Transcript Gine-jornadas2013

Ginecología y Atención Primaria
Dr Manuel Garcia-Manero
15 de Noviembre de 2013
Ginecología y Atención Primaria
• Dolor
Abdominal
•Vulvovaginitis
•Hemorragia Uterina Disfuncional
Dolor abdominal ginecologico
 Motivo de consulta frecuente
 Generalmente patología benigna y autolimitada
 Descartar:


Causas potencialmente graves
Requieran intervención inmediata
 Causas más frecuente por edad
Dolor abdominal ginecológico
 Dolor periovulatorio
Ovulación dolorosa
 Quiste folicular hemorrágico
Síndrome premenstrual
Dismenorrea
Gestación
Quiste ovárico torsionado
Tumoraciones anexiales
Vulvovaginitis
Malformación genital
Enfermedad inflamatoria pélvica









Síndrome premenstrual
 Cíclico
 Días previos a menstruación (al inicio de esta suele
desaparecer)
 Sensación de congestión mamaria, abdominal (distensión,
meteorismo, estreñimiento) edemas y aumento de peso
transitorio, cefalea y alteración del carácter (depresión,
irritabilidad, aumento de apetito)
 No hay claramente tto eficaz:


Regimen de vida adecuado: dieta saludable y ejercicio
Tratamiento farmacológico según los síntomas: AINEs, tto
hormonal, ansiolíticos, diuréticos…
Dismenorrea
 Uno de los motivos más frecuentes de consulta
 Dolor abdomino-pélvico inmediatamente antes o coicidiendo
con la menstruación
 Dismenorrea primaria o esencial: no se encuentra patología
pélvica orgánica
 Dismenorrea secundaria u orgánica: patología orgánica
 Incidencia: 52% causando en un 10% incapacidad de 1 a 3 días
de cada mes
 Es característico que desaparezca tras el primer parto (vaginal
o abdominal)
Dismenorrea
 DISMENORREA PRIMARIA:
 Ciclos ovulatorios
 Inicio tas 6-12 meses desde la menarquia
 Prevalencia
 12 años: 39%
 Aumenta entre 14-16 años
 Máx incidencia 17-18 años (72%)




Dolor tipo cólico, hipogástrico
Inicio unas horas antes de la menstruación
Acmé en el 1º día de la regla, duración entre horas y
2-3 días
Se puede acompañar de: nauseas o vómitos (89%),
astenia (85%), diarrea (60%), mareo, cefalea (60%)
Dismenorrea
 Causas
 Incremento anormal de la actividad uterina
 Aumento en la producción uterina de prostaglandinas
 Concomitante con la caída de los niveles de
esteroides ováricos en el momento de la
menstruación
 Diagnóstico:
 Clínica
 Exploración física
 Ecografía abd-pélvica
NEGATIVAS
Dismenorrea
DISMENORREA SECUNDARIA
 Aparece a partir de los 18-20 años
 Dolor contínuo, persistente y sordo
 Aumenta durante el periodo menstrual
 Causas:






Endometriosis
EPI
Adenomiosis
Tumores uterinos
Tumores ováricos
Malformaciones genitales
Tratamiento etiológico
Infrecuentes
Dismenorrea
 Diagnóstico



Anamnesis
Exploración física
Ecografía abdomino-pélvica
 Tratamiento

Inhibidores de la síntesis de PG




2-3 primeros días de regla durante 5-6 m y valorar eficacia
AAS, indometacina, ibuprofeno…
Anovulatorios (efical 90%), sobretodo si desea
anticoncepción
Si no remisión del dolor: LPC
Torsión de quiste de ovario
 Quistes ováricos orgánicos (serosos, dermoides,
mucosos)

Más frec: TERATOMA
 Normalmente en tumores de mediano tamaño y con
pedículo largo
 Torsión del pedículo
 Regla de Kustner hacía el útero: en el sentido horario
a la izq y antihorario a la dcha

Puede ser sólo de 90º o girar varias vueltas
 Trast. circulatorios con fenómenos de necrosis local
Torsión quiste de ovario
 Cuadro clínico varía según el grado de torsión:
dolor escaso y de lenta instauración, hasta abdomen agudo
 Generalmente da lugar a un cuadro agudo con:
 dolor, náuseas, vómitos, fiebre, leucocitosis moderada,
vientre en tabla y shock

 Ecografía abdomino-pélvica

Si la torsión es completa: ausencia de flujo en la ecodoppler
 URGENCIA QUIRÚRGICA: LPC

