMENTIA”一词，即： D—drug（药物引起）； E—emotional disorders（情绪异常）； M—metabolic or endocrine disorders （代谢或内分泌异常）； E—eye or ear dysfunction（眼或耳等感官功 能障碍）； N—nutritional deficiencies（营养缺乏）； T—tumor or trauma（肿瘤或外伤）； A—arteriosclerotic complications（动脉 粥样硬化合并症如心肌梗死、脑梗死等）。 第二节 老年期痴呆 一 老年期痴呆的临床特点 老年性痴呆的临床特点 又称阿尔茨海默病（Alzheimer Dementia， AD ），是老年人最常见的一种病因不明的 大脑退行性变性病，,是痴呆最常见的病因。 患者多发病于50岁前后，女性多于男性 （约1.5～2:1）。临床表现认知功能障碍、 非认知功能障碍和运动功能障碍。 一 老年期痴呆的临床特点 多发性脑梗死性痴呆 血管性痴呆（VD）是脑血管疾病导致的认 知功能障碍临床综合征，其中多发性脑梗 死性痴呆（multi-infarct dementia， MID） 是常见类型。 MID是老年人最常见的神经损害性疾病， 一次或反复脑梗死发生后，发病多早于AD， 局灶性神经体征及全身性动脉粥样硬化改 变为主 二 老年期痴呆的康复评定 （一）痴呆筛选量表 简易精神状态检查 （Mini-Mental State Examination， MMSE） 于1975年编制，总共19项检查，其中包括 时间定向、地点定向、语言即刻记忆、注 意力和计算能力，短程记忆、物体命名、 语言复述、阅读理解、语言理解、言语表 达和图形描画等内容。 二 老年期痴呆的康复评定 简易精神状态检查量表 评价项目 答 对答 错 1.我要问您一些问题来检查您的记忆力和 计算力，多数都很简单 （1）请说出今年的年份？ 1 0 （2）现在是什么季节？ 1 0 （3）现在是几月份？ 1 0 （4）今天是几号？ 1 0 （5）今天是星期几？ 1 0 （6）这是什么城市（城市名）？ 1 0 （7）这是什么区（城区名）？ 1 0 二 老年期痴呆的康复评定 简易精神状态检查量表 评 价 项 目 答对答错 （8）这是什么医院（或胡同，医院名或胡同名）？ （9）这是第几层楼？ （10）这是什么地方（地址、门牌号） 1 1 1 0 0 0 2*.现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您 重复一遍。请您记住这三种东西，过一会儿我还 要问您，请仔细说清楚，每样东西l秒。这三种 东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请你重复 •树 •钟 •汽车 1 1 1 0 0 0 二 老年期痴呆的康复评定 简易精神状态检查量表 评价项目 3*.现在请您算一算，从100减去7，然后从所得的 数减下去，请您将每减一个7后的答案告诉我,直 到我说“停”为止： •100减7等于（93） •93减7等于(86) •86减7等于(79) •79减7等于(72) •72减7等于(65) 4.现在请您说出刚才我让您记住的是哪三样东西？ •树 •钟 •汽车 5.（检查者出示自己的手表）请问这是什么？ •（检查者出示自己的铅笔）请问这是什么？ 答 对答 错 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 二 老年期痴呆的康复评定 简易精神状态检查量表 评价项目 答 对答 6*.请您跟我说:“四十四只石狮子” 1 7.(检查者给受试者一张卡片，上面写着“请闭上 您的眼睛”)请您念这句话，并按上面的意思去做 1 8.我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始： 用右手拿着这张纸 1 用两只手把它对折起来 1 放在您的左腿上 1 9*.请您给我写一个完整的句子。 1 10*.（出示图案）请您照着这个样子把它画下来。 