Transcript Presentation-RCT-PR-Debutante (12188 Ko)

Stratégies thérapeutiques dans la
polyarthrite rhumatoïde débutante.
Données issues des études
contrôlées
Pré-évaluation
Arnaud CONSTANTIN
Service de Rhumatologie, hôpital Larrey, Toulouse.
1.
L’hydroxychloroquine n’a pas fait la preuve de son efficacité clinique dans la PR
débutante.
V/F
2.
La sulfasalazine a fait la preuve de son efficacité structurale dans la PR débutante.
V/F
3.
Le méthotrexate est plus efficace que les sels d’or pour contrôler la progression des
lésions structurales dans la PR débutante.
V/F
4.
L’intérêt de la précocité de l’introduction d’un traitement de fond non biologique dans la
PR débutante a été démontré pour le méthotrexate, mais pas pour l’hydroxychloroquine ou
les sels d’or.
V/F
5.
Une combinaison de traitements de fond non biologiques d’emblée, secondairement
dégressive, est supérieure à un traitement de fond non biologique en monothérapie dans
la PR débutante.
6.
Le bénéfice structural d’une combinaison de traitements de fond non biologiques, initiés
précocement dans la PR débutante, ne se maintient pas au delà de 3 ans dans la PR
débutante.
7.
La démonstration de l’efficacité structurale de faibles doses de glucocorticoïdes dans la
PR débutante ne repose que sur une seule étude contrôlée.
8.
Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison infliximab 6 mg/kg +
méthotrexate induit 2 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie.
9.
Chez des patients atteints de PR débutante, la différence d’efficacité structurale entre la
combinaison infliximab 6 mg/kg + méthotrexate et le méthotrexate en monothérapie se fait
sur seulement 20% des patients.
10. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison adalimumab + méthotrexate
induit 2 fois plus de rémissions à 1 an ou à 2 ans que le méthotrexate en monothérapie.
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
V/F
11. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison adalimumab + méthotrexate
n’induit pas plus d’infections graves que le méthotrexate en monothérapie.
V/F
12. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison étanercept + méthotrexate
induit 2 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie.
V/F
13. La différence d’efficacité structurale entre la combinaison étanercept + méthotrexate et le
méthotrexate en monothérapie se fait sur seulement 20% des patients.
V/F
14. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison abatacept + méthotrexate induit
3 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie.
V/F
15. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison abatacept+ méthotrexate
contrôle mieux à 1 an la progression des lésions structurales que le méthotrexate en
monothérapie.
V/F
16. L’efficacité du concept de stratégie guidée par l’objectif a été validée par plusieurs études
contrôlées.
V/F
17. Chez des patients atteints d’une PR débutante, la mise en œuvre d’une stratégie guidée par
l’objectif avec des traitements non biologiques peut permettre d’obtenir 4 fois plus de
rémissions à 18 mois qu’une stratégie de prise en charge libre.
V/F
18. Chez des patients atteints d’une PR débutante, dans le cadre d’une stratégie guidée par
l’objectif, une combinaison de traitements non biologiques est moins efficace à 2 ans
qu’une combinaison de traitement non biologique et d’anti-TNF.
19. Chez des patients atteints d’une arthrite indifférenciée, le méthotrexate diminue sur 30 mois
la progression vers une PR, surtout chez les patients avec anticorps anti-protéines
citrullinées.
20. Chez des patients atteints d’une arthrite indifférenciée, l’abatacept pourrait diminuer la
progression vers une PR.
V/F
V/F
V/F
Les traitements de fond non biologiques
Les combinaisons de traitements de fond non biologiques
Les glucocorticoïdes
Les traitements de fond biologiques
Le concept de stratégie de contrôle strict
Le concept de stratégie préventive
Études concernant l’hydroxychloroquine (HCQ) en monothérapie
Étude
Patients
Intervention
Résultat
Dwosh I et al. Arthritis
Rheum 1977;20:685-92
33 PR, <5 ans.
Critères cliniques et
biologiques, 24S.
AZA (n=11)
vs CQ (n=11)
vs GST (n=11)
AZA = CQ = GST
Amélioration dans les 3
groupes.
Clark P et al. Ann Intern
Med 1993;119:1067-71.
126 PR, <5 ans.
Score articulaire, 24S.
