Ropne zapalenia opon mózgowo
Download
Report
Transcript Ropne zapalenia opon mózgowo
Ropne zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych
i mózgu
dr n. med. Małgorzata Bednarek
DEFINICJA
Ropne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i
mózgu jest ostrą chorobą zakaźną:
- o etiologii bakteryjnej,
- objawiającą się stanem zapalnym opony miękkiej i
pajęczynówkowej mózgu i rdzenia, oraz wypełnionej
płynem m- rdz przestrzeni międzyoponowej.
- występującą endemicznie ze skłonnością do zaostrzeń
epidemicznych.
- Objętą obowiązkiem diagnostyki i leczenia w warunkach
szpitalnych
Ropne zapalenie opon m-rdz - podział
1.
Pierwotne – ograniczone wyłącznie do OUN
2.
Wtórne – ogniska pierwotne poza OUN (zatoki
oboczne nosa, migdałki podniebienne, zastawki
serca, skóra)
Ropne zapalenie opon m-rdz –
drogi zakażenia
1.
Droga kropelkowa
2.
Droga naczyń krwionośnych
3.
Droga naczyń chłonnych
4.
Bezpośredni kontakt przez blaszkę sitową do jamy czaszki
Etiologia RZOM
Etiologia RZOM w zależności od wieku
Osoby dorosłe
Noworodki
Dieci starsze
< 2 m-ca życia
> 2 mca
Bakterie Gram(-)
Streptococcus
Neisseria meningitdis
50 - 60%
Pneumoniae
30% - 45%
35%-45%
Paciorkowce grupy B
Neisseria meningitidis
Streptococcus
10 - 25%
30% - 40%
pneumoniae
10% - 30%
L. Monocytogenes
Haemophilus influenzae
S. aureus, S. epidermidis
2 - 10%
10% - 20%
5% - 15%
S. aureus, S. epidermidis
S. aureus, S. epidermidis
L. Monocytogenes
5%
5%
5%
Etiologia RZOM w USA w 1986 roku
Etiologia RZOM w USA w 1995 roku
RZOM – zależność pomiędzy etiologią, a
czynnikami predysponującymi
Ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zapalenie płuc – S.
pneumoniae, HIB
Uraz czaszki ze złamaniem podstawy czaszki, z płynotokiem – S.
pneumoniae, HIB. (skłonność do nawrotów)
Uraz czaszki penetrujący do mózgu – S. aureus, S. epidermidis,
tlenowe pałeczki G[-]
Neutropenia, agranulocytoza – S. pneumoniae, H. influenzae
Zabieg neurochirurgiczny – P. aeruginisa, S. aureus (często
metycylinooporny) MRSA
Alkoholizm i wiek > 60 lat - S. pneumoniae
Patogeneza RZOM
Stymulacja cytokin prozapalnych przez antygeny ściany komórkowej i
otoczki polisacharydowej bakterii – oddziaływanie na neutrofile
Pokonanie bariery krew – płyn m-rdz przez wzbudzone granulocyty
obojętnochłonne przy udziale adhezyn
Adhezja ( przyleganie ) granulocytów do endotelium
Diapedeza (przedostawanie się) neutrofili do płynu m-rdz
Uszkodzenie bariery krew płyn m-rdz – przedostanie się do przestrzeni
podpajęczynówkowej granulocytów, bakterii , mediatorów reakcji
zapalnej – nasilenie procesu zapalnego
Degranulacja z wytworzeniem wolnych rodnikówtlenowych i
uwolnienie enzymów proteolitycznych
Ropne zapalenie opon m-rdz diagnostyka
Podstawowym badaniem w diagnostyce zapaleń opon mrdz jest badanie płynu m-rdz uzyskanego drogą punkcji
lędźwiowej
Punkcja lędźwiowa wykonywana jest w warunkach
szpitalnych
Punkcja lędźwiowa poprzedzona powinna być badaniem
okulistycznym dna oka i badaniem neurologicznym
Punkcja lędźwiowa –
technika wykonania
Wskazania do wykonania punkcji lędźwiowej
Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego w tym min:
•
•
•
•
Podejrzenie zapalenia opon lub zapalenia mózgu
Podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego przy prawidłowej TK
Diagnostyka chorób nowotworowych (przy braku przeciwwskazań
neurologicznych)
Diagnostyka niektórych chorób metabolicznych
Przeciwwskazania do wykonania
nakłucia lędźwiowego
Objawy zagrażającego wgłobienia pnia mózgu (nieadekwatna bradykardia,
nieregularny oddech, wysokie ciśnienie tętnicze)
Objawy ogniskowego uszkodzenia OUN ( niedowłady, porażenia) – przed PL
należy wykonań badania obrazowe
Asymetria źrenic albo szerokie źrenice
Zaburzona reakcja odruchowa oczno-głowowa ( objaw lalki)
Stan drgawkowy
ciężka niewydolność krążeniowo - oddechowa
zmiany ropne w okolicy wkłucia
zaburzenia krzepnięcia krwi
Powikłania nakłucia lędźwiowego
Wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu wielkiego -
zejście śmiertelne pacjenta
Przejściowe parestezje, drętwienia KKD
Nagłe zatrzymanie oddechu – b. rzadko
Krwiak rdzenia lub ropień – b. rzadko
Zespół popunkcyjny 5-10%
objawy: bóle głowy,wymioty, sztywność karku
przyczyna: podciśnienie PMR w następstwie jego wycieku do przestrzeni nad
lub podtwardówkowej przez nieobkurczający się otwór po nakłuciu opony
leczenie: podanie dużej ilości płynów (często drogą dożylną), leki przeciw
bólowe, leżenie w łóżku
Badanie płynu mózgowo - rdzeniowego
Płyn m-rdz
L. kom
w1 mm3
Rodzaj komórek
Białko
(mg%)
Glukoza
(mg%)
Prawidłowy
<4
limfocyty
<45
>40
Ropny
Kilkakilkadziesią
t tys.
granulocyty
↑
Wirusowy
kilkaset
limfocyty
Gruźliczy
do 1000
limfocyty
(>200)
(0)
N/
N
Ropne zapalenie opon m-rdz – diagnostyka
bakteriologiczna
1.
Badanie płynu mózgowo- rdzeniowego
u
u
u
Bakterioskopia bezpośrednia po wybarwieniu metodą Grama
Szybkie testy lateksowe określajace antygeny bakteryjne
Posiew płynu m-rdz i uzyskanie antybiogramu
2.
Posiew krwi i uzyskanie antybiogramu
3.
Wymaz z gardła i ewentualnych ognisk ropnych poza OUN
RZOM – diagnostyka cd.
Morfologia krwi – leukocytoza
Białka ostrej fazy zapalnej (CRP, Prokalcytonina)
Stężenie kwasu mlekowego w PMR
Ropny wysięk w RZOM
Obrzęk mózgu w RZOM
TOKSYCZNY - zaburzenia metabolizmu komórkowego spowodowane
hipoksemią, niedociśnieniem, niedokrwieniem, prowadzące do zaburzeń
elektrolitowych i uwolnienia substancji neuroprzekaźnikowych
NACZYNIOWY - wzrost przepuszczalności bariery krew / płyn m-rdz i
przenikanie surowiczych makromolekuł do PMR
ŚRÓDMIĄŻSZOWY - wzrost oporu odpływu PMR z powodu upośledzenia
jego resorbcji przez ziarnistości pajęczynówki powoduje zaburzenia w
przepływie krwi przez naczynia mózgowe co doprowadza do niedotlenienia
tkanki mózgowej i kwasicy
Symptomatologia RZOM
1. Gorączka do 39-400C z dreszczami
2. Silne, rozlane bóle głowy nieustępujące po lekach
przeciwbólowych,
u małych dzieci niepokój i długotrwały płacz
3. Nudności i wymioty niezależne od przyjmowania posiłków
4.Zaburzenia świadomości
- zamroczenie, całkowita utrata przytomności
5. Pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą
6. Szybko narastające cechy wstrząsu septycznego
•
sinica, duszność zlanie zimnym potem, spadek RR
7. Drgawki kloniczno toniczne (głownie u dzieci), stan padaczkowy
8. Afazja – motoryczna lub mieszana
8. Badaniem przedmiotowym
- dodatni zespół objawów oponowych
• ułożenie odgięciowe
• u niemowląt uwypuklone, tętniące, napięte ciemie przednie
Objawy oponowe
Efekt leczenia RZOM zależy od:
wieku pacjenta i wydolności jego układu immunologicznego
czasu jaki upływa od początku choroby do włączenia leczenia
czynnika etiologicznego Oporność na antybiotyki )
Schemat leczenia RZOM
Leki przeciwzapalne
preparaty sterydowe np. dexamethazon
niesterydowe leki przeciwzapalne
Dexamethazon 15 – 30 min przed 1 dawką antybiotyku
Antybiotykoterapia - antybiotyki bakteriobójcze, szerokowidmowe,
przenikające przez barierę krew / płyn m-rdz
Cefalosporyny III generacji
Ceftriakson (Rocephin)
Ceftazidim (Fortum)
Penicyliny półsyntetyczne o szerokim spektrum działania
Carbenicylina, Azlocylina, Piperacylina
Penicylina krystaliczna
Przy braku skuteczności leczenia dodatkowo Aminoglikozydy
Netromycyna
Amikacyna
Leki przeciwobrzękowe: 20% Mannitol, Dexaven, Furosemid
Leki przeciwdrgawkowe: Relanium, lub Luminal, lub Rivotril
Cechy „dobrego” antybiotyku
Aktywność przeciwbakteryjna - 85% ropnych zapaleń oponm-rdz w naszej
szerokości geograficznej jest wywołanych przez S pneumoniae i N..
menigitidis, aktywność przeciwbakteryjna stosowanych leków musi być
skierowana przeciw tym patogenom.
Bakteriobójczość, terapia szerokowidmowa (monoterpia wyjątkowo, nigdy
jako leczenie pierwszego rzutu
Przenikanie antybiotyku przez barierę krew-mózg i jego stężenie w PMR.
Penetracja antybiotyków przez tę barierę jest uwarunkowana wielkością
cząsteczki leku oraz obecnością stanu zapalnego. W wyniku skutecznego
leczenia stopniowo łagodnieje stan zapalny, ale jednocześnie przenikanie
leków przez barierę krew-mózg ulega zmniejszeniu.
Dawkowanie i droga podania (maksymalne i pozajelitowe). - antybiotyki
uważane za dobrze przenikające do PMR osiągają w nim ok. 50% stężenia w
surowicy. Uzyskanie stężeń terapeutycznych w OUN wymaga więc
zastosowania najwyższych możliwych dawek.
Przyszłością będą antybiotyki bakteriobójcze, a nie bakteriolityczne
Schemat leczenia RZOM cd.
Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
Nakłucie lędźwiowe w 1, 3, 5, 7… dniu hospitalizacji celem oceny
skuteczności leczenia.
Dokanałowe podanie leków: wyjątkowo po urazach i zabiegach
neurochirurgicznych.
Następstwa RZOM
I. Zaburzenia neuroradiologiczne
1. Wodogłowie wewnętrzne
2. Zarostowe zapalenie
pajęczynówki
3. Poszerzenie przestrzeni
płynowych zewnątrzmózgowych
a.wodniaki podoponowe
b.wodogłowie zewnętrzne
4. Ogniskowe uszkodzenie tkanki
mózgowej
a.ropnie mózgu
b.ogniska krwotoczne i
niedokrwienne
c. blizny oponowo-mózgowe
5. Zaniki korowe i/lub korowopodkorowe
II. Zaburzenia neurologiczne
1. Uszkodzenie nerwów
czaszkowych
2. Zaburzenia słuchu
3. Padaczka
III. Zmiany psychopatologiczne
IV. Zgon.
Powikłania RZOM