1 错 0 0 0 0 0 0 0 二 老年期痴呆的康复评定 长谷川痴呆量表 （Hastgawa dementia scale,HDS） 也是一种简易实用的量表，由于我国仍有 部分文盲，我国学者同样将其评分按文化 程度标准化，更切合我国国情。 二 老年期痴呆的康复评定 长谷川痴呆量表（HDS） 问 题 评 分 1、今天是几月几号（或星期几） 2、这是什么地方 3、你多大岁数（±3年为正确） 4、最近发生什么事情（请事先询问知情者） 5、你出生在哪里 6、中华人民共和国成立年份（±3年为正确） 7、一年有几个月（或一小时有几分钟） 8、国家现任总理是谁 9、100-7，93-7 10、请倒背下列数字：6－8－2，3—5—2—9 11、请将纸烟、火柴、钥匙、表、钢笔5样东西摆在受试者前， 1.5， 令其说一遍，然后把东西拿走，请受试者回忆 3.5 3 2.5 2 2.5 2 3.5 2.5 3 2-4 2-4 0，0.5， 2.5， 二 老年期痴呆的康复评定 修订简易精神状态量表（3MS）: 七分钟测验：认知能力筛查量表（CASI） 二 老年期痴呆的康复评定诊断量表 （二）记忆功能评定 在临床上，老年痴呆患者认知障碍首发 现表为记忆功能障碍，这就是要求对患者 的记忆状况进行客观的评定。 韦氏记忆量表﹙Wechsler memory， WMS﹚应用较广的成套记忆测验,也是神经 心理测验之一。共有10项分测验，分测验 A～C测长的时的记忆，D～I测短时记忆， J测瞬时记忆，MQ表示记忆的总水平。本 测验也有助于鉴别器质性和功能性记忆障 碍。 二 老年期痴呆的康复评定 韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法 测试项目 内 容 评分方法 A经历 5个与个人经历有关的问题 每回答正确一题记1分 B定向 5个有关时间和空间定向的问题 每回答正确一题记1分 C数字顺序关系 ①顺数1～100 限时记错、记漏或退数次数，扣分分别 按记分公式算出原始分 限时记错、记漏或退数次数，扣分分别 按记分公式算出原始分 限时记错、记漏或退数次数，扣分分别 按记分公式算出原始分 ②倒数100～1 ③累加从1起每次加3～49为止 D再认 每套识记卡片有8项内容，呈现 给受试者30秒后，让受试者再认 根据受试者再认内容与呈现内容的相关 性分别记2、1、0或1分，最高分16分 E图片回忆 每套图片中有20项内容，呈现1 分30秒后，要求受试者说出呈现 内容 正确回忆记1分、错误扣1分，最高得分 为20分 F视觉再生 每套图片中有3张，每张上有1～ 2个图形，呈现10秒后让受试者 画出来 按所画图形的准确度记分，最高分为14 分 二 老年期痴呆的康复评定 韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法 测试项目 内 容 评分方法 G联想学习 每套卡片上有10对词，分别读给受试者听， 同时呈现2秒。 5秒内正确回答1词记1分，3 遍测验的容易联想分相加后 除以2，与困难联想分之和即 为测验总分，最高分为21分 H触觉记忆 使用一副槽板，上有9个图形，让受试者蒙 眼用利手、非利手和双手分别将3个木块放 入相应的槽中再睁眼，将各木块的图形及其 位置默画出来 记时并计算正确回忆和位置 的数目，根据公式推算出测 验原始分 I逻辑记忆 3个故事包含14、20和30个内容。将故事讲 给受试者听，同时让其看着卡片上的故事， 念完后要求复述 回忆第1内容记0.5分。最高 分为25分和17分 J背诵数目 要求顺背3～9位数，倒背2～8位数 以能背诵的最高位数为准， 最高分分别为9和8，共计17 分 二 老年期痴呆的康复评定诊断量表 剑桥老年人精神疾病检查法(CAMDEX) Alzheimer病联合登记研究量表（CERAD） 二 老年期痴呆的康复评定 （三）注意力评定 注意是对事物的一种选择性反应。根据 参与器官的不同可以分为听觉注意、视觉 注意等。 测试方法： 视跟踪和辨认测试 数或词的辨别注意测试 声辨认 二 老年期痴呆的康复评定 （四）知觉障碍评定 知觉是感觉传入系统未受损，而对感觉信 息的识别及分析受损。