Transcript "Burden-Of-Disease, Epidemiologie, Prävention und Diagnostik der

"Burden-of-Disease",
Epidemiologie, Prävention
und Diagnostik der Sepsis
Name
Klinik für Anästhesiologie und
Intensivmedizin
Universitätsklinikum Jena
1
Conflict of Interests
2
Themen dieses Vortrags
Epidemiologie
Prävention
Diagnostik
3
Epidemiologie
4
Sepsis – ein gesundheitsökonomisches Problem
Ist häufig und nimmt an Häufigkeit zu
Die Sterblichkeit ist hoch
Verursacht hohe Kosten
5
Sepsis – eine häufige Krankheit
300
†60.000 Todesfälle / Jahr
† 60.000
200
†18.000
AIDS
Brustkrebs
Schlaganfall
50
Sepsis
100
Herzinfarkt
† 26.000
†504
Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner/Jahr in
Deutschland
6
Sepsis tritt gehäuft auf…
bei älteren Menschen
in ethnischen Minderheiten
in Entwicklungsländern
bei Menschen mit Begleiterkrankungen
nach Trauma, großen operativen Eingriffen
bei Patienten unter immunsuppressiven Therapien
© Statistisches Bundesamt
www.destatis.de
7
Die Sepsishäufigkeit nimmt mit dem Alter zu
Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach Alter
≥ 65 (gestrichelte Linie); <65 (durchgezogene Linie)
GS Martin; Crit Care Med 2006; 34:15-21)
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Sepsis tritt gehäuft auf…
bei älteren Menschen
in ethnischen Minderheiten
in Entwicklungsländern
bei Menschen mit Begleiterkrankungen
nach Trauma, großen operativen Eingriffen
bei Patienten unter immunsuppressiven Therapien
9
Einfluss von Begleiterkrankungen und Alter
Angus et al, Crit Care Med, 2001
10
Sepsis tritt gehäuft auf…
bei älteren Menschen
in ethnischen Minderheiten
in Entwicklungsländern
bei Menschen mit Begleiterkrankungen
nach Trauma, großen operativen Eingriffen
bei Patienten unter immunsuppressiven Therapien
11
Herzchirurgische Eingriffe
50
45
1990
Verteilung (%)
40
1995
35
30
2000
25
2007
20
15
10
5
0
<59
59-69
69-79
>80
Alter (Jahre)
Friedrich I; Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 416-22
12
Weltweit
USA
13
Weltweit
UK
Critical Care 2006, 10:R42
14
Weltweit
TAIWAN
Chest 2010; 138:298–304
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Sepsis – ein gesundheitsökonomisches Problem
Ist häufig und nimmt an Häufigkeit zu
Die Sterblichkeit ist hoch
Verursacht hohe Kosten
16
Deutsche Sepsis Prävalenz Studie 2003
Sterblichkeit
ITS
Krankenhaus
7%
7%
7%
55%
40%
Schwere Sepsis
Septischer Schock
47%
54%
gesamt
* 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser)
repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)
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Sepsis – ein gesundheitsökonomisches Problem
Ist häufig und nimmt an Häufigkeit zu
Die Sterblichkeit ist hoch
Verursacht hohe Kosten
18
Sepsis – verursacht hohe Kosten
n = 388
Sterblichkeit 42,6%
durchschnittliche
Behandlungskosten
Überlebende
Tote
ITS-Tage:
Krankenhaustage
16,6
32,5
pro Patient
pro Tag
25.695 €
24.014 €
28.503 €
1.454 €
1.269 €
1.848 €
Daten von 3 Intensivstationen in Deutschland aus: Moerer O et al.,Intensive Care Med 2002
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Sepsis – Tageskosten in der Intensivtherapie
Moerer O et al. Internist 2009 · 50:788–798
(mod. nach: Moerer O et al.,Critical Care 2007,11:R69
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Geschätzte Kosten in der Intensivtherapie pro Jahr
ITS
5,3 Mrd. €1
3,17 Mio Tage
21%-46%
1 Dtsch.
1,1 - 2,45 Mrd. €2
Direkte Kosten für
Sepsis
Krankenhaus-Gesellschaft
2 Moerer
O et al.,Intensive Care Med 2002; 28: 1440-1446.
