Transcript IAO

L’INSUFFISANCE
AORTIQUE
Dr Benmimoun S
Plan







DEFINITION
LES ETIOLOGIES
PHISIOPATHOLOGIE
DIAGNOSTIC
EVOLUTION
CRITERES PRONOSTIQUES
TRAITEMENT
Définition



L’insuffisance aortique est une valvulopathie peu fréquente,
bien moins fréquente que le rétrécissement aortique.
Perte de l’étanchéité de l’orifice aortique.
Entraîne un reflux anormal de
sang de l’aorte vers le ventricule
gauche pendant la diastole.
DEFINITION
1- Reflux anormal de sang de l’aorte vers le VG en diastole
Conséquences:
– En amont:
 Dilatation VG (pré-charge)
 Hypertrophie car augmentation relative de la postcharge
– En aval: hyper-pulsabilité arterielle
2- L'insuffisance aortique (IA) se définit comme une
incompétence valvulaire des sigmoïdes aortiques en
diastole, entraînant une régurgitation du sang de l'aorte
dans le ventricule gauche.
ETIOLOGIES






Endocardite infectieuse : sur valves saines ou sur lésions
préexistantes (bicuspidie, valve rhumatismale):Les lésions associent
des végétations sigmoïdiennes et/ou une destruction valvulaire par
ulcération ou perforation d’une ou plusieurs valvules
Syndrome de Marfan - Maladie annulo-ectasiante :
Dystrophie du tissu conjonctivo-élastique : Dilatation de
l'anneau valvulaire et de l'aorte ascendante.
Dissection aortique: Dilatation de l’anneau aortique /Eversion et
prolapsus d'une sigmoïde aortique
Syphilis - Spondylarthrite ankylosante
Rhumatisme articulaire aigu (60%):Fibrose valvulaire,
rétraction du bord libre, calcifications.
Cardiopathies congénitales : Bicuspidie aortique (2 sigmoïdes au
lieu de 3 et dystrophie valvulaire)- Maladie de Laubry Pezzi
(Communication interventriculaire avec prolapsus progressif de la
sigmoïde antéro-droite)
Etiologies

Insuffisance aortique dystrophique :
1) maladie annulo-ectasiante de l’aorte :
 Importante dilatation anévrysmale de la portion
ascendante de l’aorte .
 Perte de parallélisme des bords : aspect en bulbe
d’oignon
 Écrasement de l’OG
 Valves sigmoïdes fines
 Fuite aortique centrale par dilatation de l’anneau
 Dilatation progressive (idiopathique ou syndrome de
Marfan).
 Association fréquente à un prolapsus.
Etiologies (2)

Insuffisance aortique dystrophique :
2) IAO dystrophique sans anévrysme de l’aorte
ascendante:
 Prolapsus valvulaire aortique (épaisseur normale)
– Déplacement du point de coaptation valvulaire
en arrière du plan de l’anneau aortique vers la
CCVG
– Jet excentré
– Antéro-droite le plus souvent touchée
 Dilatation aortique modérée sans perte de
parallélisme.
Insuffisance Aortique Rhumatismale
• Valves épaissies, hyper-échogènes
• Fusion des commissures, retraction des valves
• Mauvaise coaptation en diastole avec persistance
d’un orifice médian, triangulaire ou ovalaire.
• Fréquence d’une atteinte mitrale associée (RM,IM)
Insuffisance Aortique par Endocardite
• La plus fréquente des IAO aiguës
• végétations : soit épaississement localisé de la valve , soit
masse adhérente sessile ou pédiculé(face ventriculaire)
- conservation sur jeu valvulaire.
• Déchirure sigmoïdienne avec capotage valvulaire et
vibrations cahotiques
• Abcès du septum et anneau aortique.
L’insuffisance aortique infectieuse
Perforation
valvulaire
a) : Vue anatomopathologique d'une valve aortique native tricuspide saine
b) : Vue chirurgicale d’une valve aortique native tricuspide (flèche blanche),
ulcérée et délabrée par une endocardite infectieuse aortique
Insuffisance Aortique des dissections
• Dissections aortiques quand elles touchent l’aorte
ascendante :
– Distorsion ou dislocation de l’anneau
– Prolapsus ou capotage de la valve sigmoïde
– Invagination du voile intimal
• Diagnostic de dissection :
– Dilatation de l’aorte
– Voile intimal mobile
• ETO +++ 95 % des diagnostics
Insuffisance Aortique Congénitale
• 1) Bicuspidie :
– IAO par prolapsus
– Bidi : coupe transverse (N aspect en Y)
Bicuspidie :
2 sigmoïdes inégales
Raphé médian (horizontal ou vertical)
• 2) Autres étiologies congénitales :
associées à
–
–
–
–
Sténose sous valvulaire
Sténose valvulaire en dôme
CIV (syndrome de Laubry – Pezzy)
Quadricuspidie.
Insuffisance Aortique post-traumatique
• Trauma à thorax fermé
• 2 mécanismes :
– Dissection aortique
– Déchirure sigmoïdienne (favorisée par des lésions préexistantes)
• Rechercher d’autres lésions associées
– Rupture partielle de l’aorte au niveau de l’isthme
– Pilier mitral
– Tricuspide
Autres causes d’IAO
• Lupus :
•
•
•
•
•
- valves épaissies
- végétations volumineuses EI
- végétations variqueuses de Libman-Sachs
SPA - PR par dilatation de l’anneau, valves épaissies
Polychondrite atrophiante : dilatation
Takayasu : rétraction valvulaire + dilatation, anévrysme du
sinus de Valsalva
Syphilis : écartement des racines d’insertion des valves
sigmoïdes par la plaque gélatineuse intercommisurales de
l’aortite + épaississement
Horton (dilatation).
PHYSIOPATHOLOGIE


