Transcript Urgences Vasculaires

Urgences Vasculaires
Pr Eric STEINMETZ
Dr Béatrice TERRIAT
07/09/2011
Les thèmes
• Maladie thrombo-embolique
• TVP et EP (TVS)
• Surdosage en AVK
• TIH
• Saignement d’une varice
• Ischémie digitale
• AVC-AIT
• Anévrysmes
• Ischémie artérielle
• Traumatismes vasculaires
La Maladie Thrombo-embolique
• Urgence diagnostique – Urgence thérapeutique
• Problème de santé publique
• Taux de mortalité à 30 jours
• 9,7% après une EP
• 4,6% après une TVP
• 19,1% chez le cancéreux
• 1 million d’évènements cliniques ou fatals par an en
Europe (estimation)
Triade de Virchow
• Altération de la paroi veineuse
• Augmentation de la distension veineuse
• Maladies dégénératives veineuses
• Stase veineuse
• Diminution de la pompe veineuse
• Modifications de l’hémostase
•
•
•
•
Augmentation du fibrinogène
Augmentation des peptides d’activation
Augmentation des d-dimères
Diminution de la fibrinolyse
Facteur étiologique MTE
Facteurs transitoires
• Chirurgie
• Traumatologie
• Obstétrique
• Immobilisation
Facteurs permanents
– Âge
– Thrombophilies constitutionnelles
– Thrombophilies acquises
– Cancers et leucémies ..
– Maladies inflammatoires
– Médicaments
– Maladies cardio-vasculaires
– Compression veineuse
– Obésité (IMC > 30)
TVP - Signes Cliniques
• Souvent asymptomatique
• Signes peu spécifiques
• Douleur, Homans, Erythème
• Signes « considérés comme » les plus spécifiques
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•
Œdème prenant le godet au dessus du genou
Œdème prenant le godet en dessous du genou
Immobilisation récente
Cancer
Fièvre
2 de ces signes = TVP proximale dans 46% des cas
TVP - Signes Cliniques
• Importance de la notion de terrain et de
circonstance
• Score de probabilité clinique (score de Wells…)
• Diagnostic repose sur le résultat des examens
complémentaires (seuls 20 à 30% des
explorations pour suspicion de TVP montrent une
TVP avérée)
Score de Wells TVP
EP – Signes cliniques
• L’EP doit être évoquée chez tout patient avec une
dyspnée aigue ou une douleur thoracique aigue
ou d’aggravation récente, sans autre explication
évidente.
• 3 tableaux cliniques
• Douleur latéro-thoracique (type pleurale), toux,
expectoration hémoptoique, fièvre
• Dyspnée isolée, souvent d’apparition brutale, parfois
progressivement
• Etat de choc (normalité de l’examen pulmonaire
contraste avec l’hypoxémie)
EP – Signes cliniques
• Souvent signes aspécifiques
• Facteurs de risque – circonstances – signes de
TVP
• Scores de probabilité clinique (Wells –
Genève…)
• Diagnostic repose sur le résultat des examens
complémentaires (4 à 5 patients explorés pour 1
diagnostic EP)
Score de Wells EP
Stratégie diagnostique de la TVP
• Echo-Doppler test de référence
• TVP proximales: Sensibilité 95% Spécificité 97%
• TVP distales (infra-poplitées): Sensibilité 50-75% spécificité
90%
• D-Dimères (préférer la méthode ELISA)
• seuil 500 microg/l Exclusion des TVP proximales
• Sensibilité 97- 99% pour l’exclusion du diagnostic
Echo-Doppler TVP
Stratégie diagnostique de l’EP
• Angio-scanner
• Sensibilité 83% (multibarette)
• Scintigraphie de ventilation/perfusion
• Intéressant si:
• Scintigraphie normale
• Si couplé à la probabilité clinique
• D-Dimères ELISA
• Diagnostic d’exclusion (<500 microg/l)
• Echo-Doppler veineux
• En l’absence de TVP, Diagnostic EP non exclu (70% EP
sans TVP mise en évidence)
• Echographie cardiaque
• Signes droits si plus de 40% du lit vasculaire pulmonaire
obstrué
Angio-scanner
Scintigraphie Ventilation / Perfusion
défects
Ventilation
Perfusion
Stratégie diagnostique de l’EP et
probabilité clinique
MTEV –urgence thérapeutique
• Il est recommandé de débuter les traitement avant
les résultats des tests diagnostics objectifs en cas
de suspicion clinique forte
• Anticoagulation
• HBPM
• Héparine non fractionnée (EP grave – Insuffisance
rénale)
• Fondaparinux
TVP – traitement ambulatoire?
