TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL
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Transcript TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL
TRATAMENTO DA
INSUFICIÊNCIA RENAL
Bruna B. Medeiros
IRA
IRA
Conceito
Redução aguda da função renal em horas ou dias
Diminuição do ritmo de FG e ou vol. urinário
Diretrizes da AMB/ Sociedade brasileira de Nefrologia
IRA
ESTÁGIOS
CREATININA SÉRICA
DIURESE
↑ 0,3 mg/dl ou
ESTÁGIO 1
< 0,5 ml/kg/h por 6 horas
↑ 150/200% do valor basal
ESTÁGIO 2
↑ 200/300% do valor basal
< 0,5 ml/kg/h por 12 horas
↑ > 300% do valor basal ou
< 0,3 ml/kg/h por 24 horas
ou
ESTÁGIO 3
Cr sérica ≥ 4 mg/dl com
aumento agudo de pelo menos
0,5 mg/dl
anúria por 12 horas
IRA
Classificação quanto `a diurese
ANÚRIA TOTAL
0-20 ml /dia
ANÚRIA
20 A 100 ml/d
OLIGÚRIA
101 a 400 ml/d
NÃO-OLIGÚRIA
401 a 1200 ml/d
POLIÚRIA
1201 a 4000 ml/d
HIPERPOLIURIA
> 4000 ml/d
IRA
Classificação
IRA pré-renal
IRA renal
NTA séptica
NTA nefrotóxica
IRA por glomerulopatias
IRA por nefrite intersticial aguda
IRA vascular
Embolização por colesterol
IRA hepatorenal
IRA pós- renal
IRA
IRA pré- renal
Redução do fluxo plasmático e renal
Oligúria não é obrigatória
Recuperação em 36 h em idosos
Diureticos podem ↑ a FENa
Usar FEUr ≤ 35%
Causas:
Hipotensão arterial, hipovolemia
IRA
IRA renal
Intrínseca ou estrutural
Principal causa NTA
Outras:
Nefrites túbulo-intersticiais, pielonefrites, glomerulonefrites, necrose
cortical
IRA
NTA séptica
Associado a 2 ou + condições de SIRS
Temp > 38ºC ou < 36ºC
FC > 90 bpm
FR > 20 ipm
PaCO₂< 32 mmHg
Leucócitos >12000 ou < 4000 mm³
Mais de 10% bastões ou metamielócitos
Foco infeccioso documentado ou hemocultura
IRA
NTA nefrotóxica
Uso de nefrotoxinas por tempo suficiente
Níveis séricos nefrotóxicos precedendo a IRA
Ausência de outras causas possíveis
Reversão após suspensão de nefrotoxina
São não oligúricas
IRA
IRA por glomerulopatias
P.U. com proteinúria acima de 1g/dia
Hematúria com dismorfismo eritrocitário + ou cilindros
hemáticos
Biópsia renal positiva
IRA
IRA por nefrite intersticial aguda
Manifestações periféricas de hipersensibilidade
Febre e rash cutâneo ou eosinofilia
Uso de drogas associadas
Forte suspeita clínica
Biópsia renal +
Causas associadas
Leptospirose, legionella, sarcoidose
IRA
IRA vascular
Dor lombar
Hematúria macroscópica
Clínica predisponente
Evento cirúrgico precipitante
Confirmação com exame de imagem
Cintiografia compatível
TC ou angioressonância arteriografia compatível
IRA
Embolização por colesterol
Evento precipitante até 30 dias
Manipulação de grandes vasos
Cateterismo arterial
Trauma
Anticoagulação
Livedo reticular
Eosinofilia
Hipercomplementemia
IRA
IRA pós-renal
Secundária à obstrução intra ou extra-renal
