Transcript septischer Schock - Universitätsklinikum Düsseldorf

Universitätsklinikum Düsseldorf
Heinrich Heine Universität Düsseldorf
Behandlung der schweren Sepsis und
des septischen Schocks
Christian Heinrich
Medizinische Klinik und Poliklinik B
Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie
Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. B.E. Strauer
Definition und Diagnose
• Systemische Entzündungsreaktion = SIRS (“systemic
inflammatory response syndrome”)
– 2 oder mehr der folgenden Symptome:
•
•
•
•
•
•
Körpertemperatur > 38°C oder < 36°C
Herzfrequenz > 90 / min
Atemfrequenz > 20 / min
Hyperventilation (PaCO2 < 32 mmHg)
Leukozytenzahl > 12000 /µl oder < 4000 / µl
Unreife neutrophile Granulozyten > 10%
– Ursachen:
• Infektion, intestinale Endotoxine, Ischämie, Polytrauma,
schädigende Substanzen, Pankreatitis, Schock,
Verbrennung
Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine
(ACCP/SCCM)
Definition und Diagnose
• MODS („multiple organ dysfunction syndrome“)
– Definition: Auftreten von Funktionsstörungen in mehr als einem
lebenswichtigen Organ bei Patienten mit SIRS → i.e.
entzündlich vermittelte Schädigung, keine Infektion vonnöten
• Am häufigsten befallen:
–
–
–
–
Lunge
Niere
Kardiovaskuläres System
ZNS
akutes respiratorisches Versagen
akute tubuläre Nekrose
hyperdyname Hypotonie
metabolische Enzephalopathie
• Weitere Organsysteme:
–
–
–
–
–
–
PNS
Blutgerinnung
GI-Trakt
Leber
Nebennieren
Skelettmuskel
critical-illness-PNP
DIC
Gastroparese und Ileus
akute, nicht infektiöse Hepatitis
akute Nebenniereninsuffizienz
Rhabdomyolyse
– Mortalität ~ Anzahl der versagenden Organe
• ≥ 4 → 80 %
Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine
(ACCP/SCCM)
Definition und Diagnose
• Sepsis: Infektion als Ursache des SIRS
• Schwere Sepsis: Sepsis, begleitet von der Dysfunktion
eines oder mehrer lebenswichtiger Organe
– Zeichen der Hypoperfusion
• Laktatazidose
• Oligurie < 30 ml/h
• Akute Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen ohne andere
Ursache
• Septischer Schock: Schwere Sepsis mit Hypotension,
gegenüber Volumengabe refraktär
– Definition
• Systolischer RR < 90 mmHg
• RR-Abfall von > 40 mmHg vom Ausgangswert ohne andere
Ursache
Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine
(ACCP/SCCM)
Pathogenese
• Distributive Schockform
– DD: Anaphylaxie, Medikamentenüberdosierung, neurogener
Schock, Addison Krise, Sepsis
– Ursache:
• Ausgeprägte periphere Vasodilatation
• Reduzierte Gewebeperfusion durch abnormale Shunts trotz
normalem oder erhöhter kardialer Auswurfleistung
• Durch Entzündungsmediatoren verursachter „metabolische
Blockade“ auf Gewebsebene
→ mangelnde Ausnutzung von Nährstoffen und Sauerstoff
