Transcript 高壓氧次專長訓練計畫
急診醫學部高壓氧次專長訓練 楊坤儒醫師 2013.06.10 壹、簡介 近年來高壓氧治療，無論是臨床醫療運 用或醫學研究發展，都較以往進步。 特 別是急診醫學領域中的氣體中毒(一氧化 碳、瓦斯、火災嗆傷、硫化氫、氰化物 等)及危急潛水減壓病及空氣栓塞症的治 療，高壓氧均佔有相當重要的地位，甚 至是其他治療方法無法取代的。 Hyperbaric Oxygen Therapy Indications: (UHMS, 1999, 2003 , 2011) 1. Decompression Sickness 2. Gas embolism (post-diving, iatrogenic, post-operation) 3. Gas intoxication (CO, H2S, smoke, cyanide ) 4. Gas gangrene (Clostridial myonecrosis, Anaerobic) 5. Necrotizing soft tissue infection (Mixed, Fournie’s) 6. Exceptional blood loss anemia (religion, special case) 7. Problem wounds( diabetes, venous stasis, decubitus, arterial insufficiency ) Hyperbaric Oxygen Therapy Indications: (UHMS, 1999, 2003 , 2011) 8. Refractory osteomyelitis 9. Radiation injury (osteoradionecrosis, cystitis, enteritis) 10. Acute trauma (crushing, compartment syndrome) 11. Compromised skin graft and flaps 12. Severe thermal burns 13. Intra-cranial abscess 14. Sudden deafness Indications for HBO2 Recommended in Taiwan (2004) 1. Decompression Sickness 2. Gas Embolism 3. Gas gangrene 4. Gas intoxication (CO H2S, CN, CCl4 etc. ), and delayed sequalae 5. Crushing injuries and suturing of severed limbs 6. Progressive necrotizing infections (necrotizing fasciitis) 7. Chronic refractory osteomyelitis 8. Burns (thermal) 9. Osteoradionecrosis 10. Soft tissue radionecrosis 11. Selected problem wounds 12. Diabetic wounds of the lower extremities 13. Compromised skin grafts and flaps 14. Intracranial abscess 15. Acute traumatic peripheral ischemia Indications for HBO2 Recommended in Taiwan (2004) 16. Hypoxic encephalopathy 17. Refractory fungal infection 18. Sudden deafness 19. Central retinal artery insufficiency 20. Spinal cord injury 21. Migraine 22. Paralytic ileus, peptic ulcers 23. Acute peripheral arterial insufficiency 24. Cutaneous, decubitus and stasis ulcers 25. Chronic peripheral arterial insufficiency 26. Anaerobic septicemia and infection other than clostridial 27. Senility 28. Myocardial infarction and other coronary insufficiency 29. Shock 30. Sport injury Indications for HBO2 