Transcript Chambres d`inhalation

LES MEDICAMENTS
UTILISÉS PAR
INHALATION
Les formes inhalées

Avantages
– Diminution des effets
secondaires généraux
(faible passage
systémique)
– Augmentation de
l’efficacité locale
– Rapidité d ’action (ß2)

Inconvénients
– Effets secondaires locaux
(toux, candidose, raucité
de la voix)
– Nécessité d ’une
coordination inspiratoire
(apprentissage ++)
– Encombrement du
dispositif
– Coût
– Goût
Voie I.V. vs. voies inhalées

Administration I.V. & autres voies :
–
–
–
–

Absorption (Cmax, Tmax, biodisponibilité)
Distribution (Vd)
Métabolisation
Elimination
Excrétion
}
Administration par nébulisation
– Action locale (prédominante si cible parenchyme
pulmonaire)
– Possibilité passage systémique
– Elimination


Transformation locale (métabolisation, oxydation…)
Air exhalé
d’après F.Faurisson 2000 Ed Margaux Orange
3
Généralités : voies inhalées des médicaments

Visée locale ou systémique

Lieu d’absorption fonction taille des particules (plus petit =
plus loin dans l’arbre respiratoire)

Voie nasale :
– poudre
– liquide : gouttes...

Voie trachéo-bronchique :
– Ex. spray poudre ou solution

Voie pulmonaire :
– Ex. gaz anesthésique
4
Facteurs de variations de la dose atteignant sa cible :
seule une fraction de la dose délivrée atteint sa cible
V.e. Facteurs de variations de la dose atteignant sa
I
cible : seule une fraction de la dose délivrée atteint sa cible
Pharmacologie des
médicaments inhalés

Le dépôt des particules inhalées dépend :
– De leur taille +++
– De leur vitesse
– De la géométrie des bronches

Les traitements inhalés efficaces dans
l’asthme sont ceux qui atteignent les
récepteurs bronchiques et s’y déposent
(utillisation majoritaire dans l’asthme aigu)
Taille des particules

Taille en MMAD = Mass Median
Aerodynamic Diameter (diamètre
médian des particules)

Taille adéquate selon l’organe cible
– MMAD > 5μm : voies aériennes supérieures
– MMAD = 2-5μm : bronches
– MMAD = 1-2μm : poumon profond
Phénomènes physiques régissant le
dépôt des particules inhalées (1)

Impaction
– Concerne les particules dont le Mass Median
Aerodynamic Diameter (MMAD) > 7 microns
– Favorisée par une inspiration rapide
– Arrête les molécules au niveau de l ’oropharynx et des
bifurcations bronchiques

Diffusion
– Concerne les particules les plus petites (MMAD < 0,5
micron)
– Porte peu de produit actif
– Déposition insignifiante : 80 % des molécules restent en
suspension avant d’être expirées
Phénomènes physiques régissant le
dépôt des particules inhalées (2)

Sédimentation
– Concerne les particules de MMAD de 1 à 7 microns
– Les particules descendent vers les bronches sous l’action de
la pesanteur
– Intéresse les particules dites « respirables »
– A lieu au niveau des bronches et des alvéoles
– Favorisée par les faibles débits inspiratoires et une pause
respiratoire après l’inspiration
(le diamètre d’une bronchiole terminale est de 0,5 mm : 100 fois celui de ces particules)
Facteurs de variations de la dose atteignant sa
cible : seule une fraction de la dose délivrée atteint sa cible, ex.
des corticoïdes

Le circuit des particules délivrées :
– Nombreux sites de perte des particules,


10% effets topiques (si correctement administré)
90 % déglutis, résorbés niveau tractus gastrointestinal, premier passage hépatique obligatoire
– Considère environ 1% passage systémique
(absorption pulmonaire + digestive)

Dépôt tractus respiratoire inférieur :
– 0 – 42 % avec nébulisateur
– 0.3 – 97.5 % avec aerosol doseur
Pharmacocinétique des médicaments
déposés après inhalation
 Notion
de clairance
– Plusieurs mécanismes d’épuration des particules déposées
– Clairance mucociliaire (les cils font remonter jusqu’au
carrefour aérodigestif)
– Particules ensuite éliminées par la voie digestive, 10
minutes pour que la moitié des particules (en termes de
masse) déposées dans l’oropharynx soient dégluties dans
le tube digestif, 100 minutes pour les particules déposées
dans les bronches, 8 heures pour les particules déposées
dans les bronchioles, particules déposées dans les
alvéoles, entre 10 jours et plusieurs centaines de jours.
– Activités métaboliques capables d’éliminations
Pharmacocinétique des médicaments
déposés après inhalation
 Absorption
(passage systémique)
– Par le tractus respiratoire, mais aussi par le tractus digestif
– L’absorption par la muqueuse respiratoire se fait par
diffusion ou dissolution des particules dans les liquides
alvéolaires
– L’absorption par la muqueuse respiratoire se fait par
diffusion ou dissolution des particules dans les liquides
alvéolaires
– absorption directe possible pour les particules liposolubles
et les particules hydrosolubles de faible poids moléculaire
Aérosol-doseur
1. Retirer capuchon
protecteur
2. Agiter l ’aérosol-doseur
3. Introduire l ’embout dans
la bouche, le coincer entre les
dents et serrer les lèvres
autour