Intentar conservar el anejo según gravedad de la isquemia
 Si dx y tto en las primeras 72h desde la instauración del proceso:
 Recuperación del órgano afecto en un 65%
Torsión quiste de ovario
Formaciones disfuncionales ováricas
 Prevalencia variable
 La mayoría regresan espontáneamente con la
menstruación (85%)
 Durante los primeros días de la segunda fase del
ciclo


Si no se ha producido la ovulación:
 Persistencia folicular
 LUF: folículo luteinizante no estallado
Ovulación ha ocurrido con normalidad
 Quistes funcionales hemorrágicos
Formaciones disfuncionales ováricas
Persistencia folicular

No se produce la rotura folicular en la 2ª fase del ciclo
por lo que el folículo ovulatorio continúa su crecimiento
superando los 3 cm

Dx eco: formación ovárica regular y anecoica

Normalemente asintomáticos

Evolución: resolución espontánea (1-3 ciclos)

Puede llegar a producirse hemorragia o torsión
Formaciones disfuncionales ováricas
LUF

No se produce la rotura del folículo maduro pero
aparece la fase lútea

Puede llegar a medir 8-10 cm

Eco: finas tabicaciones de aspecto hojaldrado

Suele regresar espontáneamente

Puede llegar a producirse hemorragia o torsión
Formaciones disfuncionales ováricas
Quistes funcionales hemorrágicos
 Rotura folicular en el momento de la ovulación

Puede provocar sangrado: CUERPO LÚTEO
HEMORRÁGICO

Quiste del cuerpo lúteo: ≥ 3 cm

Resultado de una hemorragia intraquística: (parte normal del
periodo de vascularización, 2 a 4 días tras la ovulación)

Sangrado rápido o excesivo puede provocar la ruptura y
hemoperitoneo

Se produce durante los días 20 y 26 del ciclo

Dolor agudo: tras relaciones sexuales, esfuerzo físico o
espontáneo
Formaciones disfuncionales ováricas




Ecografía: Liquido libre en Douglas y patrón de quiste
complejo
Solicitar test embarazo para descartar G. Ectópica rota
Analítica completa
Tratamiento:
 Si dolor intenso, descenso del Hcto, hipotensión o
taquicardia: CIRUGÍA
 Si estabilidad clínica y hemodinámica: ingreso en
observación con analgesia y controles analíticos
 Si dolor leve y analítica normal: manejo ambulatorio
Quiste funcional hemorrágico
Gestación ectópica
 Sospecha:
 Inicio relaciones sexuales
 Amenorrea
 Dolor abdominal
 Si test embarazo (+)
Solicitar Test
embarazo
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

Gestación intrauterina: control ambulatorio
Si útero libre +/- tumoración anexial +/- liquido libre en
Douglas:
B-HCG en sangre

Si B-HCG elevada: Sospecha de Gestación ectópica

Malformaciones genitales
HIMEN IMPERFORADO:
 No se pone de manifiesto hasta la adolescencia
 Aparición de las primeras menstruaciones:



HEMATOCOLOPOS creciente y acumulativo
DISMENORREA cada vez más intensa
El útero se desplaza hacia arriba y el himen queda
abombado, violáceo y en tensión
 TTO: Evacuar hematocolpos


Incisión himeneal en cruz, dejando drenaje
Incisión circular o himenetectomía con sutura en corona
Enfermedad inflamatoria pélvica
 Enfermedad infecciosa que asciende desde el cervix o vagina hasta el
endometrio, las trompas, pudiendo extenderse y producir una
peritonitis o un absceso pélvico
 El 85% de los casos surgen en el contexto de una ETS
 Chlamydia y el gonococo están implicados en la mayoría de los casos
 Clínica: dolor pélvico, fiebre, leucorrea, metrorragia, dispareunia,
disuria, náuseas, vómitos, absceso ovárico…
 Factores de riesgo:





ETS
EPI previa
DIU
Compañero sexual no tratado
Instrumentación uterina
Enfermedad pélvica inflamatoria
Diagnóstico:
 Anamnesis y exploración física
 Excluir otras causas que justifiquen el cuadro
 Eco ginecológica
 Investigación microbiológica