Cálculos, traumas, tumores, fibrose
Obstrução urinária
Dilatação pielocalicial
Anúria total
IRA
Diagnóstico laboratorial
Sangue
Elevação de Ur, Cr, Ác. úrico
Acidose metabólica
Hipo ou hiper natremia
Crockcroft & Gault
Cleareance de Cr= (140- idade) x Peso /
(72 x Cr)
IRA
Diagnóstico laboratorial
Urina
Avaliar osmolaridade, Na, Cr, uréia e sedimento urinário
Exames de imagem
U. S. com doppler
Evitar exames contrastados
IRA
Biópsia renal
Principais indicações de biópsia
•Oligúria ou FG rebaixada por mais de 4 semanas
•Suspeita de nefrite intersticial aguda
•Evidências de doenças sistêmicas
•Proteinúria importante e hematúria persistente
•Anúria na ausência de uropatia obstrutiva
IRA TRATAMENTO
Prevenção da IRA
Situações previsíveis de lesão renal
Uso de drogas nefrotóxicas, cx de grande porte, quadros infecciosos
sistêmicos graves e liberação de pigmentos
Estabelecer nível basal de função renal
Cr sérica ou depuração de Cr
IRA TRATAMENTO
Prevenção da IRA
PVC e sat. venosa de O₂
Quando em terapia intensiva e uso de droga vasoativa
Evitar drogas nefrotóxicas com função renal comprometida
Mioglobinúria e hemoglobinúria
Solução salina expansora, bicarbonato e manitol
IRA TRATAMENTO
Tratamento clínico
Volume intravascular expandido
Pressão arterial média acima de 80 mmHg
Hematócrito > 30%
Oxigenação tecidual adequada
IRA TRATAMENTO
Manutenção da volemia
Oferecer hidratação para manter volemia
Evitar hiperhidratação
Pode causar: edema, hipertensão, IC, hiponatremia
Medida ideal
Peso: processo catabólico
Balanço hídrico
FC, PA
Ausculta pulmonar
Pesquisa de edema
IRA TRATAMENTO
Volemia
Perdas insensíveis: 800 ml/ dia
Produção endógena: 400 ml/dia
Se não houver grandes perdas, paciente anúrico
pode necessitar de 400 a 500 ml/dia
IRA TRATAMENTO
Diuréticos
Oligúria persistente apesar da expansão vol. adequada
Furosemida 40 mg IV
Aumentando-se até 200 mg/dose conforme resposta diurética
Manitol 50 a 100 g IV
Profilaxia da IRA associada à mio e hemoglobinúria e em cx de
pacientes com icterícia grave
IRA TRATAMENTO
Correção da acidose e dist. eletrolíticos
–
Acidose metabólica
•
•
•
–
Pouca intensidade: bic de sódio VO + restrição proteica
pH <7,2: bic de sódio IV
Objetivo
– pH > 7,2 e/ou
– Bicarbonato entre 10 a 15 mEq/L
Prevenir hipercalemia
•
•
Diminuir ingesta de potássio
Tratar agressivamente hipercalmias graves ou sintomáticas
IRA TRATAMENTO
DIMINUIR EXCITABILIDADE Gluconato de cálcio 10%
IV, 2 a 3 minutos
DAS MOLÉCULAS
DESVIAR O K
INTRACELULAR
Solução de glicoinsulina
10 UI de Ins. R +
50 g de glicose (200 ml de glicose 25%)
10 a 15 min. Ação em 30 min.
Bicarbonato de sódio
100 ml de NaHCO₃ a 8,4%
Ação em 5 a 10 min.
Inalação com β2 adrenérgico
10 a 20 mg de salbutamol em SF 0,9%
5 ml. Pico de ação em 90 min.