4. Souffler à fond pour vider les
poumons
5. Inspiration lente et
profonde par la bouche +
appuyer sur aérosol
6. Retenir son inspiration pdt
10 sec puis respirer
normalement
Médicament en suspension dans gaz propulseur inerte, sous forte pression
(fréons, CFC = ChlorFluoroCarbones et de + en + des HydroFluoroAlcanes ou
HFA)
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Les sprays

Principe
– Liquide en solution ou suspension dans un flacon
métallique (canister)
– Gaz propulseur
– Après pression, les particules se fractionnent et ralentissent,
d’autant plus que le spray est loin de la bouche (8 à 12 cm)
– Le diamètre médian des particules est de 6,5 microns

Avantages et inconvénients
– Peu encombrant
– Même si la technique est bien réalisée, seuls 8 à 25 % de la
dose atteint les voies aériennes (dont 40 % les alvéoles, et
60 % les bronches)
– Difficultés de coordination « main-bouche » pour certains
patients
Les sprays
Technique
de prise
Chambre d’inhalation


Systèmes interposés entre la bouche du patient et l’aerosol doseur
Permettent une meilleure déposition dans petites voies aériennes et
une diminution dépôt oropharyngé, en ralentissant les particules et en
favorisant l’évaporation du gaz vecteur
Chambres d’inhalation (1)
Avantages
– Augmentent la distance spray-bouche et diminue la taille des
particules (MMAD = 3 microns) =>



moins de dépôts oro-pharyngés
plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques donc moins
d’effets secondaires locaux
plus d’efficacité
– Contourne le problème de la coordination grâce à une valve
Inconvénients
– Dépôt de particules dans la chambre, mais il s’agit de particules
de gros diamètre appelées à s’impacter
– Encombrement et coût supplémentaire
– Entretien, apprentissage
Chambres d’inhalation (2)

Différences
– Taille, volume, forme, prix
– Charge électrostatique (moindre si métallique)
– Pas de différence majeure entre les différentes chambre en terme
d’efficacité, mais incompatibilité (embouts différents)

En pratique
– Respirer calmement dans la chambre
– Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)
– S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les 6
mois)
– Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de produit du
à la durée de remplacement du spray, turbulence accrue dans la
chambre
– Laver la chambre 1 fois/sem
Les poudres sèches (1)

Principe
– Poudre conditionnée en dose unique ou en vrac
– C’est l’inspiration qui entraîne la poudre (plus rapide++)

Avantages et inconvénients
–
–
–
–
–
–
Peu encombrant
Pas de coordination main-inspiration
Compteur de doses restantes (plus ou moins précis)
Meilleure déposition dans les voies aériennes (14 % vs 8 %)
Pas de goût
Sensibilité à l’humidité
Les poudres sèches (2)

Dans tous les cas
–
–
–
–
–

Enlever le bouchon, ou ouvrir l’opercule
Vérifier la présence de produit (compteur ou gélule)
Mettre l’embout en bouche
Inspirer rapidement et profondément
Maintenir une apnée de 5 à 10 secondes
Les différences
– Monodose : Foradil® (retirer la gélule après usage)
– Multidose :


Ventodisks ®, Diskus ®
Turbuhaler ®, Clickhaler ®, Easyhaler ®
Inhalateur de poudre sèche
1. Faire pivoter le couvercle
(le pouce dans l'encoche) et
le pousser aussi loin que
possible
2. Actionner levier vers
l'extérieur, en poussant le
jusqu'à entendre déclic

3. Souffler à fond hors du
dispositif, inspirer profondément
par embout buccal. . Retenir son
inspiration pdt 10 sec puis
respirer normalement
4. Refermer couvercle
(compteur de doses indique
nombre doses restantes)
En général passifs: nécessite un débit inspiratoire suffisant
– Coût élevé
– Poudres fines (médicament contenu dans gélules ou disques)
– Explication ++

