Sistemas de financiamiento en Atención Primaria de Salud

Contenidos

• • • • Contexto general: gasto en salud, seguros y prestadores La situación de la APS en otros países Formas de pago utilizadas en otros países Descripción de la situación chilena: financiamiento de la APS.

Gasto sanitario total per cápita en dólares internacionales en países seleccionados. 2003 OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Gross National Income per cápita and Life Expectancy. Russian Federation Fuente: World Bank, World Bank Development Indicators, 2006

Expectativa de vida en años y Gasto Sanitario Global en países seleccionados.

2004 OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Tasa de mortalidad en menores de 5 años y Gasto Sanitario Global en países seleccionados. 2004 OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Gasto en salud como porcentaje del PIB.

OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Gasto en salud como porcentaje del PIB.

OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

OCDE. Total del gasto en Salud como porcentaje del PIB. Promedio 2006-2009 OECD (2011), “Dépenses totales de santé par tête”, Santé: Tableaux-clés de l’OCDE, N ° 1

Gastos del gobierno central y gasto privado en cinco países seleccionados. 1999 - 2003

Gastos del gobierno central y gasto privado en cinco países seleccionados. 1999 - 2003

Chile. Evolución del Gasto Público y Privado en Salud como % del PIB. 2000-2009

Gastos totales en salud por persona. OCDE, 2009.

Cite this content as: OECD (2011), "Dépenses totales de santé", Santé : Tableaux-clés de l'OCDE, No. 2. doi: 10.1787/hlthxp-cap-table-2011-1-fr

Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud. OCDE, 2009 Cite this content as: OECD (2011), "Dépenses publiques de santé", Santé : Tableaux-clés de l'OCDE, No. 3. doi: 10.1787/hlthxp-pub-table-2011-1-fr

Gasto en salud como porcentaje de los gastos totales del gobierno.

OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Gasto en salud como porcentaje de los gastos totales del gobierno.

OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Estructura del gasto de hogares, según quintil MINSAL, 2007. Primer estudio nacional sobre satisfacción y gasto en salud.

Gastos de bolsillo según quintiles

Quintil

I II III IV V

N° de hogares Tramos de gasto

786.763

785.960

791.222

781.924

787.237

0 a 126.540

126. 541 a 200. 833 200.834 a 300.000

300.001 a 485.833

485.834 y más

Media bruto Media neto

4,2 % 7,8 % 9,0 % 11,3 % 14,0 % 4,1 % 7,4 % 8,8 % 10,9 % 12,5 %

Diferencia media bruto - neto

0,1 % 0,4 % 0,2 % 0,4 % 1,5 % MINSAL, 2007. Primer estudio nacional sobre satisfacción y gasto en salud.

Gastos de bolsillo en pesos según quintiles

Quintil N° de hogares

I II III IV V 786.763

785.960

791.222

781.924

787.237

Tramos de gasto

0 a 126.540

126. 541 a 200. 833 200.834 a 300.000

300.001 a 485.833

485.834 y más

Gasto total medio del hogar

85.237

160.989

245.777

376.773

852.178

Media bruto

3.870

12.948

22.274

42.221

121.666

Media neto

3.790

11.924

21.504

40.331

100.571

Diferencia media bruto neto

80 1.023

770 1.889

21.095

MINSAL, 2007. Primer estudio nacional sobre satisfacción y gasto en salud.

Modelos de sistemas de salud en función de los tipos de integración Recaudación de ingresos Agregación de fondos de financiamiento Compra Integración vertical y horizontal Integración vertical, segmentación horizontal Segmentación vertical, integración horizontal Prestación Segmentación vertical y horizontal Tomado de Murray y Frenk. Programa global sobre pruebas científicas para las políticas de salud. GPE - Documento de trabajo n ° 6. Organización Mundial de la Salud

• Equidad horizontal: significa tratar de la misma forma a quiénes son iguales en aspectos relevantes (necesidades) • Equidad vertical: tratar en forma diferente a quiénes son diferentes en aspectos relevantes (distintas necesidades)

• Causas de inequidades – Sistema fragmentado de seguros de salud – Distribución de recursos según necesidades o según oferta

Tipología de los modelos de sistemas de salud en América Latina Integración de poblaciones Integración de funciones institucionales Integración vertical Separación Integración horizontal Modelo público unificado Modelo de contrato público Segregación Modelo segmentado Modelo privado atomizado

Diseño del modelo segmentado Modulación Financiamiento Articulación Prestación Grupos sociales Con seguro social Con capacidad de pago Con seguro privado No asegurados Pobres

Estimación del número de beneficiarios de FONASA, ISAPRE y otros sistemas de seguro en salud sobre la población total. 1990-2003 Fuente: encuestas CASEN 1996, 1998, 2000, 2003 Y 2006. informes de la Superintendencia de ISAPRE

Lugar de atención según sistema previsional. CASEN 2009

Beneficiarios Públicos Beneficiarios ISAPRE

Valores en porcentajes

Lugar de atención según Grupo al interior de FONASA. CASEN 2009 Nota: ¿En qué lugar recibió Consulta Médica General?