L’orifice aortique
est normalement
étanche, formé par
3 valvules
sigmoïdes: antérodroite (A.
Coronaire droite),
l’antéro-gauche(A.
Coronaire gauche)
et la postérieure,
s’ouvre en systole
ventriculaire et se
ferme en diastole.
 Le volume du sang régurgité à chaque diastole dépend de 3
facteurs:
- la surface de l’orifice régurgitant,
- le gradient de pression Ao-Vg diastolique
- la durée de la diastole.
 Plusieurs mécanismes d’adaptation interviennent responsables des
phénomènes observés.
 en amont : pendant la diastole
perte de la fermeture de l’orifice Ao
le sang régurgite de l’aorte vers le ventricule gauche
volume
augmentation du volume télédiastolique ---> surcharge de
HVG et ++ dilatation
IVG
 en aval :
-régurgitation du sang de l’Ao vers le VG (diastole) ----> diminution de TA
diastolique
- Augmentation du volume d'éjection systolique ----> augmentation de TA
systolique: élargissement TA différentielle
- + mauvais remplissage diastolique des coronaires, par pression de
perfusion insuffisante, alors que les besoins en oxygène sont anormalement
élèves au niveau de myocarde hypertrophié:insuffisance coronarienne
fonctionnelle
- augmentation du débit aortique: dilatation de l’aorte ascendante et
horizontale.
Insuffisance aortique :
conséquences sur les flux ; en
diastole, le flux d'IA (flèche noire)
s'ajoute au flux
transmitral (flèche rouge)
en systole, la conséquence est
l'augmentation du volume d'éjection
systolique
(flèche rouge + flèche noire).
Diagnostic
Symptomatologie et circonstances de découverte:



Peut être asymptomatique pendant plusieurs dizaines
d'années.
Anomalie auscultatoire lors d’un examen systématique.
Présence de symptômes qui apparaissent tardivement en cas
de fuite chronique ou précocement en cas de fuite aigue
importante :
–
–
–
–

-Dyspnée d’effort puis de repos et ou de décubitus.
-Angor en particulier nocturne ou de repos.
-Lipothymies: rares
-Palpitations d’effort ou de repos
Peut être découverte par les complications ( OAP,IVG…)
Les signes physiques
Les signes cardiaques