21
Sepsis – Kosten in der Intensivtherapie
Die Folgekosten der Sepsis werden durch
Rehabilitation
Arbeitsausfall
Frühberentung
auf 2.5-3.5 Mrd. Euro geschätzt.
Schmid A et al. Eur J Health Econom; 2002 3:77–82
22
Prävention
23
Prävention
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Händedesinfektion – womit?
Anteil der exogen bedingten
nosokomialen Infektionen liegt bei bis zu
38%1
Händedesinfektion alleine ist nicht
sporizid!(Clostridium spp., Bacillus spp.)
1Weist
K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127-132
25
Infektionsprophylaxe - Beispiele:
Ernährung: frühe enterale Ernährung vermindert Infektionen
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia)
Immunonutrition: immunmoduliernde Sondennahrung (Arginin,
Nukleotide) bei GIT-Tu und Polytraumapatienten
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia)
Insulintherapie: eine intensivierte Insulintherapie kann nicht
empfohlen werden
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia)
Selektive Darmdekontamination: SDD und SOD verringern die Rate
an Pneumonien und Bakteriämien
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia)
Präemptive antimykotische Behandlung: wird nicht empfohlen,
Effektivität und Sicherheit sind nicht ausreichend untersucht.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V)
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
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Prävention der VAP
OK-Hochlagerung 45°
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIb)
Orale Antiseptika zur
Infektionsprophylaxe
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia)
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
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Prävention der VAP
Vermeidung von Muskelrelaxantien
→ Empfehlung Grad A
Frühzeitige enterale Ernährung
→ Empfehlung Grad B
Empfehlungen der PEG
Aus dem Konsensuspapier der PEG und der DGP: Nosokomiale Pneumonie: Prävention,
Diagnostik und Therapie; Chemotherapi- Journal 2003
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Prävention der CLABSI
Aseptische Anlage
→
Empfehlung Grad A (Evidenzgrad IIb)
Zügige Entfernung, wenn nicht mehr
nötig
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
kein routinemäßiger Wechsel
→
Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib)
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
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Catheter-associated urinary tract infecion
23% der nosokomialen Infektionen auf ITS1
Das Risiko für eine Bakteriurie steigt
pro Tag um 3-10%
kein routinemäßiger Katheterwechsel
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib)
1) Crit Care Med 2010; 38 [Suppl.]:S373-S379
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Diagnostik
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Was sagt die Leitlinie?
• Sepsis ist eine komplexe systemische
inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion.
wird empfohlen,
die Sepsiskriterien
SepNet
•EsSepsis,
schwere Sepsis
und septischerdes
Schock
für
die klinische
Diagnose der schweren
Sepsis
definieren
ein Krankheitskontinuum,
das über
eine
bzw.
des septischen
Schocks zu verwenden.
Kombination
aus Vitalparametern,
Laborwerten,
und Organfunktionen
hämodynamischen
Empfehlung Grad Daten
E
definiert wird.
• Es gibt derzeit keinen Parameter, der allein zur
Diagnose der Sepsis führen kann.