皮质水平的损害可 引起知觉障碍，常常是非主侧半球顶叶。 有关检查项目： １．失认证的评价 常见的失认证类型及 其评价方法如下： 二 老年期痴呆的康复评定 （１）单侧忽略的评价 又称半侧视不注意，是病人对脑损害部位 对侧一半的身体和空间内的物体不能辨认 的症状。病灶常在右顶叶、丘脑。 常用评定法如下： 平分直线 看图说物 绘图 删字 Albert试验 二 老年期痴呆的康复评定 Albert试验 是最敏感的试验，是在纸上散布一些无规律的短 线条，让患者用笔与线条正交地删去 Albert试验的评定标准 评定级别 漏删线数 漏删线% 无单侧 1或者2 4.3% 可疑忽略 3～23 4.5%～56.8% 肯定有单侧忽略 ≥23 ≥56.8% 二 老年期痴呆的康复评定 （２）疾病失认 患者否认自己有病，对自己的病漠不关心， 损害的脑区多为右侧顶叶，主要依靠临床患者的 表现进行评定。 二 老年期痴呆的康复评定 （３）触觉失认 是指病人虽然其触觉、温度觉、本体感觉的 功能正常，但不能通过手触摸的方式来辨认物体 的形态。 评估方法：在桌子上摆放各种物品，如球、铅 笔、硬币、戒指、扭扣、积木块、剪刀，先让病 人闭眼用手认真触摸其中一件，辨认是何物，然 后放回桌面。再睁开眼，从物品中挑出刚才触摸 过的物品，能在适当的时间内将所有物品辨认清 楚者为正常。 二 老年期痴呆的康复评定 （4）视觉失认 病人对所见的物体、颜色、图面不能辨 别其名称和作用，但经触摸或听到声音或 嗅到气味，则能正确说出。 评估方法： 形状失认 物品失认 颜色失认 二 老年期痴呆的康复评定 2.失用症的评价 结构性失用：可以通过用笔画空心十字试验和 用火柴棍拼图试验两种方法来进行检查评价。 运用失用：检查以下4个方面的动作：①面颊： 穿衣失用：评定时让患者给自己穿衣、系扣、 吹火柴；②上肢：刷牙、钉钉子；③下肢：踢球； ④全身：作拳击姿势，正步走。 系鞋带 意念性失用：评定可进行活动逻辑试验。 意念运动性失用：评定时可以让患者按口头 命令动作，让患者执行检查者的口头动作指令， 不能执行者为阳性。 三 老年期痴呆的康复治疗 药.物.应.用 （一）老年性痴呆用药 改善脑代谢药：海得琴是此类中唯一一种有效的药物。 其他常用银杏叶提取物制剂、脑复康和都可喜等。 改善认知功能药：目前常用乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制 剂 神经保护性药：可用抗氧化剂、雌激素替代剂，也可 用维生素E和单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin)。 抗精神症状药:对抑郁情绪可选用四环类抗抑郁剂、 SSRI 。对焦虑、失眠症可选用苯二氮 类抗焦虑药 。对 兴奋、躁动、幻觉及妄想等症可选用氟哌啶醇、甲硫哒嗪、 氯丙嗪、利培酮等。 三 老年期痴呆的康复治疗 （二）血管性痴呆用药 抗高、血压药：常用的抗高血压药物有八类， 即利尿降压药、钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑 制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻断药、α-受体阻断药、中枢性降压药、交 感神经末梢阻断药，可视具体情况联合用药。 血管扩张药：罂栗碱，盐酸氟桂嗪，小剂量阿 司匹林等。 促大脑代谢药：氢化麦角碱（喜得镇）为近20 年来常用的制剂，都可喜可提高动脉血氧饱和度 及PaO2 。 神经保护性药：可用维生素E和单胺氧化酶抑 制剂司林吉兰(selegillin)，钙离子拮抗剂等。 四、 老年期痴呆的康复训练 一.运动疗法 平衡功能的训练 步态的训练 其他训练 二.作业疗法 功能性 心理性 日常生活能力 四、 老年期痴呆的康复训练 三.认知功能训练 智力训练 逻辑联想、思维灵活性训练 分析和综合能力训练 理解和表达能力训练 社会适应能力训练 常识训练 数字概念和计算能力训练 三 老年期痴呆的康复治疗 康.复.训.