Palpation :
- peut être normal
- mais le choc de pointe peut être dévié en dehors et surtout
en bas, témoignant de la dilatation du VG.
- Quand il est étalé et vigoureux, il réalise le classique choc en
dôme.
Auscultation: fait le diagnostic :
souffle diastolique
de l’insuffisance Ao
siège
base : foyer aortique principal, partie interne 2ème
EICD
mais aussi foyer aortique accessoire
et encore : bord G du sternum et même la pointe
irradiation ----> xyphoïde , le long du bord D et G du sternum
-----> pointe
temps
diastolique, commence avec B2 et se prolonge plus ou moins
dans la diastole.
dure d' autant plus longtemps que la fuite est
importante
intensité
modérée ; pour mieux le percevoir, il faut ausculter en
position debout, penché en avant,
bras levés, en expiration forcée
timbre
doux, humé, aspiratif
Dans les IAo importants :
-Souffle
éjectionnel mésosystolique
d'accompagnement, perçu au foyer aortique principal.
- Claquement d'éjection protosystolique ou "pistol
shot", très inconstant
- Roulement de Flint, perçu à l'apex en décubitus
latéral gauche, résultant de la rencontre entre le flux
mitral antérograde et le flux de régurgitation aortique.
- un bruit de galop.
Les signes périphériques


Hyperpulsatilité artérielle avec pouls
périphériques amples et rapidement
dépressibles avec sensation de pouls
« bondissants » : danse des artères
( volume d’éjection systolique).
Diminution de la pression artérielle
diastolique +++ avec élargissement
de la différentielle.
ELECTROCARDIOGRAMME






L’ECG est non spécifique, peut être normal et le rester
longtemps même en cas de fuite volumineuse.
Le rythme est pratiquement toujours sinusal.
Hypertrophie ventriculaire gauche : augmentation de
l’amplitude du complexe QRS avec une grande onde R dans
les dérivations gauche D1, V5, V6.
L’hypertrophie ventriculaire peut être de type diastolique avec
une onde T (+), symétrique et ample et onde Q profonde et
fine, mais elle est le plus souvent de type systolique avec
inversion de l’onde T qui est asymétrique, surtout dans les
atteintes avancées.
Troubles de conduction ( bloc gauche, BAV 1).
Troubles du rythme ventriculaires tardifs.
insuffisance aortique chronique
volumineuse et ancienne : hypertrophie
ventriculaire gauche :augmentation de
l’amplitude des QRS en territoire latéral
(V5 et V6).
De type diastolique :ondes T amples
et positives
RADIOTHORAX




peut être normal
Cardiomégalie avec ICT
augmenté ICT=(A+B)/C
avec saillie de l’arc
inferieur gauche (HVG).
augmentation de l’arc
supérieur droit
(dilatation de l’aorte
ascendante).
Œdème pulmonaire si
évolué
A
B
C
Dilatation de
l’arc supérieur
droit.
ECHO DOPPLER CARDIAQUE




Confirme facilement le diagnostic fait
cliniquement, par Doppler couleur , pulse ou
continu.
Apporte des renseignements sur le mécanisme,
l’étiologie et les lésions associées.
Permet une analyse semi-quantitative de la fuite
:Doppler
Permet d’apprécier et de suivre le retentissement
ventriculaire gauche: diamètre ventriculaire gauche,
fraction d'éjection ventriculaire gauche, dilatation
de l'anneau et de l'aorte sus-valvulaire
Écho doppler cardiaque


Jet d’insuffısance aortique
incidence apicale cinq cavités.
DOPPLER CONTINU
Echo Trans Oesophagienne: ETO
• Endocardite :
– Végétation de petite taille
– Abcès
– Perforation, déchirure
• Prolapsus sigmoïdien
• Dissection aortique
• Maladie annulo-ectasiante : bonne mesure de
la dilatation
• Perforation.
HEMODYNAMIQUE




Cathétérisme droit
et gauche moins
pratiqué.
Aortographie
apprécie le volume
de la fuite.
Ventriculographie
apprécie le
retentissement VG.
Coronarographie
en cas d’angor, de
facteurs de risque
ou d’âge > 50 ans:
recherche
d'éventuelles
sténoses coronaires
associées.
EVOLUTION
Fonction : du degré de la fuite, de la rapidité d’installation
Et de l’étiologie
 insuffisance aortique chronique est d'évolution lente, peut être
longtemps bien tolérée, en particulier dans les formes modérées.
La surveillance des patients se fait sur l'apparition de symptômes.
Mais surtout par des échographies cardiaques régulières à la
recherche de critères de sévérité:
- les patients avec IA modérée  tous les 2 ou 3 ans.
- si IA volumineuse  tous les 6 mois ou tous les ans.
L'évolution peut à tout moment être émaillée d'une complication, en
particulier :
– oedème aigu du poumon
– mort subite d'origine rythmique
– endocardite infectieuse
Critères pronostiques