→ Laktatakkumulation (gestörter Pyruvatmetabolismus (Hemmung des
Enzyms Laktatdehydrogenase durch Endotoxine verhindert die
mytochondriale Pyruvataufnahme) u./o. O2-defizitäre
Energieversorgung)
Pathogenese
Nosokomiale Septikämie bei kritisch kranken Patienten
Erreger
Häufigkeit in %
Häufigste Quelle
Gramnegative enterale Keime
38
Pneumonie
(Klebsiellen-Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli)
Koagulasenegative Staphylokokken
18
Gefäßkatheter
Staphylococcus aureus
11
Pneumonie
Enterokokken
10
Pneumonie
Streptokokken
7
unbekannt
Anaerobier
5
Pneumonie
Candida spp
5
Gefäßkatheter
Andere
6
viele
Ausgangspunkte
Quelle: Pittel D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. JAMA 1994; 271:
1598-1601
Pathogenese
• Septischer Schock
– Infektion unterschiedlicher Lokalisation
→ Einschwemmung von Mikroorganismen u./o. Toxinen in die
Blutbahn
• Strukturkomponenten, Exotoxine (TSST-1, Toxin A), Endotoxine
→ Aktivierung einer systemischen Entzündungsreaktion
• Cytokine (Interleukine, TNF), PAF, Arachnidonsäuremetaboliten
– Aktivierung von humoralen Abwehrmechanismen (Komplement,
Kinine)
– Aktivierung der Gerinnung
→ Effekt der Mediatoren
• Herz:
– Dilatation, Depression der Kontraktilität → Auswurfleistung ↓
• Gefäße
– Vasodilatation, Vasokonstriktion, Maldistribution des Blutflusses,
Endotheldysfunktion → PVR ↓↓
→ Perfusionsversagen → MODS → MOV → Exitus
Therapie der Sepsis
•
•
•
•
•
Erstversorgung / „Resuscitation“-Behandlung
Antimikrobielle Therapie
Herdsanierung
Supportive Maßnahmen
Spezielle Sepsis-Therapie
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555
Erstversorgung /
„Resuscitation“-Behandlung
• Beginn bei Patienten mit Hypotonie / Hyperlaktämie
ohne Verzögerung mit Volumengabe
• Behandlungsziel
– ZVD 8-12 mmHg (beatmete Patienten: 12-15 mmHg)
– MAD ≥ 65 mmHg
– Diurese ≥ 0,5 ml / kg x h
– Zentralvenöse o. gemischt-venöse O2-Sättigung ≥ 70%
→ Monitoring: Abfall der Herzfrequenz, Laktat unzuverlässig
→ Reduktion der 28-Tage-Mortalität
Quelle: Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. 2001. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med 345: 1368-1377
Erstversorgung /
„Resuscitation“-Behandlung
• Falls das Ziel „SvO2 o. ScvO2 ≥ 70%“ durch Anhebung
des ZVD auf 8-12 mmHg nicht zu erreichen ist
– Gabe von Erythrozytenkonzentraten mit einem Ziel-Hkt ≥ 30%
u./o. Dobutamin (max. 20 µg / kg x min)
→ Verbesserung der Überlebensrate
Quelle: Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. 2001. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med 345: 1368-1377
Antimikrobielle Therapie
• Beginn innerhalb einer Stunde nach Diagnose einer
schweren Sepsis nach Abnahme von Kulturen
(Blutkulturen, Urin, Wundabstriche, Trachealsekrete,
Liquor etc.)