Exudado endocervical (incluido para chlamydia y gonococo)
Exudado vaginal (incluido para chlamydia y gonococo)
Urocultivo
 Investigación serológica: VIH, Lues, VHB, VHC
 Biopsia endometrial
 Analítica: hemograma, coagulación, VSG y PCR, test embarazo
Enfermedad inflamatoria pélvica
 Criterios mínimos:
 Dolor espontáneo a la palpación del abd inf
 Dolor a la movilización cervical
3 criterios mínimos
 Dolor anexial a la exploración
+
 Criterios adicionales:
 Tª >38ºC
1 criterio adicional
 Leucocitosis
 Exudado vaginal o cervical anómalo
 ↑ VSG
 ↑ PCR
 Evidencia de laboratorio de infección gonocócica o clamidiásica
 Evidencia histopatológica de endometritis
 Evidencia de masa inflamatoria por ultrasonidos o radiología
 Anomalías laparoscópicas de EPI
Enfermedad pélvica inflamatoria
TRATAMIENTO
 Antibioterapia
 Ingreso hospitalario
 Diagnóstico dudoso, sin poder excluir apendicitis o gestación
ectópica
 Embarazada
 No respuesta a tratamiento oral
 No tolera vo o no es capaz de su cumplimiento
 Gravedad
 Imagen sugestiva de absceso tubo-ovárico
 Inmunodeficiencias
 Laparoscopia


Si presenta criterios de gravedad o gran absceso
Si no respuesta a ATB iv
Vulvovaginitis
 Etiología:

Infecciones vaginales:






Factores físicos locales










Entéricas
Patógenos respiratorios
ETS
Micosis
Oxiuros
Cuerpo extraño vaginal
Traumatismos
Ginecológicos: neoplasia, aglutinación labial
Urológicos: prolapso uretral, ureter ectópico
Rectal: fisuras anales, pruriginosos
Vestidos ajustados
Alérgicas-irritantes
Enfermedades sistémicas: Sarampión, varicela, escarlatina…
Enfermedades cutáneas vulvares: Liquen escleroso, psoriasis,
dermatitis atópica, sarna, impétigo…
Molestias psicosomáticas
Vulvovaginitis
 Diagnóstico:

Anamnesis:






Cantidad, duráción y tipo de flujo
Higiene perineal
Uso reciente de ATB
Infecciones recientes (respiratorias, otitis)
Prurito anal
Cambio en la conducta o pesadillas, temores que
sugieran abuso
Vulvovaginitis
 Exploración:
debe adaptarse a la molestia y presentación
 Flujo mucoide escaso y eritema vestibular:

suele ser secundario a mala higiene y no requiere cultivos
vaginales
 Si flujo persistente, purulento o recurrente:

EF Gral con inspección del periné y el introito vaginal en
posiciones supina y genupectoral

Muestras para cultivo vaginal

Sospecha de cuerpo extraño: Tacto rectal

Buscar oxiuros en pacientes con molestias crónicas

Si ha mantenido relaciones sexuales o se sospecha un abuso
sexual buscar ETS
Vulvovaginitis
 La mayoría son de naturaleza inespecífica y deben ser tratados
con una mejoría de la higiene