Atención Centros de Salud.

Satisfacción global e índices parciales.

Medición Nacional de Satisfacción. MINSAL 2009.

En los últimos 30 días, ¿ha tenido algún problema de salud?

Si = 12% No = 88% ¿Consultó por ese problema de salud o accidente?

Si = 76% No = 24%

Lugar de atención en Consulta Médica, según grupos previsionales. CASEN 2003

Calidad de la atención percibida por los usuarios, en establecimientos público y privados, según grupo previsional. CASEN 2003 Muy bueno, bueno Muy malo, malo

Motivos para no consultar. CASEN 2003

Promedio de atenciones en los últimos tres meses según previsión. CASEN 2009

Promedio de atenciones en Salud Mental y Especialidades, últimos tres meses, según previsión. CASEN 2009

El Modelo Segmentado

 Duplicación de funciones y desperdicio de recursos  Diferentes niveles de calidad  Se combinan las desventajas de los esquemas polares  No refleja (¿?) el comportamiento de la población

• Causas de la fragmentación – – – – – – – Descentralización fragmentada Predominio enfermedades de programas focalizados en Separación de programas de salud pública de los servicios personales Modelo centrado en la enfermedad y el cuidado intra hospitalario Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria Culturas organizacionales contrarias a la integración Factores culturales e históricos.

Diseño propuesto de pluralismo estructurado Modulación Financiamiento Articulación Prestación Grupos sociales Con seguro social Con capacidad de pago Con seguro privado No asegurados Pobres Ministerio Seguro Competencia estructurada Pluralismo

Formas de pago en otros países

Modelos de salud en países de la OCDE

• • • • Modelo de seguro público y de prestadores públicos.

Modelo de seguro público y de prestadores públicos y privados, que se relacionan vía contratos.

Modelo se seguros privados y de prestadores privados.

Modelo de seguros privados y prestadores públicos: no existe.

Seis diferentes formas de pago a prestadores de salud

Método de pago Unidad de servicio Anticipado o retroactivo Principales incentivos

Presupuesto por partida Presupuesto global Capitación Pago por caso (módulo) Per diem (pago diario) Categorías presupuestarias funcionales Unidad sanitaria (hospital, sanatorio, puesto sanitario) Por persona a un prestador de asistencia médica que actúa como tenedor de fondos Por caso o episodio Por día Uno u otro Anticipado Anticipado Anticipado Anticipado Poca flexibilidad en la utilización de recursos; control de los costos totales; pocos incentivos para mejorar la productividad; a veces se traduce en racionamiento Los gastos se fijan artificialmente y no según las fuerzas del mercado, no siempre relacionados con los cubre indicadores servicios de desempeño, limitados, puede posible desplazamiento de costos si el presupuesto global haber racionamiento Incentivos para la oferta insuficiente, fuertes incentivos para mejorar la eficacia, aunque pueden causar que los prestadores sacrifiquen calidad, puede haber racionamiento, mejora la continuidad de la atención Incentivos para reducir los servicios por caso pero aumento en el número de casos (si la tasa por caso es superior a los costos marginales), incentivos para mejorar la eficacia por caso Incentivos para reducir los servicios por día pero aumento en el tiempo de internación (si la tasa per diem está por encima de los costos marginales) Arancel por servicio (pago por prestación) Por unidad de servicio Retroactivo Incentivos para aumentar las unidades de servicio Tomado de: Maceira, Daniel. Agosto de 1998. Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países en desarrollo. Estudios mayores de Investigación aplicada 2. Documento de trabajo 2, Bethesda, MD: Partners for Health Reform Project, ABbt Assciates Inc.

Pago por servicios v/s Pago por capitación (a nivel micro)

Pago por servicios

Capitación

- Aumento de costos - Pueden existir diferencias de costo si hay varias aseguradoras - No resuelve el tema de la excesiva referencia

- Mejora el aumento de costos - Disminuye el número de consultas - Disminuye la calidad (consultas más cortas, menos atención al paciente) - No resuelve el tema de la excesiva referencia -Es fundamental definir quién ingresa en la lista de pacientes y quién no -Incentivo a aumentar la lista de inscritos y disminuir la atención (a) -Seleccionar pacientes y aumentar la referencia (a) -Los dos últimos riesgos se controlan con la libertad del paciente para adscribirse.