Recommended in Taiwan (2004) 31. Pulmonary inhalation injury 32. Acute or Chronic cerebral vascular insufficiency 33. Hepatic necrosis 34. Aerobic septicemia 35. Nonvascular causes of chronic brain syndrome 36. Tetanus 37. Refractory dermatologic disorders (Psoriasis, etc.) 38. Refractory periodontal disease 39. Refractory myofascial pain 40. Malignant otitis externa 41. Exceptional blood loss anemia 42. Multiple sclerosis 43. Arthritic disease 44. Acute cerebral edema 45. Vertigo, tinnitus, Meniere’s disease 1995年成立三人艙 2008年改設多人艙 2010年引進單人艙 貳、師資 1、高壓氧治療組訓練計劃課程負責人 楊坤儒 副主任 2、次專長訓練師資介紹 林灯賦 主任 李景行 醫師 陳進明 醫師 楊坤儒 副主任 蔡宗廷 醫師 薛承君 醫師 參、服務時段及病人來源 上午07:30-12:30(A) 下午12:30-17:30(B) 夜間17:30-翌日07:30(C) 假日07:30-翌日07:30(D) 病患來源：急診、門診、會診、外院轉診 流程：中心值班醫師看診後安排治療療程 肆、服務量 (西元2009年至2013年5月) 年份 98 99 100 101 102 Total 年平均 月平均 HBO 治 療 總艙次 總人數 總人次 平均每人治療次數 440 490 417 554 247 2148 475 40 268 324 357 406 187 1542 339 28 2257 2375 2790 3837 1929 13188 2815 235 8.42 7.33 7.82 9.45 10.32 8.55 8 8 100年~101年各疾病治療人次 疾病 100年度 ORN 925 1352 2277 +427 Others Problem Wound Sudden deafness 383 371 780 493 1163 864 +397 +122 Diabetes-related hypoxic pathology 324 302 626 -22 Osteomyelitis Co intoxication Crush injury brain hypoxic neuropathy 312 201 156 70 294 210 94 165 606 411 250 235 -18 +9 -62 +95 Necrotizing soft tissuce infection Thermal burn 41 5 45 20 86 25 +4 +15 Decompression sickness 1 0 1 -1 2789 3755 6544 總計人次 101年度 年度總計 年度比較 疾病 比率(%) Radiation-related tissue necrosis 34.80 Others Problem Wound 17.77 Sudden deafness 13.20 Diabetes-related hypoxic pathology 9.57 Osteomyelitis 9.26 Co intoxication 6.28 Crush injury 3.82 brain hypoxic neuropathy 3.59 Necrotizing soft tissuce infection 1.31 Thermal burn 0.38 Decompression sickness 0.02 總計人次 100.00 單人艙開艙治療人次 60.0 40.0 20.0 0.0 月平均 100年 101年 102年 18.7 25.8 38.3 月平均 100年~101年高壓氧單人艙開艙數(治療人次) 單人艙開艙數 60 艙 數 40 20 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 100年 101年 5 3 1 3 12 6 7 24 46 43 35 19 24 20 21 22 15 41 34 30 36 100年月平均開艙數：18.7 101年1~11月平均開艙數：24.3 成長：30.0% 26 多人艙治療人次 500 400 人 次 300 200 100 