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
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Klinische Diagnose
SIRS-Kriterien
Kriterien
mind. 2 Kriterien erfüllt  SIRS
entsprechend den ACCP/SCCM
Konsensus-Konferenz
(systemic inflammatory
response syndrom)
Fieber
≥ 38°C oder ≤ 36°C
Leukozytose
≥ 12.000 (mikrobiologischer
oder ≤ 4.000
Nachweis oder klinischer Fokus)
oder ≥ 10% unreife Formen
Tachykardie
Sepsis + ODF  SCHWERE SEPSIS
≥ 90/min
(ODF = neue, sepsisbedingte Organdysfunktion)
SIRS + Infekt  SEPSIS
Tachypnoe
≥ 20/min
Sepsis + Kreislaufversagen
SEPTISCHER
SCHOCK
oder PaCO2 ≤4,3
kPa / 32
(Systolischer Blutdruck < 90mmHg oder Katecholamine trotz ausreichender Volumenzufuhr)
mmHg
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
33
Weitere Diagnostik
Bildgebung
-> Fokussuche
Mikrobiologie
-> Blutkulturen, MIBI des vermuteten
Infektionsortes
Biomarker
-> PCT, CRP, IL-6, LBP
34
Blutkulturen – wann?
Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder:
Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie
Leukozytose, Linksverschiebung, Neutropenie
erhöhtem PCT oder CRP
→ Empfehlung Grad C (EG IIb)
schnellstmöglich vor Antibiotikagabe
→ Empfehlung Grad B (EG Ic)
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
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Blutkulturen – aber richtig!
Adäquate Hautdesinfektion
Keine Palpation der Punktionsstelle nach
Desinfektion
Periphere Venenpunktion (nur in
Ausnahmefällen über liegenden
ZVK/Art)
2-4 Sets! (= 4-8 Flaschen)
36
Weitere Diagnostik
Bildgebung
-> Fokussuche
Mikrobiologie
-> Blutkulturen, MIBI des vermuteten
Infektionsortes
Biomarker
-> PCT, CRP, IL-6, LBP
37
Biomarker
verbessert Qualität der Diagnose
korreliert mit Outcome -> Alarmsignal
Therapiesteuerung -> Alarmsignal
38
LBP Präzision
CRP als
IL6CRPPCT
diagnostische
und ist
1,9 ng/ml
Procalcitonin hat eine höhere
199,3 pg/ml
217 mg/l
LBP, CRP und IL6 bei SIRS und Sepsis
nach dem infektiösen Stimulus früher
Kontrolle
SIRS
Sepsis
40,4 µ/ml
0,2 ng/ml
33,5 µg/ml
0,09 ng/ml
9,8 pg/ml
19 mg/l
16,4 µg/ml
0,07 ng/ml
8,7 pg/ml
18 mg/l
16,3 µg/ml
72,6 pg/ml
120 mg/l
nachweisbar.
schwere Sepsis
Gaini S; Crit Care 2006
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Biomarker
verbessert Qualität der Diagnose
korreliert mit Outcome -> Alarmsignal
Therapiesteuerung -> Alarmsignal
40
PCT-Verlauf und Survival
Survival
(%)
(Prozent)
Überleben
100
Decreasing procalcitonin
Sinkendes
PCT
80
p=0.001
60
Steigendes
PCT
Increasing procalcitonin
40
20
0
0
20
40
60
80
100
Zeit (Tagen)
Time (days)
Jensen JU
CritJU.
Care
2006
Jensen
Crit Med
Care Med
2006
41
Biomarker
verbessert Qualität der Diagnose
korreliert mit Outcome -> Alarmsignal
Therapiesteuerung -> Alarmsignal
42
Therapiesteuerung
Nobre. Am J Respir Crit Care Med 2008
43
Therapiesteuerung
PRORATA-Studie; Lancet 2010
44
Zusammenfassung
Sepsis ist eine der Haupttodesursachen
Ist häufig und nimmt an Häufigkeit zu
Die Sterblichkeit ist hoch
Verursacht hohe Kosten
45
Sepsisprävention ist Infektionsprophylaxe
46
Zusammenfassung
Sepsis ist eine klinische Diagnose
Fokus- und Erregersuche, Therapiesteuerung:
Bildgebung – zeitnah
Mikrobiologie – leitlinienkonform
Biomarker - zur Therapiesteuerung
47
Ich danke Ihnen für Ihre
Aufmerksamkeit!
48