Transcript повече - w w w .i s u l .eu

Поведение при черепно-мозъчна
травма в спешния център
Д-р Владимир Атанасов
началник на Спешно отделение към УМБАЛ “Ц.Йоанна – ИСУЛ”
ЦЕЛИ:
• определяне тежестта на ЧМТ;
• идентифциране на пациентите, състоянието
на които може да се влоши;
• установяване на анатомична диагноза;
• предпазване и/или корекция
• на хипоксията и/или хипотензията;
• предотвратяване на вторичните мозъчни
увреди;
• продължаваща идентификация и третиране
на съпътстващите увреди.
ТОВА СЕ ПОСТИГА ПОСРЕДСТВОМ:
• последователни прегледи, вкл. и
неврологични;
• краниографии и КТ;
• поддържане на дихателните пътища и
вентилацията;
• флуидна ресуститация;
• корекция на повишеното интракраниално налягане.
НЕВРОЛОГИЧНИЯТ ПРЕГЛЕД В СПЕШНОТО ОТДЕЛЕНИЕ
ТРЯБВА ДА Е ВЪЗМОЖНО НАЙ-ПОДРОБЕН – ДОКОЛКОТО
ТРАВМИТЕ НА БОЛНИЯ ПОЗВОЛЯВАТ ТОВА.
ВАЖНО Е НЕВРОЛОГИЧНИЯТ СТАТУС ДА СЕ ПОВТАРЯ
ПЕРИОДИЧНО ОСОБЕНО КОГАТО НА ПАЦИЕНТА СЕ
ИЗВЪРШВАТ ДИАГНОСТИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ С ПОГОЛЯМА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ ВЪВ ВРЕМЕТО.
ОТ ОСОБЕНО ЗНАЧЕНИЕ Е ПРИЛАГАНЕТО НА СЕДАТИВНИ
И/ИЛИ МИОРЕЛАКСИРАЩИ ЛС, КОИТО ЗАМЪГЛЯВАТ
НЕВРОЛОГИЧНАТА КАРТИНА!
ПОНИЖАВАНЕ НА GCS С ПОВЕЧЕ ОТ 2 ТОЧКИ
ПРЕДСТАВЛЯВА СЕРИОЗНО ВЛОШАВАНЕ НА
СЪСТОЯНИЕТО НА БОЛНИЯ И ИЗИСКВА НЕЗАБАВНА
КОРЕКЦИЯ АКО ПОСЛЕДНАТА Е ВЪЗМОЖНА!
ПРИ ПАЦИЕНТИ С GCS = 15 ИМА 1,5 % ТЕЖКА
ИНТРАКРАНИАЛНА УВРЕДА!
• НЕ Е ДОПУСТИМО ДА СЕ ПРИЛАГАТ МИДРИАТИЦИ С ЦЕЛ
ОГЛЕЖДАНЕ НА ОЧНОТО ДЪНО!
• Meyer 1920 год описа за пръв път синдрома на транстенториалното
вклиняване:
- нарушено съзнание
- СЪЩЕСТРАННА ДИЛАТАЦИЯ НА ЗЕНИЦАТА и
- контралатерална хемипареза или хемиплегия,
КОЕТО ГОВОРИ ЗА ХЕМИСФЕРНА ЛЕЗИЯ, НАЛАГАЩА
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ!!!
ДИАГНОСТИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ
• В СПЕШНИЯ ЦЕНТЪР ПЪРВОНАЧАЛНИТЕ
ДИАГНОСТИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ СА
КРАНИОГРАФИИТЕ И КТ.
• ПОНАСТОЯЩЕМ, ПОРАДИ РЕДИЦА ОСОБЕНОСТИ
МРИ НЕ Е СРЕДСТВО НА ИЗБОР В ОСТРИЯ
ПЕРИОД НА ЧМТ.
• ПАЦИЕНТИ, КОИТО СА ХЕМОДИНАМИЧНО НЕСТАБИЛНИ НЕ
ТРЯБВА ДА СЕ СКЕНИРАТ!
• ТОВА ОСОБЕНО СЕ ОТНАСЯ ЗА БОЛНИ В ШОК.
• КТ ИЗСЛЕДВАНЕ ПРИ ТАКИВА БОЛНИ СЕ ИЗВЪРШВА
НЕЗАБАВНО СЛЕД СТАБИЛИЗИРАНЕ, ВКЛ. И ОПЕРАТИВНО, НА
ХЕМОДИНАМИКАТА.