Les critères cliniques sont tardifs et de mauvais pronostic. Il ne faut donc pas
les attendre pour porter une indication opératoire :
Dyspnée d'effort
Angor nocturne : survie moyenne --> 3 ans après les premiers signes
Œdème aigu du poumon : survie moyenne --> 1 ans après le premier épisode
Les critères paracliniques qui témoignent de la sévérité de la régurgitation
et de sa mauvaise tolérance sont :
aspect de surcharge systolique à l'ECG (T < 0) et/ou majoration de l'HVG
index cardio-thoracique > 0.60 sur la radiographie thoracique
diamètre télédiastolique ventriculaire gauche échographique > 70 mm
diamètre télésystolique ventriculaire gauche échographique > 55 mm
augmentation du volume cardiaque à 1 an d'intervalle
fraction d'éjection ventriculaire gauche < 50%
fraction de régurgitation écho-doppler > 50%
TRAITEMENT MEDICAL



- Pas d'indication dans l‘IAo chronique asymptomatique.
Toutefois, il est établi que les vaso-dilatateurs prescrits au
long cours peuvent retarder le développement de la dilatation
et de l‘HVG.
- Dans l‘IAo compliquée d‘IVG, le traitement médical garde
ses indications pour le contrôle des manifestations
congestives. Les vaso-dilatateurs, les digitaliques et les
diurétiques ont leur place dans l'attente de la chirurgie.
La survenue de manifestations d‘ICC dans l'évolution d'une
IAo qu'elle soit aiguë ou chronique justifie une indication de
remplacement valvulaire aortique urgente.
Chirurgie
– indications



IAO symptomatique
Asymptomatique si VG dilaté
Diamètre AO > 50 cm
Traitement chirurgical


Remplacement valvulaire simple par prothèse mécanique ou
biologique en cas d‘IAo valvulaire isolée.
Remplacement valvulaire associé à un remplacement de l‘Ao
ascendante avec réimplantation des coronaires en cas d‘IAo
dystrophique
10 Points Importants





Les principales causes sont les dystrophies du tissus conjonctivo-élastique et
l'endocardite infectieuse dans les pays industrialisés et le rhumatisme
articulaire aigu dans les pays en voie de développement..
2 L'insuffisance aortique augmente le travail ventriculaire gauche (VG) et le
volume d’éjection systolique VG, diminue la pression artérielle diastolique et
le débit coronaire.
3 L’insuffisance aortique volumineuse est une affection grave en raison de
son retentissement sur le VG (risque d’insuffisance cardiaque et de mort
subite) et du risque d’endocardite infectieuse. De plus, les atteintes
dystrophiques touchant l’aorte thoracique peuvent se compliquer de
dissection de l’aorte ascendante.
4 Dans l'insuffisance aortique chronique, le patient reste longtemps
asymptomatique car le ventricule gauche s'adapte à la surcharge
volumétrique en se dilatant ; l'insuffisance aortique aiguë quand elle est
massive ne permet pas l'adaptation du ventricule gauche et se complique
d'oedème pulmonaire.
5 L'ECG n'est modifié que dans l'insuffisance aortique chronique importante,
avec une surcharge diastolique puis systolique ventriculaire gauche.





6 L'échocardiographie-Doppler permet de quantifier la fuite aortique, de
préciser son retentissement sur le VG, d'analyser son mécanisme et de
rechercher une dilatation anévrysmale de l’aorte ascendante (fréquente
dans les atteintes dystrophiques).
7 L'exploration hémodynamique, angiographique et surtout
coronarographique est réalisée avant remplacement valvulaire aortique
chez les patients avec risque de maladie coronaire surajoutée.
8 Le traitement de l'insuffisance aortique modérée se limite à la
prévention de l'endocardite.
9 Le traitement de l'insuffisance aortique aiguë sévère avec insuffisance
cardiaque repose sur le remplacement valvulaire aortique en urgence.
10 L'insuffisance aortique chronique importante doit être opérée dès
l'apparition des signes fonctionnels, ou en l’absence de symptômes
devant des critères de mauvaise tolérance ventriculaire gauche dépistés
lors des contrôles écho cardiographiques.