• Initial empirische Antibiose
– Ein o. mehrere Antibiotika
– Aktivität gegen den wahrscheinlich pathogenen Keim
– Penetration in die vermutete Sepsisquelle
– Berücksichtung der Resistenzlage vor Ort und im Krankenhaus
→ schlechtere Überlebensrate bei Patienten ohne schnelle,
adäquate Therapie gegen den auslösende Keim
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Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555
Antimikrobielle Therapie
• Reevaluierung der Antibiose nach 48-72 h
– Nach Erhalt des pathogenen Keimes Reduktion der Zahl und
der Breite der Antibiose nach Resistogramm, Dauer 7-10 Tage
→ kein Hinweis, daß eine Kombinationstherapie effektiver als eine
Monotherapie ist
→ Verminderte Wahrscheinlichkeit der Superinfektion mit
pathogenen u./o. resistenten Keimen (Candida spp, Clostridium
difficile, Vancomycin-resistenter Enterococcus faecium)
→ Reduktion der Kosten
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Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555
Antimikrobielle Therapie
• Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur empirischen
Initialtherapie von Infektionen bei Erwachsenen
– Sepsis mit unbekanntem Infektionsherd
• Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, E. coli, Koagulase-negative
Staphylokokken, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonaden
• Nosokomial:
Tazobact + Ciprobay oder Refobacin
Fortum + Ciprobay oder Refobacin
Zienam + Ciprobay oder Refobacin
• Ambulant erworben:
Rocephin + Ciprobay oder Refobacin
Unacid + Ciprobay oder Refobacin
Tazobact + Ciprobay oder Refobacin
– Fokus Atemwege
• Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Staphylococcus
aureus, Enterbacteriaceae, Anaerobier, Pseudomonaden
• Nosokomial:
Fortum + Ciprobay oder Refobacin
Tazobact + Ciprobay oder Refobacin
Zienam + Refobacin
• Ambulant erworben:
Rocephin o. Fortum + Clarythromycin
Tazobac + Clarythromycin
Ciprobay
Zienam + Clarythromycin
Quelle: Bodmann K, Vogel F et al. Antimikrobielle Therapie der Sepsis. Chemotherapie Journal 2001; 10(2): 43-55
Herdsanierung
• Untersuchung des Patienten auf fokale Infektionen
• Wahl der Focussanierungsmethode mit der geringsten
physiologischen Dysbalance
– Z.B. perkutane anstatt chirurgische Abszeßdrainage
• Möglichst rasche Einleitung einer Focusanierung nach
deren Identifizierung
• Entfernung aller intravasaler Katheter, falls potentielle
Infektionsquelle
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Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555
Supportive Therapie der Sepsis
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•
•
•
•
•
•
Volumentherapie
Differenzierte Katecholamintherapie
Beatmungstherapie
Nierenersatztherapie
Ernährungstherapie, Blutzuckereinstellung
Thrombose- und Streßulkusprophylaxe
Therapie mit Blutprodukten
Volumentherapie
• Natürliche oder künstliche Kolloide oder Kristalloide
sind als gleichwertig anzusehen
– Verteilungsvolumen für Kristalloide größer, daher größere
Flüssigkeitsmengen notwendig bei vermehrter Ödembildung
– Dosierung
• Kristalloide: 500-1000 ml/30 Min
• Kolloide:
300-500 ml/30 Min
• Wiederholung in Abhängigkeit vom Ansprechen (Anstieg des
Blutdruckes und der Diurese) und der Volumentoleranz (Zeichen
der Überwässerung)
– Das intravasale Volumendefizit variiert zwischen den Patienten
– Die meisten Patienten befürfen einer aggressiven
Volumentheapie in den ersten 24h
– Das Verhältnis zwischen Ein- und Ausfuhr ist nicht
aussagekräftig, um den Flüssigkeitsbedarf abzuschätzen
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Differenzierte Katecholamintherapie
• Vasopressoren
– Indikation: durch alleinige Flüssigkeitsgabe kein adäquater
Blutdruck oder adäquate Organperfusion zu etablieren
– Vasopressoren der Wahl (Applikation über ZVK):
• Noradrenalin (Europa)
– Anhebung des MAD durch periphere Vasokonstriktion (potenter als Dopamin)
– Kaum Einfluß auf die HF, geringes Anheben des SV
• Dopamin (USA)
– Anhebung des RR und der Auswurfleistung durch HF↑ u. SV↑
– Nachteil: proarrhythmisch, Tachykardie
– Keine Indikation für niedrig dosierte Dopamin-Gabe zur
Nephroprotektion
– Invasive Blutdruckmessung bei vasopressorenpflichtigen
Patienten
– Bei Therapieversagern
• Zusätzlich Vasopressin: 0,01-0,04 U/min x m2
– Bisher keine Anwendung bei CI < 2-2,5 l/min x m2
– Vorsicht bei Patienten mit kardialer Dysfunktion
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Differenzierte Katecholamintherapie
• Inotrope Therapie
– Indikation: trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution (adäquater
LVEDP) erniedrigter Herzindex
– Medikament der Wahl: Dobutamin
– Kombination mit Vasopressoren bei MAD < 65 mmHg
– Keine Indikation zur Anhebung des Herzindex zur Steigerung
des Sauerstoffangebotes (DO2) auf hochnormale Werte
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Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555
Supportive Therapie der Sepsis
• Respiratorische Unterstützung des Patienten mit Sepsis
– Indikation
• Progressive Hypoxämie, Hyperkapnie, neurologische
Verschlechterung, Versagen der Atemmuskulatur
– Lungenbeteiligung bei Sepsis häufig
• Beatmungspflichtigkeit:
• ARDS-Kriterien:
85%
25-42%
– akutes Auftreten, bilaterale Infiltrate im Röntgenbild, PaO2/FiO2 ≤ 200,
PCWP < 18 mmHg
– Beatmungskriterien nach den Richtlinien des „Acute respiratory
distress syndrome network“
Quelle: The acute respiratory distress syndrome network. 2001. Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342, No.