ПОКАЗАНИЯ ЗА КТ
• Всички болни в кома
• Болни с нарушения в съзнанието
• Епи припадък непосредствено СЛЕД
травмата
• Наличие на огнищна неврологична
симптоматика
• Наличие на фрактура
• Изтичане на кръв от ухото
ОТНОСИТЕЛЕН РИСК ЗА ИНТРАКАРАНИАЛНА
ТРАВМА СЛЕД ЗАКРИТА ЧМТ:
НИСЪК РИСК
УМЕРЕН РИСК
Асимптомни
Нарушения в психиката
Умерено силно главоболие
Силно главоболие
Рани по скалпа
Алкохол, наркотици
Липса на фактори от
Посттравмени припадъци
умерен и висок риск
Продължително повръщане
По-малки от 2-год възраст
Съчетана травма
Лицева травма
ВИСОК РИСК
Сопор, кома
Огнищни неврологични симптоми
Нарушено съзнание
КТ е абнормен при
13,2 % с GCS = 15 т;
24,2 % с GCS = 14 т;
37,5 % с GCS = 13 т
“TALK AND DETERIORATE” и “TALK AND DIE”
• ПРЕДСТАВЛЯВАТ 10 –15 % ОТ БОЛНИТЕ С ЧМТ.
• Klauber et all 1989 год:
“Намаляването на смъртността при болните с ЧМТ не е
за сметка на зрелищното спасяване на тези с висок
риск във водещи болници, а се дължи на
предотвратяване на влошаването на тези, които
първоначално изглеждат да са с нисък риск. Найвероятно нивото на наблюдение и реанимация както
по време на доболничния етап, така и след
хоспитализацията им е било незадоволително... ”
В БОЛНИЦАТА ПРОДЪЛЖАВАТ РЕАНИМАЦИОННИТЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
•
следи се оксигенацията и при първа възможност се определя кръвногазовия състав на кръвта;
•
ако болния не е бил интубиран досега при показания, то това става
сега при пристигането му;
•
ако не може да се интубира, най-бързия и безопасен начин е
крикотироидотомията. Трахеостомията е изоставена като изискваща
повече време.
•
често интубацията се осъществява на фона на използване на
седативни и миорелаксанти с краткотрайно действие;
•
монтира се пулс-оксиметър за мониториране на оксигенацията;
•
стабилизира се кръвното налягяне с обем-заместваща терапия и
кръвни продукти;
•
при необходимост и липса на противопоказания се дават
симпатомиметици;
В БОЛНИЦАТА ПРОДЪЛЖАВАТ РЕАНИМАЦИОННИТЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
•
Започва се контрола на повишеното интракраниално налягане чрез:
- диуреза – Манитол, Фуроземид;
- хипервентилация за постигане РаСО2 20 – 25mm Hg
КОНТРОЛ НА ВИСОКОТО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ ПРИ ХИПЕРТОНИЦИ
•
За високото кръвно налягане може да е отговорно повишеното
интракраниално налягане!
•
Клонидин /Хлофазолин/ има дълъг полуживот и трудно се титрира;
•
Понастоящем се препоръчват β-блокери, но понякога те дават
парадоксален ефект – хипертензия.
КОНТРОЛ НА ВИСОКОТО КРЪВНО
НАЛЯГАНЕ ПРИ ХИПЕРТОНИЦИ
• Високото кръвно налягане може да е
отговор на повишеното интракраниално
налягане!
• Клонидин /Хлофазолин/ има дълъг
полуживот и трудно се титрира;
• Понастоящем се препоръчват βблокери, но понякога те дават
парадоксален ефект – хипертензия.
ПАЦИЕНТИ С ПСИХИЧНИ НАРУШЕНИЯ
• често те са възрастни болни;
• делирът при тях обикновено е вследствие на органично
заболяване, което НЯМА връзка с травмата на главата – като
миокарден инфаркт, дехидратация, сепсис, остър хирургичен
корем;
• когато се изключи при тях ЧМТ, трябва да се търси друга
причина за делира!
• Пациенти, хронично употребяващи психотропни ЛС или
седативни са изложени по-често на риск от ЧМТ;
• Наркоманите, особено венозните, са изложени по-често на риск
от инфекции на ЦНС;
• Най-честите причини за психични нарушения с токсична
етиология са:
- интоксикация с алкохол;
- интоксикация с кокаин;
- алкохолна абстиненция
СЕДИРАНЕ НА ПАЦИЕНТ С ТРАВМА
• УБЕДЕТЕ СЕ, ЧЕ СЪСТОЯНИЕТО НА ПАЦИЕНТА НЕ
СЕ ОБУСЛАВЯ ОТ ОСТРА БОЛКА!
• УСПОКОЙТЕ ПАЦИЕНТА
• ОКОЛНАТА СРЕДА НЕ ТРЯБВА ДА ДРАЗНИ
ПАЦИЕНТА
• УБЕДЕТЕ СЕ, ЧЕ СЪСТОЯНИЕТО НА ПАЦИЕНТА НЕ
СЕ ОБУСЛАВЯ ОТ ХИПОКСЕМИЯ!