(a) Tomado de: Grignon M., Paris V., and Polton D. (2002), “The Influence of Physician-Payment Methods on the Efficiency of the Health Care System”, Discussion paper N ° 35. Commission on the future of Health Care in Canada.

(a) Tomado de :Docteur, E. and Oxley, H. Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. 2003, OECD HEALTH WORKING PAPERS

Tipos de prestadores en APS en 29 países de la OCDE, 2010.

Public 8 Private solo 12 Private group centre 9

Libertad de elección de prestadores a nivel primario. OCDE.

Incentivos: Nivel de co-pago Incentivos 3 Limitación 6 Limitación: Rechazo de parte del profesional por lejanía o porque su lista está completa (Holanda) El usuario puede elegir, pero dentro de un área según su domicilio (Dinamarca, Reino Unido) Libertad para elegir 20 El usuario sólo puede elegir al interior de un establecimiento dónde está inscrito (México) Sólo se puede elegir por servicios municipales (Finlandia) Tomado de: Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010), “Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries”, OECD Health Working Papers, No. 50, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr-en

Libertad de elección de prestadores a nivel primario. OCDE.

Obligación de inscripción en prestadores primarios Obligación de inscripción para acceder a cuidados de especialistas No es obligatorio y no hay incentivos 15 Obligatorio 7 Incentivos económicos 7 No es obligatorio y no hay incentivos 9 Incentivos económicos 6 Obligatorio 13 Tomado de: Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010), “Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries”, OECD Health Working Papers, No. 50, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr-en

100 90 80 70 60 50 40 30 20 Coverage of public health insurance schemes over total population, 1960-2000 1960 1970 1980 1990 2000 2001 Tomado de: Docteur, E. and Oxley, H. Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. 2003, OECD HEALTH WORKING PAPERS

Formas de pago a Prestadores de Cuidados Primarios en países desarrollados.

• • • • • Pago por servicios: Australia, Suiza, Canadá, Francia, Alemania, Irlanda, Japón, Corea, Luxemburgo.

Salario: Grecia, Islandia, México, Portugal, Suecia.

Capitación: Hungría, Italia, Polonia, Eslovenia.

Capitación más gastos por prestación: República Checa, Noruega, Austria, Dinamarca, Holanda.

Salario, capitación, pago por servicios: Finlandia, España, Reino Unido.

Tomado de: Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010), “Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries”, OECD Health Working Papers, No. 50, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr-en

Formas de pago a Prestadores de Cuidados Primarios en países desarrollados.

• • Sólo 12 de 29 países señalan la existencia de bonos de desempeño.

Los bonos están ligados a: – Inmunización – Enfermedades crónicas – Cuidados preventivos – Satisfacción del usuario Tomado de: Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010), “Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries”, OECD Health Working Papers, No. 50, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr-en

Sistema de pago en el Reino Unido

(a partir de 2004) • • • Global sum (capitation) – Patient sex and age – Nursing and residential home status – Morbidity and mortality – Newly registered patients – Unavoidable cost of rurality – Unavoidable higher costs of living Quality Outcome Framework Enhanced Services Tomado de: NHS Pay Modernisation: New Contracts for General Practice Service in England. National Audit Office. 2008

Formas de pago en la Atención Primaria en Chile

Formas de pago en la Atención Primaria

• • • • Pago por persona a cargo Pago por prestación Pago de salarios Pago por resultados

Sistemas de pago en la Atención Primaria • Transferencias en función de las prestaciones – – Inequidad Incentivo a prestaciones curativas – No da cuenta de variaciones locales – No da cuenta de la calidad – No está asociado a resultados

TRANSFERENCIAS FAPEM 1989-1994 POR BENEFICIARIO 600 500 400 300 200 100 0 5 4 3 2 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Fuente: El sector de salud municipalizado. Elementos de análisis y propuestas de transformación Cifras correspondientes a pesos de julio 1994.

1

TRANSFERENCIAS MUNICIPALES Y SU RELACION CON LOS INGRESOS MUNICIPALES

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 5 4 3

Quintiles

2 1 Fuente: El sector de salud municipalizado. Elementos de análisis y propuestas de transformación 6 5 4 3 2 1 0 Per Porc.