18, 1301-1308
Supportive Therapie der Sepsis
• Nierenersatztherapie
– Indikation
• Oligurie/Anurie, Hyperkaliämie, Urämie, Überwässerung
– CVVH und intermittierende Hämodialyse äquivalent
– CVVH vorteilhaft bei hämodynamisch instabilen Patienten
– Keine CVVH zur alleinigen Sepsistherapie
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555
Ernährungstherapie
• Keine enterale Ernährungstherapie in der
hypodynamen Phase (septischer Schock)
• Frühzeitiger Beginn der enteralen Ernährung
• Enterale Immunonutrition bei APACHE > 10 bis <15
• Glucosekontrolle
– Verbesserte Überlebensraten bei einem Blutzuckerwert < 150
mg/dl
• Optimal: 80-110 mg/dl (erhöhtes Risiko der Hypoglykämie)
Quelle:
Enterale Ernährung: Intensivmedizin, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Aktuel Ernaehr
Med 2003; 28, Supplement 1: 42-50
Van den Berhge G, et al.2001. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345, 1359-1367
Supportive Therapie der Sepsis
• Thrombose- und Streßulkusprophylaxe
– Low-dose Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular)
– Kompressionstrümpfe
• Therapie mit Blutprodukten
– Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
• Nach Beseitigung der Gewebe-Minderperfusion, bei Fehlen einer
signifikanten KHK oder Blutung
→ Indikation Hb < 7,0 g/dl, Ziel 7,0-9,0 g/dl
– Transfusion von Thrombozytenkonzentraten
→ Thrombos < 5000 / µl: absolute Indikation
→ 5000-30.000 / µl: bei Vorliegen eines signifikanten Blutungsrisikos
→ ≥ 50.000 / µl für chirurgische / invasive Prozeduren erforderlich
– Gabe von Erythropoetin nicht indiziert zur Therapie der
sepsisinduzierten Anämie
– Gabe von FFP zum Ausgleich von laborchemisch faßbaren
Gerinnungsstörungen bei Blutung oder vor invasiven Prozeduren
– Gabe von ATIII nicht indiziert
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555
Spezielle Sepsis-Therapie
• Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems
– Immunglobuline
– Antithrombin III
– Aktiviertes Protein C
• Niedrig dosierte Substitutionstherapie mit
Hydrokortison
Immunglobuline
• Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems
– Rationale: kausale Beteiligung pro-inflammatorischer Faktoren
an der Genese eines septischen Multiorganversagens
– Methode: Blockade dieser Mediatoren durch spezifische
Antikörper
– Resultat: Eine Reduktion der Sterblichkeit septischer Patienten
durch Antizytokin-Therapien konnte bisher in großen klinischen
Studien nicht belegt werden
Antithrombin III
• Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems
– Rationale: Substitution von Antithrombin III aufgrund seiner
antikoagulatorischen und anti-inflammatorischen
Eigenschaften
– Methode:
• doppelblinde, Placebo-kontrollierte, randomisierte Studie
• 2.314 Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock
• entweder 30.000 IU AT III über 4 Tage oder Placebo erhielten
– Resultat:
• deutliche Anhebung der AT III-Spiegel in der Verumgruppe
• kein Unterschied in der 28-Tage-Mortalität zwischen den beiden
Gruppen nachweisbar (AT III-Gruppe 38,9% vs. 38,7% in der
