Transcript здесь
Клиника и кафедра пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И. М.Сеченова «Изменения иммунного статуса у больных с онкологической патологией и его коррекция БАД к пище фирмы «Santegra» (США) Академик АВН, профессор Тельных Ю.В. Иммунная система совокупность лимфоидных органов, тканей и клеток, обеспечивающих надзор за постоянством клеточного и антигенного своеобразия организма Иммунитет совокупность процессов, биологических явлений направленных и на сохранение постоянства внутренней среды организма от всякой чуждой ему генетической информации Главная задача иммунной системы: разрушение всех чужеродных АГ независимо от их патогенности Структура иммунной системы Центральные органы: костный мозг вилочковая железа «эмбриональная печень» Периферические органы: селезенка лимфатические узлы скопления лимфоидных тканей в кишечнике, миндалинах и коже Лимфоциты выполняют эффекторную функцию 2 типа клеток: В- и Т-лимфоциты В- лимфоциты отвечают за гуморальное звено иммунитета. Контактируют с АГ, пролиферируют, дифференцируются в плазматические клетки, которые продуцируют иммуноглобулины 5 классов: (IgA, IgM, IgG, IgЕ и IgD). Последние являются эффекторами гуморального звена иммунитета Лимфоциты Т-лимфоциты (составляют около 60-70% периферической крови) – ответственны за клеточный иммунитет, подразделяются на несколько типов. Т-эффекторы (киллеры) – ответственны за генетическую чистоту организма (уничтожение периферических клеток и изменивших свою генетическую структуру, вследствие патологической мутации или пораженные АГ). Они или фиксируются на клетках-мишенях, оказывая прямой цитотоксический эффект или путем дестабилизации мембран клеток с последующей активазацией лизосомальных ферментов Лимфоциты Т – супрессоры ответственны в организме за блокаду аутоиммунных реакций, поэтому при их уменьшении происходит развитие аллергических реакций и аутоиммунных заболеваний и, наоборот, при увеличении количества Т-супрессоров развивается иммунодефицитное состояние, ведущее к развитию опухолей и септических состояний Лимфоциты Т-хелперы регулируют течение иммуннологичеких реакций и не способны выполнять эффекторные функции. Кооперируются с В-лимфоцитами в продукции антител к тимус-зависымым антигенам. Секретируют Th1 стимулирует (хелпер 1 типа), выделение который провоспалительных цитокинов, инициирующих реакции клеточного звена иммунитета. Th2 (хелпер 2 типа) стимулирует гуморальное звено иммунной системы Лимфоциты Макрофаги: моноциты крови и тканевые макрофаги. Фагоцитируют и перерабатывают антигенный материал, который затем передают В-клеткам. Цитоплазма макрофагов содержит разнообразные гидролитические ферменты, способные расщеплять белки, углеводы, липиды, нуклеиновые кислоты. Они секретируют комплемент, интерферон, лизоцим и дифференцирующий фактор. Основополагающим механизмом нормального функционирования иммунной системы является взаимодействие 3 типов клеток: Т и В – лимфоцитов и макрофагов Несмотря на то, что костномозговое происхождение всех лимфоиодных клеток не вызывает сомнения, вопрос о природе стволовой лимфоидной клетке, попрежнему, остается дискутабельным Т-лимфоциты созревают в тимусе (90% от всех лимфоцитов, поступивших в железу погибают, а 10% - «выборочных», в результате селекции созревают и дифференцируются в различные типы Т-клеток) В-лимфоциты созревают в костном мозге Лимфатический узел состоит из дендритными коркового вещества ( строма представлена клетками) и мозгового вещества в корковой зоне располагаются лимфатические фолликулы, содержащие В-лимфоциты. В пространствах, окружающих фолликулы, находятся В и Т-лимфоциты при попадании АГ, первичные фолликулы л\у превращаются во вторичные с герминативным центром, в которых происходит АГ-зависимая пролиферация и формирование Т-лимфоцитов с заданной специфичностью, а также В-лимфоцитов Селезенка имеет сходство со структурой с л\у состоит из массы красной пульпы, в которой имеются белесоватые тельца зерновидной формы (белая пульпа) белая пульпа связана с артериолами и окружена Т- и