Aeroliser®, Diskus®, Handihaler®, Novolizer®, Turbuhaler®
22
Les bronchodilatateurs inhalés
Type
Béta2
Spays
Salbutamol (VENTOLINE®
AIROMIR®, SPREOR®)
Poudres
Salbutamol (ASMASAL®,
BUVENTOL®,
VENTODISKS®)
Terbutaline (BRICANYL®)
Salmétérol (SEREVENT®)
Terbutaline
(BRICANYL®)
Pirbutérol (MAXAIR®)
Salmétérol (SEREVENT®)
Nébulisation
Salbutamol
(VENTOLINE®)
Terbutaline
(BRICANYL®
Formotérol (FORADIL®)
Anticholinergiques
Ipratropium (ATROVENT®)
Oxitropium (TERSIGAT®)
Ipratropium
(ATROVENT®)
Les médicaments à effet antiinflammatoire bronchique inhalés
Type
Sprays
Corticoïdes Béclométasone
(BECOTIDE®, BECLOJET®,
BECLOMETASONE
MERCK®, ECOBEC®,
NEXXAIR®, PROLAIR®),
QVAR®, SPIR®
Poudres
Béclométasone
(ASMABEC®,
BEMEDREX®,
MIFLASONE®)
Budésonide (PULMICORT®)
Fluticasone (FLIXOTIDE®)
Nébulisation
Budésonide
Budésonide
(PULMICORT®)
(PULMICORT®)
Fluticasone
(FLIXOTIDE ®)
Cromones
Cromoglycate de
sodium
(LOMUDAL®
Les associations
Type
Sprays
Béta2
Fénotérol + Ipratropium
(BRONCHODUAL®)
Poudres
Fénotérol + Ipratropium
(BRONCHODUAL®)
&
AC
Béta2
Salbutamol +Ipratropium
(COMBIVENT®)
Salbutamol + Fluticasone Salbutamol + Fluticasone
(SERETIDE®)
(SERETIDE®)
&
CSI
Formotérol + Budésonide
(SYMBICORT®)
Nébulisations

Principe
– Création d’un brouillard d’aérosol, à partir d’une solution ou
d ’une suspension

Avantages
– Posologies locales très importantes
– Pas de coordination

Inconvénients
– Encombrement et coût
– Nécessité d’un « moteur » de propulsion (électrique pour les
ultrasoniques, ou pneumatique)
– Parfois mauvaise tolérance du masque de nébulisation
Nébuliseurs pneumatiques

Principe
– Un gaz (air ou oxygène) sous pression se détend dans
une cuve de liquide via un gicleur
– Il projette des filets liquidiens sur un déflecteur qui crée
de fines gouttelettes

Avantages
– Applicable à tout liquide
– Amélioré par un système de valve pour éviter la
déperdition expiratoire

Inconvénients
– Encombrant
– Nécessité d’un gaz sous pression
Nébuliseurs ultrasoniques

Principe
– Un courant électrique alimente un oscillateur alternatif
électronique qui déforme un cristal ou une céramique piézo
électrique
– Les vibrations sont transmises à une solution de
médicaments, et des gouttelettes se forment. Leur diamètre
est inversement proportionnelle à la puissance des ultrasons

Avantages
– Insonores

Inconvénients
– L’énergie des ultrasons peut directement ou par
échauffement dénaturer le médicament
– Inutilisable avec solutions huileuses
Comment respirer un aérosol ?
Via un embout buccal, ou plus souvent
(crise d’asthme) via un masque léger
 Respiration si possible lente (10 à 15 cycles
par minutes) et profonde, avec courtes
pauses de 5 secondes en fin d’inspiration
 Position assise avec le dos droit

Voie nasale

Voie utilisée pour traitement à visées :
– Locale : (vasoconstricteurs, corticoïdes, antiallergiques…)
mais attention possibilité d'absorption et de passage
systémique (ex. corticoîdes et sportif de haut niveau, HTA
utilisation chronique vasonconstricteurs nasaux)
– Systémique : hormone antidiurétique : desmopressine,
antimigraineux : sumatriptan, antalgiques palier III…

Permet de contourner premier passage intestinal et
hépatique obligatoire

Rapidité d’action (fentanyl : Tmax 12-15 min.)v
30
Voie pulmonaire

Essentiellement utilisée à visée systémique :
– Gaz médicaux (oxygène, monoxyde d’azote, protoxyde
d’azote…)
– anesthésiques généraux par inhalation (gaz halogénés :
sévoflurane, isoflurane…)
– Voie utilisée pour la prise de certaines drogues (cannabis,
cocaïne) et bien sûr, la nicotine (tabac)
– Quelques pistes de recherche : héparine, insuline
(abandonnée),vaccins, chimiothérapie antimitotique …

Les médicaments absorbés au niveau du parenchyme
pulmonaire, se retrouvent rapidement dans les veines
pulmonaires, dans l'oreillette gauche, le ventricule
gauche et ensuite la circulation générale