HCQ (400 mg/j)
vs PCB
HCQ >PCB
Landewé R et al. Arthritis
Rheum 1994;37:637-43.
44 PR, <2 ans.
Critères cliniques et
biologiques, 24S.
CSA (2,5→3,6 mg/j)
vs CQ (300→100
mg/j)
CSA = CQ
Amélioration NAG
HERA Study Group. Am
J Med 1995;98:156-68.
120 PR, <2 ans.
Indice articulaire,
AIMS, 36S.
HCQ (7 mg/kg/j; 400
mg/j max)
vs PCB
HCQ >PCB
Indice articulaire
AIMS (doul+/phys+/psy-)
Furst D et al. Arthritis
Rheum 1999;42:357-65.
212 PR, <3 ans.
Indice Paulus, 6S RCT,
puis 18S OLT.
HCQ (400 mg/j)
vs HCQ (400 mg/j)
vs HCQ (400 mg/j)
HCQ 1200 mg/j >800 mg/j
>400 mg/j à S6
Pas de différence à S24.
O’Dell J et al. Arthritis
Rheum 2001;44:2235-41.
60 PR, <1 an.
ACR50, 2 ans.
HCQ (400 mg/j)
vs MINO (200 mg/j)
MINO > HCQ
Hydroxychloroquine > placebo pour contrôler les signes cliniques et/ou biologiques
de la maladie chez des patients atteints de PR débutante.
Une dose de charge d’hydroxychloroquine optimise la réponse à court terme.
Études concernant la sulfasalazine (SSZ) en monothérapie
Étude
Patients
Intervention
Résultat
Australian
Multicentre CT
Group. J
Rheumatol
1992;19:1672-7.
65 PR, débutante.
Critères cliniques et
biologiques, 6M.
SSZ
vs PCB
SSZ > PCB
Diminution indice Ritchie,
NAD NAG et VS.
Hannonen P et al.
Arthritis Rheum
1993;36:1501-9.
80 PR, < 1an.
Critères cliniques,
biologiques et
radiographiques, 48S.
SSZ
vs PCB
SSZ > PCB
Diminution paramètres
cliniques et biologiques.
Diminution érosions (NS)
Peltomaa R et al.
Scand J
Rheumatol
1995;24:330-5.
128 PR, <débutante.
Critères cliniques,
biologiques et
radiographiques, 48S.
GST (70 premiers)
vs SSZ (50 suivants)
GST = SSZ
Diminution paramètres
cliniques et biologiques.
Progression RX (40 vs 48%).
Choy E et al. Clin
Exp Rheumatol
2002;20:351-8.
117 PR, < 1an.
Critères cliniques,
biologiques et
radiographiques, 12M.
SSZ
vs diclofénac (AINS)
SSZ > AINS
Diminution activité S12 & S26.
Diminution érosions 12M.
Sulfasalazine > placebo pour contrôler les signes cliniques et/ou biologiques de la
maladie chez des patients atteints de PR débutante.
Sulfasalazine > placebo/AINS pour contrôler la progression des lésions structurales
chez des patients atteints de PR débutante, mais efficacité structurale insuffisante.
Études concernant le méthotrexate (MTX) en monothérapie
Étude
Patients
Intervention
Résultat
Rau R et al. J
Rheumatol
1991;18:328-33.
57 PR, débutante.
Critères cliniques,
biologiques et
radiographiques 6M.
GST (50 mg/sem)
vs MTX (15 mg/sem IM)
GST = MTX
Diminution paramètres
cliniques et biologiques.
Progression RX (42 vs 40%).
Rau R et al.
Semin Arthritis
Rheum
1991;21:13-20.
102 PR, débutante.
Critères cliniques,
biologiques et
radiographiques 12M.
GST (50 mg/sem)
vs MTX (15 mg/sem IM)
GST = MTX
Diminution paramètres
cliniques et biologiques.
Progression RX.
Rau R et al. Br J
Rheumatol
1997;36:345-52.
1998;37:1220-6.
174 PR, débutante.
Critères cliniques,
biologiques et
radiographiques 12M.
GST (50 mg/sem)
vs MTX (15 mg/sem IM)
GST = MTX
Diminution paramètres
cliniques et biologiques.
Progression score RX
M0→M12 (+4,8 vs +6,0).