IRA TRATAMENTO
Diurético de alça
Furosemida, IV
REMOVER POTÁSSIO DO Resinas de troca
Sorcal 15 a 30 g VO ou enema de retenção
CORPO
de 6 h
Início da ação em 1 a 2 horas
Hemodiálise
IRA TRATAMENTO
Prevenir infecções
Prevenir processos infecciosos
Evitar ATB desnecessário
Quebra de barreira cutâneo-mucosa
Pesquisar focos infecciosos
A maior causa de mortalidade em pacientes com
IRA é septicemia
IRA TRATAMENTO
Tratamento clínico
Nutrição adequada
Balanço nitrogenado menos negativo possível
Caloria 25 a 30 Kcal/Kg/dia
Proteína 1 g/Kg/dia
Evitar restrições alimentares severas
Se sobrecarga de volume não for contornada clinicamente
iniciar diálise precocemente ou intensificá-la
IRA TRATAMENTO
Tratamento dialítico
HIPERPOTASSEMIA
> 5,5 meq/L com alterações no ECG
ou
maior que 6,5 meq/L
Edema periférico, derrames pleurais e
HIPERVOLEMIA
pericárdico, ascite, hipertensão arterial, ICC
SNC: sonolência, tremores, coma, convulsões
UREMIA
Cardiovascular: pericardite, tamponamento
pericárdico
Pulmões: congestão pulmonar, pleurite
Aparelho digestivo: náusea, vômito, hemorragia
IRA TRATAMENTO
Tratamento dialítico
ACIDOSE METABÓLICA
GRAVE
Hipo ou hipernatremia
Hiperuricemia, Hipermagnesenemia
Hemorragias devido dist. plaquetários
OUTRAS
ICC refratária
Hipotermia
Intoxicação exógena
IRA TRATAMENTO
Terapia de substituição
Corrigir anormalidades metabólicas
Regular equilibrio e balanço influenciado pelos rins
Manejo do líquido extra-celular
Falência múltipla de órgãos
Recuperação das disfunções orgânicas
Suporte hídrico e volêmico
Evitar hipo e hipervolemia
IRA TRATAMENTO
INDICAÇÃO
CONDIÇÃO CLÍNICA
MÉTODO PREFERENCIAL
IRA não complicar
Nefrotoxicidade
DP, HD
Sobrecarga de volume
Choque cardiogênico
UF, HDP, HF, DP, HCD, HDF
Uremia
IRA complicada
HD, HDP, HDF
Hipertensão
intracraniana
AVCH, sínd. hepato-renal
HDC, HDF, DP
Choque
Sepse, SARA
HDP, HF, HDF, HDC, DP
HD: hemodiálise
HDP: hemod. prolongada
DP: diálise peritoneal
UF: ultrafiltração
HF: hemofiltração contínua
HDF: hemodiafiltração cont.
HDC: hemod. contínua
IRA TRATAMENTO
INDICAÇÃO
CONDIÇÕES CLÍNICAS
MÉTODO PREFERENCIAL
Nutrição
Queimados
HD, HDP, HDF, HF
Intoxicações
Barbitúricos, teofilina
Hemoperfusão, HD, HDP, HDF
Alter. hidroeletrolíticas
Hiper K grave
HD, HDF
IRA na gravidez
Uremia no último trimestre
DP
HD: hemodiálise
UF: ultrafiltração
HDC: hemod. contínua
HDP: hemod. prolongada
HF: hemofiltração contínua
DP: diálise peritoneal
HDF: hemodiafiltração cont.