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 100年 191 129 258 271 237 169 246 195 102 201 263 323 101年 385 284 346 328 329 329 298 127 255 314 235 313 102年 316 226 386 419 400 100年~101年高壓氧多人艙開艙數及治療人次 多人艙開艙數 多人艙治療人次 450 70 艙 數 400 60 350 50 300 人 次 40 250 200 30 150 20 100 50 10 0 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 100年 開艙數 34 101年 開艙數 49 28 41 42 43 43 45 32 42 28 46 34 59 34 31 23 39 32 53 42 58 45 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 100年 191 129 258 271 237 169 246 195 102 201 263 323 101年 385 284 346 328 329 329 298 127 255 314 235 100年月平均開艙數：34.8 100年月平均治療人次：215人次 101年1~11月平均開艙數：46.0 101年1~11月平均治療人次：293人次 成長：32.2% 成長：36.3% 98年~101年高壓氧治療中心收入 高壓氧治療中心收入逐年成長 101年上半年月平均收入較100年度成長42.8% 900,000 800,000 700,000 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 0 收入金額 資料來源:8421表 98年度 月平均 99年度 月平均 100年度 月平均 101年1~6月 月平均 435,015 443,382 538,870 769,381 101年01~12月-102年01~04月 收入總計 101年 102年 1月 606104 754295 2月 830001 513774 3月 925282 1096204 4月 708853 1046350 5月 834716 6月 696947 7月 631800 8月 403624 9月 733447 10月 687792 11月 628001 12月 870366 總計 8556933 3410623 月平均 713077.8 852655.8 年 月份 高壓氧治療─健保給付項目 不需事先審核— ◎潛水夫病﹝減壓病﹞或急性氣栓塞症 ◎一氧化碳中毒﹝氰化物及氣體中毒﹞ ◎氣壞疽病 -氣壞疽及厭氧性細菌感染 -壞死性軟組織感染及混合性細菌感 染 ◎放射性組織壞死 -放射性骨壞死 -放射性腸炎、放射性膀胱炎 需事先提出健保申請，審核通過才可執行— •慢性復發性骨髓炎 •肢體壓傷伴有創傷性出血 •急性燒灼傷佔體表面積百分之五十以上 98年~101年高壓氧治療中心自費收入佔率 高壓氧治療中心自費收入佔率約為四成 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 自費收入佔率 資料來源:8421表 98年度 月平均 99年度 月平均 100年度 月平均 101年1~6月 月平均 33.0% 44.8% 36.3% 41.2% 伍、訓練內容 依據『長庚醫療財團法人林口長庚紀念 醫院高壓氧中心臨床教學訓練計畫』執 行。 達成學會專科醫師訓練要求 – 完成高壓氧醫學臨床訓練 – 參加並通過中華民國高壓氧海底醫學會舉辦 之高壓氧醫學訓練課程四十小時 一、訓練項目表 訓練 課程 次 專 長 訓 練 訓練項目 1.氣體壓力相關物理學 2.氣體壓力相關生理學 3.高壓氧治療之適應症 4.病患進高壓艙前衛教 及護理重點 5.高壓艙操作 執行方式 課室教學 課室教學 課室教學 課室教學+ 實務 訓練 實務訓練 二、課程內容 課程內容 課程題目 時數 授課者 氣體壓力相關物理學 (1)氣體壓力之換算 (2)氣體基本定律 3 本中心醫師 氣體壓力相關生理學 (1)異常氣壓壓環境對人體各系統之影響 (2)潛水減壓理論 (3)治療氣體之生理機轉 (4)氧氣中毒之相關作用 3 本中心醫師 高壓氧治療之適應症 (1) (3) (5) 傷害 (7) (9) 織感染 (11) 燒傷 (13)腦膿瘍 減壓症 (2) 空氣栓塞症 一氧化碳中毒，煙吸入 (4) 氣壞疽 復發性頑固性骨髓炎 (6) 放射性組織 6 本中心醫師 病患進高壓艙前衛教及護理 重點 (1) (2) (3) 檢查 高壓氧氣治療之禁忌症 應患進艙前須知 進艙前病患例行護理及各種醫療管路之 4 本中心護理師 高壓艙內之一般護理 (1) (2) (3) (4) (5) 術之操作 加壓中心之顱鼻竇及牙齒擠壓 氧氣中毒之症狀及其預防 治療前艙內病患生理狀況之測量及維持 治療中艙內各種醫療管路之操作 治療中艙內緊急狀況之處理及心肺甦醒 4 本中心護理師 例外性失血貧血 問題傷口 (8) 輾傷 (10)壞死性軟組 (12)皮膚及皮瓣移植 高壓艙治療後病患之護理重 點 (1) 出艙後病患例行護理及各種醫療管路之 4 本中心護理師 還原 授課進度：每週1至2次，每次2-4小時，每個月八小時，預計三個月內完成全部課程。 (2)出艙後病患各種疾病評估及記錄 授課時數 每週二至四小時 24 本部醫師 三、教學方式 1、門診教學 2、急診教學 3、會診訓練 4、次專長會議 5、病歷教學 四、學習工作內容 (1)高壓氧艙操作 (2)重症病人之陪艙照護 (3)高壓氧艙開機及關機流程操作 (4)會診紀錄、初診紀錄 (5)臨床研究、論文寫作 (6)病人衛教指導及單張內容修訂 (7)Textbook & Paper reading (8)Core lecture 五、應完成之作業 (1)相關研究寫作—研究主題(另訂) (2)高壓氧相關之主題報告或文獻報告及 power point 檔案，並於臨床病例討論 會中報告。 (3)初(會)診病歷摘要紀錄、操作紀錄、陪 艙紀錄。 (4)訓練筆試測試(每週測試繳交一次)、會 議紀錄、心得報告(結訓前一週繳交)。 六、上班模式 單次專長 一年高壓氧臨床訓練 10班(ER)+4班(ICU) +6班HBO(72小時) 六、上班模式 雙次專長 三個月高壓氧臨床訓練 每週至少三天高壓氧中心 4班(ER)+4班(ICU) 其他9個月多2班(ER) 人力委員會及主次專科同意 高壓氧中心每週教學活動表 時間 星期一 星期二 08：00 星期三 晨 星期四 星期五 星期六、 日 報 08：30 高壓氧治 療衛教 高壓氧治療 高壓氧治療 高壓氧治 衛教 衛教 療衛教 高壓氧治療 急診值班 衛教 09：30 │ 12：00 會診操作 與教學 高壓氧治 療門診 會診操作與 會診操作與 會診操作 教學 教學 與教學 高壓氧治療 高壓氧治療 高壓氧治 門診 門診 療門診 會診操作與 教學 急診值班 高壓氧治療 門診 01：30 會診操作 與教學 高壓氧治 療門診 會診操作與 會診操作與 會診操作 教學 教學 與教學 高壓氧治療 高壓氧治療 高壓氧治 門診 門診 療門診 會診操作與 教學 急診值班 高壓氧治療 門診 討論會 臨床病例 討論會 臨床病例 04：30 討論會 臨床病例 討論會 醫師讀書 報告 討論會 臨床病例 急診值班 陸、專科醫師甄審資格(一) (一)中華民國高壓氧海底醫學會醫師 會員符合下列各目之資格者： 1.在高壓氧訓練醫院完成三年以上高壓 氧醫學臨床訓練。 2.參加中華民國高壓氧海底醫學會舉辦 或認可之高壓氧醫學訓練課程四十小 時以上，領有證明文件。 陸、專科醫師甄審資格(二) (二)其他醫學會專科醫師符合下列資格： 1.本會會員。 2.已執行臨床醫療業務四年以上。 3.在高壓氧訓練醫院完成三個月以上高壓 氧醫學臨床訓練，有醫院證明文件。 4.參加中華民國高壓氧海底醫學會舉辦或 認可之高壓氧醫學訓練課程四十小時以 上，領有證明文件。 高 壓氧醫學訓練四十小時課程 開課日期：102/08/17、18、24、 25、31共5天 上課時間：上午08:00~下午17:00 上課地點：內湖三軍總醫院 醫療大樓B1第三演講廳 柒、訓練目標 成為具有獨立治療病患和操作高 壓艙之能力的高壓氧專科醫師 促進高壓氧治療與急診醫學之結 合與應用 進行高壓氧相關領域研究 研究發展 高壓氧應用於 Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss 治療成效 ---- 江秉晏 高壓氧研究實驗設計方法之文獻回顧 ---- 陳守彥 利用經皮氧分壓預測糖尿病足做高壓氧 之療效 ---- 陳守彥 長庚紀念醫院人體試驗申請表 一、人體試驗內容摘要： 中文：高壓氧與糖尿病足相關研究 I、試驗主題 英文： Hyperbaric oxygen therapy and diabetic foot 姓名： 楊坤儒 職稱： 主治醫師 II、試驗主持者 科別：急診 協同主持者 科別：急診 姓名： 陳守彥 職稱： 住院醫師 III、試驗類別 甲類 新藥品(查驗登記 學術研究..) 新醫療器材(查驗登記 學術研究..) 新醫療技術(查驗登記 學術研究..) 乙類 研究計劃 發表論文 IV、經費來源 試驗委託廠商 國科會 國衛院 CMRP 自 費_____ V、試驗目的 針對糖尿病足病患進行高壓氧治療並測試何 種病患較有治療上益處 捌、具體目標 完成學會規範訓練內容，並通過 專科醫師考試 研究成果投稿並發表於 「台灣 急診醫學會」及「中華民國高壓 暨海底醫學會」年會 敬請指教