Влимфоцитами. Эти зоны соседствуют с фолликулами АГ, попавший в зону белой пульпы, активирует Влимфоциты, что сопровождается образованием, как в л/у вторичного фолликула Плазматические клетки, образующиеся в результате активации В-лимфоцитов, мигрируют в красную пульпу и вырабатывают АТ Вилочковая железа (тимус) вес при рождении 10-15 г, в возрасте 15-16 лет - 30-40 г При наступлении половой зрелости медленно атрофируется Состоит из коркового и мозгового вещества (периферическая и центральная часть) Т-лимфоциты располагаются больше в корковом слое, ретикулярные клетки и тельца Гассаля в мозговом слое Тельца Гассаля – концентирически наслоенные друг на друга в общие или несколько рядов скопления уплотненных и веретенообразных клеток с большим светлым ядром В них происходит ряд последовательных изменений: внутренняя часть тельца подвергается зернистому распаду, затем оно пронизывает Т-лимфоциты и эозинофилы, а потом подвергается резорбции Функциональное значение этих процессов до настоящего времени неизвестно. Полностью тимус не замещается жировой тканью по мере старения Стромальные клетки продолжают вырабатывать гуморальный фактор и лимфопоэтическую функцию берут на себя клетки кожи и брыжеечные скопления лимфоидной ткани Особенности тимуса наличие ретикулярно-эпителиальных клеток и телец Гассаля чрезвычайно высокое содержание пролиферирующих Тлимфоцитов (обновление ДНК в ней происходит в 5 раз интенсивнее, чем в лимфатических узлах и селезенке) отсутствие в коре зародышевых центров и способность Т-лимфоцитов размножаться вне связи с определенным реактивным центром обильное кровоснабжение, практически такое же как у щитовидной железы выделение основного гормона (тимозин) в 1968 г A.L. Goldstein et al известный в мировом масштабе иммунолог Ф. Бернет (1971 г) считает, что вилочоковая железа является основным органом иммунитета Патологией иммунной системы является развитие иммунодефицитов, которые подразделяются на первичные и вторичные Первичный иммунодефицит (ПИ) - заболевание, в основе которого лежит наследственность, обуславли- вающая дефектность структуры и функционирования иммунной системы и которая проявляется в нарушении иммунной защиты Это очень редкие заболевания (1 на 1 млн чел). В основном в детском возрасте Вторичные иммунодефицты (ВИ) – широко распространены, так как в большей или меньшей мере они сопутствуют всем заболеваниям, но более выражены при хронических вирусных заболеваниях, опухолях, проведению больным антибактериальной и химиотерапии, облучению Основа ВИ - гибель клеток иммунной системы, которая реализуется в форме некроза или апоптоза Главные проявления ВИ: понижение устойчивости к инфекционным агентам и развитию злокачественных опухллей У всех онкологических больных имеется ВИ, в 1 очередь гуморальный, из-за того, что сама опухоль вызывает поликлональную супрессию гуморального звена иммунитета, в связи с чем снижается синтез иммуноглобулинов, и больные в основном гибнут от инфекции Кроме того, первоначально существенную роль в развитии опухоли имеет ВИ в основном обусловленный Т-клеточной недостаточностью или соотношением их субпопуляций Проведение ХТ опухолей еще больше угнетает Тклеточный иммунитет, подтверждением чего является развитие у пациентов других форм злокачественных заболеваний В настоящее время существует 3 основных способа антигенспецифической иммуностимуляции: 1. использование гормонов тимуса 2. цитокинтерапия 3. геннная терапия 1. Из вилочковой выделен экстракт, обладающий иммуномодулирующими свойствами. Применение тимуса экстракта (тактивина, тималина, вилозена) показано при вторичном иммунодефиците разной этиологии 2. Цитокинтерапия: Интерфероны- гликопротеины, обладающие широким спектром биологической активности. Первоначально их рассматривали исключительно как факторы противовирусной защиты. В последующем у ИФН была обнаружена противоопухолевая и иммунорегулирующая активность. Сейчас различают α, β и γ - ИФН. Они отличаются как по своему происхождению, так и по биологическим эффектам. Однако, общими свойствами ИФН можно считать торможение трансляции молекул РНК вируса или клеточного происхождения. Это и обуславливает их антипролиферативное действие как на опухоли, так и на нормальное деление клеток, т.