• Traitement ambulatoire –traitement hospitalier court (5
études – 1594 patients)
• Ccl: traitement ambulatoire au moins aussi efficace et sûr que le
traitement hospitalier
• Prudence si
• Risque hémorragiques (insuffisance rénale)
• MTEV grave avec syndrome obstructif majeur (TVP ilio-cave)
• Dans les autres cas
• Traitement ambulatoire recommandé HBPM (Grade A),
Fondaparinux (grade B)
• Obtenir un dg de certitude
• Programmer une éducation thérapeutique et un programme de
surveillance des anticoagulants
• Déambulation précoce non délétère avec compression veineuse
Comment apprécier la gravité de l’EP?
• Définition EP Grave: Hypotension de plus de 15
min ou signes périphériques de choc nécessitant
l’administration de catécholamines
Peut-on traiter certaines EP à domicile?
• Difficile de répondre – peu d’études
• Recommandations
• Etape indispensable
• Définir les patients dont les risque de complication est
faible
Peut-on traiter certaines EP à domicile?
• Score PESI
• Age (+1 par an) - Sexe masculin (+10)
• Cancer (+30) - Insuffisance cardiaque (+10) - Insuffisance
respiratoire chronique (+10)
• FC > 110/min (+20) - PA < 100 mmHg (+30) - FR > 30/min (+20)T° < 36°C (+20) – Désorientation, obnubilation, coma (+60) SaO2 < 90% avec ou sans O2 (+20)
• Classe de gravité
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•
Classe I score < 65
Classe II 66 à 85
Classe III 86 à 105
Classe IV 106 à 125
Classe V > 125
Aucun élément présent => traitement ambulatoire
possible: essai en cours
Traitement des thromboses veineuses
proximales
•
•
Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des
événements thrombo-emboliques veineux (Grade A).
L’HNF
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- peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intra-veineuse continue (Grade A) ;
- doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test d’hémostase comme le TCA ou
par la mesure de l’activité anti-facteur X activé (Grade A) ;,compte tenu des difficultés d’adaptation du TCA, une
alternative peut être une dose fixe d’HNF sous-cutanée adaptée au poids (333 UI/kg la première injection puis 250 UI/kg
toutes les 12 heures) (Grade B) ; représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux
sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions
nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel).
L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire n’a pas été démontrée. Compte tenu de l’incidence des
TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel).
Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu :
•
•
•
•
- d’une plus grande commodité d’emploi,
- de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase,
- d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).
L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée. compte tenu de la
rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous
fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B).
•
Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans l’attente
des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté
(Accord professionnel).
•
La compression élastique
•
•
Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandé
dès que possible après le diagnostic de TVP et l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2
ans (ou plus s’il persiste des symptômes) (Grade A).
Un alitement systématique n’est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est
recommandée dès qu’elle est possible (Grade B).
TRAITEMENT INITIAL DE L’EP NON GRAVE
•
•
Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des
événements thrombo-emboliques veineux (Grade A).