练 （四）记忆训练活动 记忆训练是指任何一种能够助患者或护老者 去适应、明了或减轻因脑部受创而导致的记忆障 碍的技巧或策略。 瞬时记忆训练、短时记忆训练、长时记忆训练、 无错误学习技术、取消提示技术、3R技术激发法。 1.联想法 视觉想象 兼容 自身参照 精细加工 三 老年期痴呆的康复治疗 康.复.训.练 2.背诵法 3.分解-联合法 从简单到复杂，先一步一 步练习，再逐步联合 4.提示法 5.记忆技巧法 三 老年期痴呆的康复治疗 记忆技巧法 首词记忆法 PQRST法（Glasgow） P-(preview)预习或浏览要记住的段落内容 Q-(question)向自己提问该段的目的或意义 R-(read)仔细阅读材料 S-(state)用自己的话陈述从段落中得到的信息 T-(test)用回答问题的方法检验自己的记忆 编故事法 三 老年期痴呆的康复治疗 康.复.训.练 6.常规化 7.训练操作方法 视觉记忆 地图作业 彩色积木块排列 缅怀治疗 ：“缅怀”是一种在老人精神科及老 人科广泛采用的治疗媒介，且适用于治疗老年痴 呆症及老年抑郁症。 三 老年期痴呆的康复治疗 （二）注意力和集中力训练 猜测游戏 删除作业 时间感训练 数目顺序 代币法训练 三 老年期痴呆的康复治疗 （三）推理及解决问题能力的训练 指出报纸中的消息 排列数字 问题状况的处理 从一般到特殊地推理 分类训练 三 老年期痴呆的康复治疗 （四）定向能力训练 实际定向疗法（reality orientation, RO） 这种疗法的根据是，老年人一般都有脱离 环境接触的倾向，而且由于病理原因使部 分大脑停止活动。因此，经常予以刺激， 反复作环境的定向练习；置患者于人群集 体之中，通过加强接触而减少其孤独的倾 向，最终可能使废用的神经通路再次促通。 三 老年期痴呆的康复治疗 实际定向疗法 RO的方式通常有两种 教室实际定向疗法（classroom RO ， CRO） 24hRO或不定形式实际定向疗法 （informaRO，IRO） 三 老年期痴呆的康复治疗 （五）失认症的训练 1、触觉失认的训练 刺激增强-衰减法 暗箱法 2、听觉失认的训 3、视觉失认的训练 颜色失认 物品失认 形状失认 面容失认 视空间失认 ：二维法，三维法 三 老年期痴呆的康复治疗 4.一侧空间失认（单侧忽略）的训练 对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷或 冰刺激等感觉刺激。 将患者急需要的物品故意放在其忽略侧， 让患者用另一只手越过中线去取它。 在忽略侧内用移动的颜色鲜艳的物体或手 电筒光提醒患者对该侧的注意。 阅读时避免读漏。 各项训练及活动尽可能地在其患侧进行， 使患者更多地向患侧转头或转动眼睛，增 强对患侧的注意力。 三 老年期痴呆的康复治疗 5.身体失认 刺激患者身体某一部位（例如轻轻拍打瘫 痪的手），让他说出其名称。 说出患者身体名称时让他指出其部位。 让患者先指出治疗师身体的某一部位，然 后指出他自身相应的部位。 描绘身体各部分的位置，画人的轮廓，组 装小型的人体模型，拼配人体和面部的拼 板玩具等。 三 老年期痴呆的康复治疗 （六）失用症的训练 意念性失用 意念运动性失用 运动性失用 结构性失用 穿衣失用 步行失用 四 老年期痴呆的康复结局 老年性痴呆是一种进行性病变，起病时很 隐匿， 病情持续发展，为不可逆的病变， 预后不良。病程一般是5至12年，最后多 死于肺炎或尿路感染。血管性痴呆呈阶段 性进展，如无再次脑梗死，病情可保持稳 定，早期治疗可使智能障碍有所改善，故 称为可逆性痴呆，预后较前者为好。 五 老年期痴呆的健康教育 老年期痴呆重在预防，早发现、早诊断、早治 疗； 老年痴呆患者的家庭护理； 需要有医师指导，建立家庭病房，定期检查随 访； 家庭病床要注意保持清洁卫生； 老年患者的护理除了生活护理外，还要注意合 理调制饮食与心理护理； 帮助患者做一些轻柔动作，要循序渐进地锻炼， 经常锻炼其思维活动。患者及其家属要树立战 胜疾病的信心，互相配合，提高患者生活质量。 关注痴呆，刻不容缓 让我们共同关心老年人的身心健康！