IRA TRATAMENTO
Anticoagulação
Heparina convencional ou HBPM
Anticoagulação regional
Apenas no circuito extra-corporeo
Heparina e protrombina ou citrato de sódio
Derivados da prostaciclina
IRA PROGNÓSTICO
Mortalidade em torno de 50%
Fatores de pior prognóstico
Oligúria, falência de múltiplos órgãos, septicemia
IRC
IRC TRATAMENTO
Dieta
Restrição proteica tem eficácia controversa
Podem retardar em 1 ano o inicio da diálise
Maior risco de desnutrição
Deve ser iniciado quando FG < 60 mL/min/1,73 m²
Não substituir o sal
Formulações possuem muito potássio
IRC TRATAMENTO
Controle dos eletrólitos
Cálcio e fósforo
Pacientes estágio 3, 4 e 5
Tratar valores > 55 para o produto Ca e P
Desequilibrio leva à efeitos sobre tecido ósseo
Fósforo
Manter entre 2,7 a 4,6 mg/dL estágios 3 e 4 com dieta
Ingestão diária entre 800 a 1000 mg/dia
Quelante: Bicarbonato de cálcio 5 g VO nas refeições
IRC TRATAMENTO
Controle dos eletrólitos
Potássio
Causas de hipercalemia
Espironolactona, amilorida, captopril, enalapril, lisinopril,
losartana, valsartana, trimetropina, heparina
Hipocalemia
Risco não é elevado
Atenção ao paciente com vômitos, diarréia ou uso exagerado de
diuréticos
IRC TRATAMENTO
Controle de eletrólitos
Bicarbonato
Acidemia
metabólica: estágio 4
Manter bic em torno de 22 mEq/L
IRC TRATAMENTO
Medicamentos
iECA
II
Ação
vasoconstritora, pró-inflamatória e pró fibrinogênica
Podem induzir hipercalemia
CAPTOPRIL
25-150 mg/dia em 2 ou 3 vezes
ENALAPRIL
5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes
LISINOPRIL
5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes
RAMIPRIL
1,25- 5 mg/dia dose única
IRC TRATAMENTO
Medicamentos
Antagonista
do receptor de angiotensina
Semelhante
ao iECA
Não impede formação de angiotensina IV
Contribui para fibrose renal,para liberação de óxido nítrico
LOSARTANA
25-100 mg/dia 1 a 2 x
VALSARTANA
80-320 mg/dia dose única
IRBESARTANA
150-300 mg/dia dose única
IRC TRATAMENTO
Medicamentos
Bloqueadores
dos canais de cálcio
Uso
isolado pode piorar função renal
Útil para HAS não controlada com iECA e ant. recep. AT.
No DM 2: melhor controle da hipertensão sistólica
DILTIAZEM
120-360 mg/dia 1 ou 2 x
VERAPAMIL
90-480 mg/dia 1 ou 2 x
ANLODIPINO
5-20 mg dose única
IRC TRATAMENTO
Medicamentos
Betabloqueador
Efeito
cardioprotetor: dça isquêmica ou IC
Podem produzir broncoespasmo e bradicardia
Podem mascarar hipoglicemia em diabéticos
Agravar IC
ATENOLOL
25-100 mg dose única
METOPROLOL
50-300 mg dose única
PROPANOLOL
40-180 mg 2 x /dia
IRC TRATAMENTO
Medicamentos
Diuréticos
Indicados
no tratamento do edema
Tiazídicos para estágios 1 e 2
De alça podem ser usados em qualquer estágio
Retentores de K não para estágios 4 ou 5
PREVENÇÃO DA AGUDIZAÇÃO
Diarréia,vômito, diminuição acentuada de Na e de
água, uso abusivo de diuréticos
Uso de iECA ou antagonista do receptor AT II
Desidratação e hipovolemia e ↓ da função renal
Se em hipovolemia mais propensos à > queda de FG
Nos casos de hipovolemia
Fármacos devem ser suspensos
Hidratação até recuperar Ur e Cr
Evitando assim iniciar tto dialítico desnecessário
DETALHES...
Evitar AINE’s por agravar vasoconstrição renal
Preferir analgésicos como paracetamol
ATB e antifúngicos
Aminoglicosideos
Corrigir dose
Contraste iodado
Hidratação e condições clínicas tem efeito protetor
N-acetilcisteína 600 mg VO 12/12 h
1 dia antes a 1 dia após
Não suspender o exame se há indicação
IRC DIÁLISE
Não postergar: valores inferiores à ClCr < 10 mL/min
Manifestações clínicas
Intoxicação hídrica
Hipercalemia nã controlada
Acidemia metabólica grave
Serosites
Manifestação neurológica
Náusea, vômito
Sangramentos
Indicação de fístula para FG < 25 mL/min
TRATAMENTO INSUFICIÊNCIA RENAL
Bruna B. Medeiros