Limpieza genital de adelante hacia atrás
Evitar ropa ajustada
Baños de asiento 2 veces al día con jabón suave y secado
posterior cuidadoso
 Vulvovaginitis inespecífica persistente
 Antibióticos de amplio espectro
 Crema antibacteriana
 Irrigación con betadine al 1%
 Importancia de la higiene
 Cremas de estrógenos
. Vulvovaginitis
Vulvovaginitis
Vulvovaginitis
LACTOBACILLUS
Vulvovaginitis
Vulvovaginitis
.
Vulvovaginitis
Vulvovaginitis
Vulvovaginitis
Vaginitis atrófica
Vulvovaginitis
Vulvovaginitis
Vaginosis Bacteriana.
Vaginosis Bacteriana.
Vaginosis Bacteriana.
Vaginosis Bacteriana.
Vaginosis Bacteriana.
Vaginosis Bacteriana.
Vaginosis Bacteriana.
Vaginosis Bacteriana.
Vaginosis Bacteriana.
Vulvovaginitis candidiásica.
Vulvovaginitis candidiásica.
Vulvovaginitis candidiásica.
Vulvovaginitis candidiásica.
Vulvovaginitis candidiásica.
Flujo normal.
Vulvitis candidiásica.
Vulvovaginitis candidiásica.
Vulvovaginitis candidiásica.
Vulvovaginitis candidiásica.
Vulvovaginitis candidiásica.
Vulvovaginitis candidiásica(recurrentes)
Vulvovaginitis candidiásica.
Tto. Mantenimiento (recurrentes)
Vulvovaginitis candidiásica.
Manejo recurrencias
Trichomoniasis.
Trichomoniasis.
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL.
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL.
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL.
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL.
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL.
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL.
CASO CLINICO
Motivo de ingreso/consulta: dolor abdominal
Historia actual
Mujer de 23 años que acude a Urgencias por llevar una semana con dolor en
hipogastrio. Comenzó con pico para pasar posteriormente a un dolor continuo
que aumenta al mantener relaciones sexuales.
FUR: 29/10/13. Hoy refiere disuria (está con la menstruación por lo que no ha
podido valorar hematuria). Refiere episodio de fiebre ayer o antes de ayer.
Ritmo intestinaI con tendencia al estreñimiento aunque refiere que
ultimamente ha mejorado(1 dps/2 días).
Comenta utilización de aceite para masaje, que a podido introducirse en
vagina y desde entonces nota las molestias
CASO CLINICO
Exploración física
Tórax
Auscultación cardiaca: Auscultación cardiaca rítmica sin ruidos patológicos
Auscultación pulmonar: Auscultación pulmonar sin alteraciones patológicas
significativas
Abdomen
General: Blando depresible, con ligera defensa voluntaria. Peristaltismo
conservado. Molestias a la palpación de hemiabdomen superior. Dolor a la
palpación de hemiabdomen inferior, destacado en el lado izquiedo
CASO CLINICO
Menarquia: 12 años Fórmula menstrual: 4/28
Dismenorrea: no
Fertilidad: {IVE 2007}
Método anticonceptivo anterior: anticoncepción
hormonal
Exploracion ginecologica.
Fecha de FUR: 02/10/2013
Aparato genital: Genitales externos e internos
normales
Genitales externos: normales
Vagina: normal
Cérvix: normal
Tacto vaginal: normal
Útero: tamaño y consistencia normal
Anejo derecho: normal
Anejo izquierdo: normal
CASO CLINICO
Exploracion complementaria
HEMATOLOGIA
Hematíes: 4,89 *10^6/µL Hemoglobina: 14,7
g/dL Hematocrito: 43,1 % Volumen corpuscular
medio: 88,1 fL Hemoglobina corpuscular media:
30 pg Concentración de
Leucocitos: 9,7 *10^3/µL Granulocitos: 57,7 %
Linfocitos: 29,2 % Monocitos: 10,6 % Eosinófilos:
2 % Basófilos: 0,6 % Plaquetas: 232 *10^3/µL
Volumen Plaquetar medio: 7,2 fL
ORINA Uri-Prueba de embarazo: Negativo
CASO CLINICO
Motivo de ingreso/consulta: dolor abdominal
Diagnostico
Mujer de 23 años que acude a Urgencias por llevar una semana con dolor en
hipogastrio. Comenzó con pico para pasar posteriormente a un dolor continuo
que aumenta al mantener relaciones sexuales.
FUR: 29/10/13. Hoy refiere disuria (está con la menstruación por lo que no ha
podido valorar hematuria). Refiere episodio de fiebre ayer o antes de ayer.
Ritmo intestinaI con tendencia al estreñimiento aunque refiere que
ultimamente ha mejorado(1 dps/2 días).
Comenta utilización de aceite para masaje, que a podido introducirse en
vagina y desde entonces nota las molestias
CASO CLINICO
Motivo de ingreso/consulta: dolor abdominal
Juicio Clínico: VAGINITIS QUIMICA
Medicamento 1: SYNALAR CREMA 0.025% 30G:
Obstetricia y Atención Primaria
• Naueas
y vomitos
•Infecciones de orina
EMBARAZO Y ATENCION PRIMARIA
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
1. DEFINICIÓN
•
Las nauseas y vómitos son una situación clínica muy frecuente en el
embarazo que afecta al 75-80 % de las gestantes.
• El espectro más grave de esta situación clínica conocido como
hiperemesis gravídica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al
0,5-2 % de todas las gestaciones
•
No existe consenso acerca de la definición de la enfermedad, pero la
mayoría de las definiciones incluyen vómitos persistentes en ausencia
de otras patologías que los expliquen con pérdida ponderal importante
(superior al 5% del peso inicial).
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
2. ETIOLOGÍA
La etiología de la hiperemesis gravídica es desconocida.