Placebogruppe)
• keine Verbesserung der Gesamtsterblichkeit
Quelle:Warren B.L., Eid A., Singer P. et al.: High-dose antithrombin III in severe sepsis. A randomized controlled
trial. JAMA, 2001; 286: 1869-1878
Aktiviertes Protein C
• Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems
– Rationale: gerinnungshemmende, profibrinolytische und antiinflammatorische Eigenschaften
– Indikation: Hochrisikopatienten
• APACHE-Score ≥ 25
• Sepsisinduziertes Multiorganversagen
• Fehlende Kontraindikation: Blutungsrisiko
– Resultat:
• Mortalität 30,8% (Placebo) vs. 24,7% (Verum)
Quelle: Bernard G R, Vincent J L, Laterre P F et al.: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for
severe sepsis. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 699-709
Low-dose Hydrokortison
• Frühere Untersuchungen
– Rationale: anti-inflammatorischen Eigenschaften der Kortikoide
– hochdosierte Kortikoidtherapie keinen prognostisch günstigen
Effekt bei Patienten mit Sepsis
• Aktuelle Untersuchung:
– Rationale: partielle oder komplette Nebenniereninsuffizienz
→ Verwendung von „Streßdosen" von Hydrokortison, i.e. Dosen,
wie sie auch physiologischerweise in Streßsituationen von den
Nebennieren sezerniert werden
– randomisierte Multizenterstudie zur Therapie mit Hydrokortison in
Kombination mit Fludrokortison für 7 Tage
→ signifikante Reduktion der Sterblichkeit in der Hydrokortison/
Fludrokortison-Gruppe
Quelle: Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. 2002. Effect of treatment with low dosis of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 288: 862-871
Low-dose Hydrokortison
• Dosierung
– 300 mg Hydrokortison /d (3 Einzeldosen o. kontinuierlich)
– Dauer: 7 Tage oder länger
• Optional
–
–
–
–
ACTH-Test zur Identifizierung von Respondern
Dosisreduktion nach Abklingen der Schocksymptomatik
Ausschleichende Beendigung
Zusätzliche Gabe von Fludrocortison (50 µg/d)
• Keine Indikation
– Sepsis ohne Schockzustand
– Ausnahme: Fortführung einer Steroidmedikation im Rahmen
einer Grunderkrankung
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555
Zusammenfassung
• Definition:
– Systemische Entzündungsreaktion = SIRS
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•
•
Körpertemperatur > 38°C oder < 36°C
Herzfrequenz > 90 / min
Atemfrequenz > 20 / min
Hyperventilation (PaCO2 < 32 mmHg)
Leukozytenzahl > 12000 /µl oder < 4000 / µl
Unreife neutrophile Granulozyten > 10%
– Sepsis: SIRS mit infektiöser Ursache
– Schwere Sepsis: Sepsis mit MODS
– Septischer Schock: Schwere Sepsis mit auf Volumentherapie
refraktärer Hypotonie
Zusammenfassung
• Verbesserte Überlebensrate über die einfache
supportive Therapie hinaus durch:
– Resuscitation-Therapie
•
•
•
•
ZVD 8-12 mmHg (beatmete Patienten: 12-15 mmHg)
MAD ≥ 65 mmHg
Diurese ≥ 0,5 ml / kg x h
SvO2 o. ScvO2 ≥ 70%“
• Ggf. Erythrozytenkonzentraten mit einem Ziel-Hkt ≥ 30% u./o.
–
–
–
–
Dobutamin
Schnelle, adäquate empirische Antibiose
Insulin-Therapie
Low-dose-Hydrokortison
Aktiviertes Protein-C bei Hochrisikopatienten