е. удлиняет фазы клеточного деления α– ИФН продуцируется В-лимфоцитами и макрофагами ß- ИНФ – фибробластами, эпителиальными клетками и макрофагами γ- ИНФ – Т-лимфоцитами (супрессорами и киллерами). Поэтому в основном α и ß – ИФН применяется при хронической вирусной инфекции, тогда как γ- ИНФ – является универсальным и основным иммуномодулятором и противоопухолевым средством. Он усиливает связывание антигенов клетками, повышает ответ лимфоцитов на митогены, лизис клеток-мишеней, продукцию иммуноглобулинов, усиливает фагоцитарную активность макрофагов и их кооперирование с Т- и В-клетками, ингибирует рост опухолей, подавляет внутриклеточное размножение бактерий, способствует диффернцировке лимфоцитов Интерферонотерапия может приводить к серьезным побочным эффектам, что естественно влияет на частоту их использования: изменяют эмоциональный статус больного, что клинически проявляется раздражительностью и депрессией способствуют выработке разных аутоантител, приводя к аутоиммунному тиреоидиту обладают миеолосупрессивным действием, что приводит к лейкопении, тромбоцитопении и анемии вызывают гриппоподобный синдром могут приводить к аллопеции, анорексии, похуданию противопоказаны при ИМ, ГБ и СД 2 типа Генная терапия с момента открытия возможности применения генетического материала у человека (1990 г), генную терапию начали применять в качестве одного из альтернативных методов лечения заболеваний кроветворной системы (пересадка костного мозга) потенциал генной терапии в коррекции соматических заболеваний безграничен, но он требует соблюдения всех этических норм, связанных с применением векторов для доставки генного материала необходимо думать о небезопасности проведения процедуры, так как риск развития воспалительного заболевания при использовании аденовирусных векторов и мутагенеза, т.е. опухолей при применении ретровирусных векторов имеет место Инфузии препаратов иммуноглобулинов в этом случае в основе иммунотерапии лежит заместительный механизм действия. Препараты иммуноглобулинов содержат естественные АТ, выделенные из смеси сывороток, полученных от большого числа доноров (не менее 500 чел), поэтому они содержат большой спектр АТ к различным патогенам и с успехом применяются для повышения резистентности организма к инфекционным агентам вводятся в\в капельно в дозе 2 г/кг (в течение 5-7 дней), лучше не позднее 10 дней после лихорадки Все больные, кроме химиотерапии получали комплекс препаратов фирмы «Santegra» (США): печеночный- Liver Pro по 2 капсулы 2 раза в сутки антиоксиданты – Express Essentials по 1 капсуле 2 раза в сутки и Са10 по 1 капсуле вечером • Общеукрепляющие: Ultivit-kids по 1 табл 2 раза в сутки, Bee Royal по 2 табл утром и 1 вечером • иммуномодуляторы: Gemalon-500 по 1 таблетке 2 раза в сутки, L. Acidophilus по 1 капсуле 2 раза в сутки, una de Gato, Echinacea GP • Кроме того, отдельным пациентам, имеющим сопутствующую патологию внутренних органов назначались Cardionealth, Burdoсk, Camоsten, FluGone, Pau dArco и другие показаниями к назначению, в частности гепатопротектора Liver Pro всем онкологическим больным является гепатотоксичность полихимиотерапии, в ряде случаев требующая снижения доз, сокращения курсов проведения или отмены лечения (стеатогепатит, токсический гепатит с холестазом регистрируются у 30-35% пациентов после первых 2 курсов ПХТ, а после 5-6 курсов у 100% больных) иммуномодуляторы, кроме препаратов вилочковой железы, дают серьезные побочные эффекты, поэтому применяется Gemalon-500 и другие БАДы результаты применения БАД к пище фирмы «Santegra» (США) показали, что ни в одном случае прерывания ПХТ не было во-вторых, улучшались показатели как иммунного, так и интерферонового статусов после лечения в третьих – в среднем увеличивалась продолжительность жизни на 6-8 месяцев у пациентов с отдаленными метастазами по сравнению с теми, кто не получал БАДы