•Niveles elevados de Beta-hCG y estrógenos,
•la “masa placentaria” (las mujeres con
embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan con mayor
frecuencia sintomatología de
nauseas y vómitos),
•factores psicológicos y factores familiares (mujeres que tienen madres
o hermanas que hayan presentado nauseas y vómitos tienen más
probabilidad de presentarlas).
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
3. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hiperemesis gravídica es muchas veces un diagnóstico
de exclusión y básicamente clínico:
1. Paciente que explica varios vómitos al día en relación o no con las
comidas. Intolerancia total o parcial a la ingesta.
2. Ausencia de otra sintomatología: No fiebre, no dolor abdominal, no
cefalea, no alteraciones neurológicas. No todas las pacientes que
vomitan al inicio de la gestación presentan una hiperemesis
3. Alteraciones analíticas: Hemograma (hemoconcentración),
Alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia
y alcalosis metabólica), alteración del perfil hepático (elevación leve de
GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina < 4 mg/dl) y alteración del perfil
tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Ante paciente que consulta por nauseas y vómitos hay que:
1. Realizar anamnesis adecuada: Frecuencia e intensidad de los
síntomas, momento de aparición (si los síntomas aparecen más allá de
la semana 9 valorar otras causas), tolerancia a la ingesta, valorar
pérdida ponderal.
2. Aquellas pacientes que presentan más de 4-5 vómitos al día y/o pérdida
ponderal son tributarias de otras exploraciones complementarias:
a. Analítica completa: Hemograma, ionograma, perfil hepático, pruebas de
coagulación, perfil tiroideo y equilibrio ácido-base
b. Ecografía: Las pacientes con embarazos múltiples o enfermedad
trofoblástica presentan vómitos con mayor frecuencia.
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Estrategias de prevención de las nauseas y los vómitos del embarazo.
1. La toma de complejos multivitamínicos de manera periconcepcional
han demostrado disminuir la incidencia de nauseas y vómitos del
embarazo.
2. Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un
mínimo de 5 comidas de menor cantidad), sólidas y evitar las comidas
muy grasas y picantes.
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Tratamiento farmacológico
Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg (Cariban®):
Dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 horas
(Biodramina®):
Metoclopramida 5-10 mg/8 horas (Primperan ®):
INGRESO HOSPITALARIO
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
INGRESO HOSPITALARIO
fluidoterapia: Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno
con Ringer Lactato o Suero Fisiológico 500 cc/8-12 horas
Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas ev
Se puede asociar:
a. Ondansetrón 8 mg/12 h ev (Zofrán®)
b. Metilprednisolona 16 mg/8h vía oral o endovenosa
durante 3 días, seguido de dosis decrecientes durante 15 días
hasta desaparición de los síntomas
INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y
GESTACIÓN
 PREVALENCIA
20% de las embarazadas presentan una infección vías urinarias bajas
(ITU) en el curso de la gestación.
Cambios fisiológicos que aumentan el riesgo de infecciones del
tracto urinario:
•Dilatación ureteral secundario a la acción de progesterona y a la
compresión uterina.
• Reflujo vesico-ureteral.
• Estasis vesical.
• Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con
elevación del pH urinario
INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y
GESTACIÓN
 FACTORES DE RIESGO
1. Bacteriúria asintomática
2. Historia de ITU de repetición
3. Litiasis renal
4. Malformaciones uroginecológicas
5. Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga
neurógena…)
6. Reflujo vesico-ureteral
7. Insuficiencia renal.
8. Diabetes mellitus
9. Infección por Chlamydia trachomatis
10. Multiparidad
11. Nivel socioeconómico bajo.
INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y
GESTACIÓN
 A.- BACTERIÚRIA ASINTOMÁTICA
 Se denomina bacteriuria asintomática (B.A.), a la presencia de
bacterias en orina cultivada (más de100.000 colonias por ml) sin
que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario.
 La mayoría de bacteriurias asintomáticas se dan en el primer
trimestre de la gestación.
INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y
GESTACIÓN
B.- CISTITIS AGUDA
 Es un síndrome caracterizado por una clínica
de urgencia miccional, disuria y dolor
suprapúbico en ausencia de síntomas de
afectación sistémica (fiebre) y dolor lumbar.
INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y
GESTACIÓN
INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y
GESTACIÓN
INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y
GESTACIÓN
INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y
GESTACIÓN
INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y
GESTACIÓN
Ginecología y Atención Primaria
Dr Manuel Garcia-Manero
15 de Noviembre de 2013
[email protected]
Gracias por su atención