• ПРИ НЕСТАБИЛНА ХЕМОДИНАМИКА И ЛИПСА НА АЛЕРГИЯ СЕ
ДАВА ХАЛОПЕРИДОЛ 5 mg i.v.
• ПРИ СТАБИЛНА ХЕМОДИНАМИКА И ЛИПСА НА АЛЕРГИЯ СЕ ДАВА
ДИАЗЕПАМ или МИДАЗОЛАМ 5 mg i.v.
• ПРИ ХЕМОДИНАМИЧНО НЕСТАБИЛНИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ – ИНТУБАЦИЯ
УПОТРЕБА НА АЛКОХОЛ
• 40 – 50 % ОТ БОЛНИТЕ С ТЕЖКА ЧМТ СА С НИВА НА НА
АЛКОХОЛ В КРЪВТА
• ЧЕСТО ТЕЖКИ ТРАВМИ СЕ ПРИПИСВАТ НА АЛКОХОЛНА
ИНТОКСИКАЦИЯ
• ТАКИВА ПАЦИЕНТИ ТРЯБВА ДА СЕ ИЗСЛЕДВАТ ЩАТЕЛНО
НЕВРОЛОГИЧНО И ДА СЕ НАБЛЮДАВАТ
• ПРИ ТЯХ:
- винаги е запазена зеничната реакция на светлина;
- ЛИПСВА огнищна неврологична симптоматика
- дихателната честота е намалена, докато при болни
с ЧМТ тя е УСКОРЕНА;
- хиперрефлексията ЛИПСВА
• НЕОБХОДИМО Е ДА СЕ ИЗСЛЕДВА НИВОТО НА АЛКОХОЛ В
КРЪВТА
• ПРИ УСТАНОВЯВАНЕ НА ТАКОВА НИВО ПРИ БОЛЕН В СОПОР
ИЛИ КОМА Е НЕОБХОДИМО ДА СЕ ТЪРСИ ДРУГА ПРИЧИНА ЗА
ТОВА!
• ВСИЧКИ БОЛНИ С АЛКОХОЛНА ИНТОКСИКАЦИЯ СЕ
НАБЛЮДАВАТ ЩАТЕЛНО.
• ПАЦИЕНТ, КОЙТО НЕ СЕ ПОДОБРЯВА В ХОДА НА
НАБЛЮДЕНИЕТО ИЛИ СЕ ВЛОШАВА Е НЕОБХОДИМО
ДА БЪДЕ НЕЗАБАВНО СКЕНИРАН!
ПОКАЗАНИЯ ЗА ПРЕВЕЖДАНЕ В
НЕВРОХИРУРГИЧНО ОТДЕЛЕНИЕ
• Болни с КТ лезия, дължаща се на получената ЧМТ;
• Продължаваща кома (GCS< 8) след проведена реанимация;
• Нарушения в съзнанието, продължаващи повече от 4 часа;
• Влошаване състоянието на болния (понижаване на GCS с 1т за
говор/моторен отговор или 2 т за отваряне на очите);
• Прогресираща огнищна неврологична симптоматика;
• Припадък без ПЪЛНО възстановяване след него;
• Депресионна фрактура;
• Налично или подозиращо се проникващо нараняване;
• Ликворея или други симптоми на фрактура на черепната основа
ИЗПИСВАНЕ НА БОЛНИЯ ОТ
СПЕШНОТО ОТДЕЛЕНИЕ:
•
Болния може да бъде изписан от спешното отделение САМО ако е в
ПЪЛНО СЪЗНАНИЕ;
•
Има пълнолетен близък, който може и има желание да наблюдава
болния в продължение на поне 24 часа;
•
Има лесен достъп до телефон;
•
Дома на болния е в подходяща близост до лечебно заведение;
•
Болният и неговите близки трябва да бъдат уведомени, че състоянието
на болния може да се промени и информирани за поведението, което
трябва да спазват;
ИЗПИСВАНЕ НА БОЛНИЯ ОТ
СПЕШНОТО ОТДЕЛЕНИЕ
• Болният след ЧМТ трябва да се изписва от спешното отделение
след като му е обяснено какви са последиците от нея –
главоболие, световъртеж, аносмия, паметови нарушения;
• На болния трябва да се дадат съвети относно продължаване на
служебните му ангажименти, управление на МПС, спорт и др.;
• На болния трябва да му бъде обяднено че не трябва да
употребява алкохол, седативни ЛС и психотропни
вещества/наркотици;
• Личният лекар на болния трябва да бъде уведомен във вербална или писмена форма относно състоянието на пациента му.