GASTO TOTAL POR BENEFICIARIO EN COMUNAS AGRUPADAS SEGÚN QUINTILES

1200 Pesos por mes 5 4 3 2 1 1000 800 600 400 200 0 1990 1991 1992 1993

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

• • •

Se define un monto a pagar en función de una canasta básica de servicios - Plan de Salud Familiar El pago se basa en la cantidad de beneficiarios inscritos en prestadores acreditados El tercer componente, Compromisos de Gestión .

son los llamados

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

•

Población a cubrir

•

Prevalencia

•

Cobertura

•

Concentración

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

• • • • •

Se define un conjunto de prestaciones a realizar Población a cubrir Prevalencia Cobertura Concentración

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

•

Administración del establecimiento = 36,2%

•

Administración municipal =7,8%

•

Farmacia =17,43%

•

Operación =22,9%

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Destinatario Niños Adolescente Mujer Adulto Adulto Mayor Consejería Familiar Educación ambiental Total Totales Por persona 20.707

8,04 4.556

6.651

13.096

3.953

622 32 2,54 2,14 2,40 6,35 49.585

4,69

Fuente: PSF 2

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Profesional Médico Enfermera Matrona Asistente social Nutricionista Kinesiólogo Psicólogo Au. Paramédico

Fuente: PSF 2

Dotación Rendimiento Actividades 12,98 16,10 10,12 8,27 7,09 3,35 4,91 12,35 4,01 2,47 2,48 2,14 3,07 2,07 1,43 2,91 12.499 9.563 6.048 4.258 5.230 1.673 1.695 8.651

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Destinatario Niños Adolescente Mujer Adulto Adulto mayor Total Actividades Persona 8,04 2,54 2,14 2,40 6,35 4,69 8,23 2,58 2,29 2,62 6,35 5,00 Variación + 2,36 + 1,57 + 7,00 + 9,20 + 6,60

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Profesional Médico Enfermera Auxiliar Paramédico Dotación Inicial 12,98 Dotación con cambio 12,74 Variación - 1,8 % 16,10 12,35 15,72 13,29 - 2,4 % + 7,6 %

TRANSFERENCIAS MINSAL A LOS MUNICIPIOS COMPARACION ENTRE SISTEMAS FAPEM Y PER CAPITA

$ POR MES POR PERSONA 550 500 450 400 350 300 5 4 FAPEM 3

QUINTILES

2 PC 1

Comparación de transferencias hacia los municipios entre primer y segundo semestre 1994.

550 500 450 400 350 300 +49 +29 +30 +36 + 30 1er semestre 1994 2do semestre 1994

Evolución temporal

En pesos de 1997

APORTES DESDE EL MINISTERIO DE SALUD HACIA LOS MUNICIPIOS. 1989 - 1998 80.000

70.000

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0 1989 1990 1991 Aportes MINSAL 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

EN MILLONES DE PESOS DE 1997

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

• • • • Per cápita de dotación Per cápita de farmacia Per cápita de laboratorio Per cápita de especialidades

N° de comunas Población 2007 Población FONASA IPP (MM$) IPP Per cápita (M$) (2007) Población pobre

Con administración

319 15.392.878

10.437.771

683.335,8 3,61 – 379,47 13,6 %

Sin administración

26 1.205.094

38.293,1 9,2 %

Tramo 1 2 3 4 Total 58 32 23 155 268 N ° Población Total 1.099.817

1.021.779

1.399.487

10.614.291

14.135.374

Porcentaje de pobreza 27,0 23,0 13,9 17,8 Población Inscrita 1.028.854

917.426

1.078.202

7.349.379

10.373.861

Porcentaje de inscripción sobre población total 93,5 89,8 77,0 69,2

Tramo Población pobre Porcentaje del total Población No Pobre 1 2 3 4 Total 296.635

231.641

195.096

1.891.602

2.614.974

11,3 8,8 7,4 72,3 100 Población pobre: según CASEN 2003 Población no pobre: diferencia entre población inscrita y el número de personas pobres 732.219

685.785

883.106

5.457.777

7.758.887

Indicadores de focalización E s t a d o r e a l Pobre No Pobre 723.372

2.301.110

1.891.602

5.457.777

Error tipo I : 72,3 (errónea exclusión de pobres) Error tipo II : 0,879 (errónea inclusión de no pobres)

Discusión

• • • • • La pobreza territorial muestra un comportamiento similar a las mediciones de pobreza personal.

Se puede considerar que la magnitud de los errores en materia de focalización es alto.

A medida que mejora el éxito de las políticas que buscan disminuir la pobreza, aumentará el error tipo II.

Transitar desde una indexación territorial a una personal tendrá resistencias políticas a nivel de municipios.

Se debe considerar el costo económico, el nivel de confiabilidad y de solidez de una indexación a nivel de personas.

Consultas y atenciones médicas por persona inscrita en Atención Primaria Municipalizada. 2000 – 2010.

¿Dónde consulta la población inscrita?

CASEN 2003 Otras alternativas: farmacia; medicina alternativa; médico homeópata; centro de urgencia privado; mutualidad; otro lugar

Discusión y temas por resolver

• • • • • • • Sistema de salud integrado o segmentado/fragmentado La APS no es universal en Chile Indexación del Per Cápita: ¿hacia las personas o hacia los prestadores?

Revisión de indexadores Actualización de los montos a pagar ¿Prestadores únicos o prestadores múltiples?

Abordar el doble pago