L’HNF intraveineuse
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- doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test d’hémostase comme le TCA ou
par la mesure de l’activité anti-facteur X activé (Grade B) ;
- représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine <
30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du
traitement (Accord professionnel) ;
L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HNF n’a pas été démontrée.Compte tenu de
l’incidence et de la gravité potentielle des TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel).
Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu :
•
•
•
•
- d’une plus grande commodité d’emploi,
- de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase
- d’une réduction du risque de thrombocytopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).
L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée. Compte tenu de la
rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous
fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B).
•
En France, l’AMM est accordée pour la tinzaparine dans le traitement initial des EP symptomatiques
hémodynamiquement stables avec ou sans TVP et pour l’enoxaparine dans le traitement des TVP avec
ou sans EP.
•
Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans l’attente
des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté
(Accord professionnel).
Un alitement systématique n’est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est
recommandée dès qu’elle est possible (Grade B).
•
TRAITEMENT INITIAL AMBULATOIRE DES
TVP PROXIMALES ET DES EP
• Il est recommandé d’hospitaliser (Accord professionnel) :
•
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•
•
•
- les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ;
- les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ;
- les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ;
- les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ;
- les patients dont le contexte psycho-social et l’environnement géographique et médical ne permettent pas une
prise en charge optimale à domicile.
• Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM en
ambulatoire ou après une courte hospitalisation après avoir évalué les risques de récidives thromboemboliques et hémorragiques (Grade A). Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut
être envisagé avec les mêmes précautions (Grade C).
• Les patients ayant une TVP proximale ou une EP stable peuvent être traités par le fondaparinux en
ambulatoire dans les mêmes conditions que les HBPM (Grade B).
• Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé (Grade A) :
•
•
•
•
- d’obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thrombo-embolique ;
- de rappeler l’absolue nécessité de prévoir un temps d’éducation des patients à leur traitement médicamenteux
et non médicamenteux, comme cela a été réalisé dans toutes les études ayant évalué le traitement ambulatoire
des TVP proximales ;
- de prescrire et d’organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin
traitant et l’infirmière ;
- d’évaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et d’évaluer les facteurs
psycho-sociaux limitant cette prise en charge.
MTEV – Thrombus mobile ou flottant
• Diagnostic Echographique
• Potentiellement dangereux?
• 10 à 26% des TVP
• Pas de différence dans la survenue d’embolie
pulmonaire sauf 1 étude
• En pratique quotidienne: pas de caractère péjoratif =>
marche active précoce avec compression.
Cas particulier de la Thrombose Superficielle
• Fréquentes
• Bilatérales dans 5-10% cas
• TVP associée chez 1 patient sur 4 et EP
symptomatique 3,9% (étude POST)
• Echo-Doppler indispensable
• Recommandations récentes (étude Calisto)
• TVS > 5 cm de long et a plus de 3 cm de la jonction
saphéno-fémorale.
• Traitement par Fondaparinux 2,5 mg pendant 6 semaines
Surdosage en AVK – Hémorragies sous AVK
Document HAS
En l’absence de saignement: privilégier la prise en
charge ambulatoire, si le contexte le permet
Information du patient et de son entourage du risque hémorragique
En l’absence de saignement: privilégier la prise
en charge ambulatoire, si le contexte le permet
Information du patient et de son entourage du risque hémorragique
Hémorragies sous AVK
Thrombopénie induite à l’héparine (TIH)
• Chute des plaquettes de plus de 40% de la valeur
initiale chez un patient sous héparine (HNF ou
HBPM)
• Asymptomatique
• Thromboses (taux d’évènement 5 à 10% par jour durant la
1ère semaine pour atteindre 50% à 1 mois)
• Veineuse
• Artérielles
• Autres (cutanées, réactions systémiques…)
• CAT en urgence:
• Stop traitement héparinique mise en route d’un traitement
substitutif dans tous les cas (Danaparoide (Orgaran) ou Lépirudine
(Refludan) examen clinique et echo-Doppler
• Diagnostic biologique
Thrombopénie induite à l’héparine (TIH)
• En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité
de survenue d’une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le
diagnostic (Accord professionnel).
• Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas
recommandée en cas :
• de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d’un contexte
postopératoire (Accord professionnel) ;
• de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative (Grade B).
• Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est
recommandée :
• en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération
plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B) ;
• en cas de traitement par HBPM en cas d’administration préalable de traitement par HNF
• en cas de traitement d’une MTEV post-opératoire avec une numération plaquettaire 2
fois par semaine pendant 1 mois (Grade C) ;
• devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux (Grade A) ;
• devant toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection (Grade A) ;
• devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d’administration d’HNF intraveineuse
faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents (Grade
A).
Rupture de varice
• 2 types
• Rupture externe
•
•
•
•
Provoquée par un traumatisme, spontanée, ou lésion de grattage.
Annoncée par une zone variqueuse, violacée, nécrosée
Hémorragie externe souvent impressionnante
CAT:
•
•
•
•
Allonger le patient
Surélever la jambe
Compression locale
Place un garrot en amont de la veine qui saigne si persistance du
saignement
• Programmer un traitement phlébologique ou chirurgical si necessaire.
• Rupture interstitielle ou musculaire
• Hématome douloureux « coup de fouet »
• Indication d’une exploration Echo-Doppler
Ischémie digitale
• Plus rare que l’ischémie des orteils
• Causes multiples (4 mécanismes)
•
•
•
•
Embols d’origine cardiaque ou artériel d’amont
Thrombose vasculaire
Vascularite ou angiopathie spécifique
Spasme artériel prolongé (ergotisme)
• Urgence: reconnaitre les signes d’ischémie.
• Phénomène de Raynaud atypique, par sa sévérité, sa
localisation. Douleurs, refroidissement prolongé du ou des
doigts.
• Cyanose douloureuse, pulsatile et froide.
• Présence de stries hémorragiques sous unguéales
• Manœuvre de Allen: retard a la recoloration des doigts à la
levée de la compression artérielle
Manœuvre de Allen
Ischémie digitale
• Diagnostic
• Avant tout clinique
• Pressions digitales
• Imagerie vasculaire
• Diagnostic différentiel
• Acrocyanose (jamais douloureuse)
• Hématome digital spontané
• Engelures (prurit, caractère saisonnier)
• Démarche étiologique indispensable pour une prise en charge
thérapeutique adaptée
• Interrogatoire orienté vers les 3 principales causes
• Professionnelles et occupationnelles
• Connectivites (Sclérodermie)
• Maladie de Buerger
• L’examen clinique
• Examens paracliniques et biologiques orientés par la clinique
Ischémie digitale
• Traitement
• Traitement de la cause
• Traitement symptomatique
• Soins locaux en cas de lésions nécrotiques (+ antibiothérapie si
surinfection)
• Traitement vasoactifs (prostacyclines)
• Antiagrégants plaquettaires
• HBPM si suspicion d’embols d’origine cardiaque ou de
syndrome des antiphospholipides
• Dans les formes sévères et hyperalgiques (sympatectomie
thoracique ou digitale)
• Amputation digitale
AVC - AIT
• La prise en charge des AVC relève du neurologue spécialisé en
neuro-vasculaire
• 15 a 20% des AVC ischémiques sont précédés d’un AIT
• Score pronostic ABCD2
• Age > 60 ans
• PA
PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg
• Caractéristiques cliniques
• Déficit moteur unilatéral
• Trouble phasique isolé sans déficit moteur
• Autre
1
1
2
1
0
• Durée des symptômes
• > 60 min
• 10-59 min
• < 10 min
• Diabète
Risque d’AVC court terme (48h)
Faible score de 1 à 3: risque d’AVC 1%
Modéré score 4 ou 5: Risque d’AVC 4%
Elevé score 6 ou 7: risque d’AVC 8%
2
1
0
1