Diminution progression score
RX M6→M12 / M0→M6.
MTX = GST pour contrôler les signes cliniques et/ou biologiques de la maladie
chez des patients atteints de PR débutante.
MTX = GST pour contrôler la progression des lésions structurales chez des
patients atteints de PR débutante, mais efficacité structurale insuffisante.
The Effectiveness of Early Treatment with "Second-Line" Antirheumatic
Drugs. A Randomized, Controlled Trial.
Agnes van der Heide; Johannes W.G. Jacobs; Johannes W.J. Bijlsma; Anton H.M. Heurkens;
Christina van Booma-Frankfort; Maaike J. van der Veen; Huub C.M. Haanen; and Dick M. Hofman.
Type d’étude = Etude ouverte, multicentrique (Pays-Bas), contrôlée, randomisée.
Critères d’inclusion = 238 patients, PR débutante (<1 an).
.
Critères de non inclusion = Traitement antérieur par DMARD ou glucocorticoïde. Comorbidité grave.
Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (3:1)
• DMARD immédiat: DMARD en 1ère intention (HCQ 400 mg/j ou GST 50 mg/sem ou
MTX 7,5-15 mg/sem pour 12M). Possibilité de changer de DMARD avant 12M en cas
d’EI (HCQ→AUR; GST →DPA; MTX →SSZ).
• DMARD retardé: AINS en 1ère intention. Possibilité d’introduire un DMARD en 2ème
intention, en cas d’inefficacité ou d’intolérance à l’AINS.
Co-critères principaux d’évaluation =
• HAQ, score de douleur, score articulaire et VS à M6 et M12.
• Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et M12.
vdHeide et al. Ann Intern Med 1996;124:699-707.
Étude vdHEIDE (immédiat vs retardé) – Caractéristiques patients.
vdHeide et al. Ann Intern Med 1996;124:699-707.
Étude vdHEIDE (immédiat vs retardé) – Données d’efficacité.
vdHeide et al. Ann Intern Med 1996;124:699-707.
Étude vdHEIDE (immédiat vs retardé) – Données d’efficacité.
vdHeide et al. Ann Intern Med 1996;124:699-707.
Étude vdHEIDE (immédiat vs retardé) – Conclusions.
Chez des patients atteints d’une PR débutante, l’introduction immédiate
d’un traitement de fond non biologique, quel qu’il soit (HCQ, sels d’or
injectables [GST] ou MTX), est préférable à son introduction retardée, en
termes de contrôle de l’activité de la maladie.
Cependant, l’introduction immédiate d’un traitement de fond non biologique
ne permet pas un contrôle optimal de la progression des lésions
structurales.
vdHeide et al. Ann Intern Med 1996;124:699-707.
Les traitements de fond non biologiques
Les combinaisons de traitements de fond non biologiques
Les glucocorticoïdes
Les traitements de fond biologiques
Le concept de stratégie de contrôle strict
Le concept de stratégie préventive
Type d’étude = Etude internationale (Pays-Bas et Belgique), multicentrique, contrôlée,
randomisée, en double insu (Combinatietherapie Bij Reumatoide Artritis).
Critères d’inclusion = 155 patients, PR débutante (≤2 ans), active (NAG ≥6, ≥3 sites
articulaires et au moins deux des 3 critères suivants: NAD ≥9, RM ≥45’ et/ou VS ≥28.
Critères de non inclusion = Traitement antérieur par un DMARD (HCQ excepté) ou par un
glucocorticoïde. Co-morbidité grave ou chirurgie lourde récente.
Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1)
• Traitement combiné SSZ + MTX (7,5 mg/j S1-S40, puis décroissance S41-S46, + AF
1mg/j) + PRED (60 mg/j S1, 40 mg/j S2, 25 mg/j S3, 20 mg/j S4, 15 mg/j S5, 10 mg/j S6,
7,5 mg/j S7-S28, puis décroissance S29-S35). Possibilité de réintroduire le dernier
traitement interrompu en cas de poussée.
• SSZ (PO, dose initiale 500 mg/j, augmenté jusqu’à 2 g/j en 3S) + PCB.
Co-critères principaux d’évaluation =
• Indice composite d’activité (combinaison de 5 critères: NAD/68, évaluation AGM par le
médecin, force préhension, VS, score articulaire McMaster Toronto) S28 et S56.
• Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et S56.
Boers M et al. Lancet 1997;350:309-18.
Étude COBRA (combi vs mono) – Caractéristiques patients.
Boers M et al. Lancet 1997;350:309-18.
Étude COBRA (combi vs mono) – Données d’efficacité.
P<0.0001
P=0.20
Boers M et al. Lancet 1997;350:309-18.
Étude COBRA (combi vs mono) – Données d’efficacité.
P<0.0001
P=0.004
P=0.01
Boers M et al. Lancet 1997;350:309-18.
Étude COBRA (combi vs mono) – Données de tolérance.
• Significantly fewer patients stopped combined treatment than stopped sulphasalazine (p=0.0008), and
combination patients dropped out later. Differences were apparent for both toxic effects and lack of efficacy.
• The adverse reactions that led to withdrawal of two patients in the combined-treatment group were
gastrointestinal-tract complaints and dyspnoea. In the sulphasalazine group the adverse events leading to
withdrawal were rashes in four patients, gastrointestinaltract complaints in two, granulocytopenia with a
concurrent increase in aminotransferases in one patient, and thrombocytopenia (preleukaemic disease) in one.
Boers M et al. Lancet 1997;350:309-18.
• Évaluation de l’impact de
la stratégie combinée
initiale à long terme.
• Suivi médian des
patients: 4,5 ans.
• Traitement de la PR laissé
à l’appréciation du
rhumatologue à l’issue des
56S de l’étude COBRA.
Landewé R et al. Arthritis Rheum 2002;46:347-56.
Étude COBRA (combi vs mono) – Conclusions.
Chez des patients atteints d’une PR débutante active, un traitement combiné
par SSZ+MTX+PRED initié d’emblée est supérieur à un traitement par SSZ en
monothérapie, en termes de contrôle de l’activité de la maladie à court terme
et de contrôle de la progression des lésions structurale à court, moyen et
long termes.
Les résultats de l’étude COBRA valident les concepts de traitement agressif
d’emblée et de fenêtre d’opportunité s’ouvrant sur un contrôle à long terme
de la progression des lésions structurales chez des patients atteints de PR
débutante.
Boers M et al. Lancet 1997;350:309-18.
Landewé R et al. Arthritis Rheum 2002;46:347-56.
Les traitements de fond non biologiques
Les combinaisons de traitements de fond non biologiques
Les glucocorticoïdes
Les traitements de fond biologiques
Le concept de stratégie de contrôle strict
Le concept de stratégie préventive
Type d’étude = Etude multicentrique, Royaume-Uni, contrôlée versus placebo (PCB),
randomisée, en double insu.
Critères d’inclusion = 128 patients, PR débutante (<2 ans), active (NAD ≥6 NAG ≥3 et
raideur matinale articulaire >20 min et soit VS >28, soit CRP >10 mg/l.
Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1)
• Prednisolone [PREDL] (7,5 mg/j, PO) + traitement habituel (DMARDs / NSAIDs).
• PCB + traitement habituel.
Co-critères principaux d’évaluation =
• Progression du score radiographique Larsen (0–140) à 1 an, puis à 2 ans.
• Proportion de patients non érosifs à l’inclusion devenant érosifs à 1 an, puis à 2 ans.
Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.
Étude Kirwan (prednisolone) – Caractéristiques patients.
The mean values at entry into the study and one and two years thereafter, expressed in Larsen units were as
follows: prednisolone group, 2.65, 3.38, and 3.37, respectively; placebo group, 6.23, 9.86, and 11.60; difference
between groups, 3.58, 6.48, and 8.23. P=0.479, P=0.033, and P=0.002 for the respective group differences.
There were no significant differences between groups at each review in the proportion of patients treated with
specific antirheumatoid drugs (intramuscular gold, 8 percent; penicillamine, 30 percent; sulfasalazine, 26 percent;
methotrexate, 4 percent; and other agents, 3 percent).
Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.
Étude Kirwan (prednisolone) – Données d’efficacité.
P=0.052
P=0.004
6
5,37
5
3,63
4
3
2
1
0,73
0,72
0
Larsen 1yr-changes* Larsen 2yr-changes*
Predisolone + standard therapy
Placebo + standard therapy
*Progression of structural damage scored
according to the method of Larsen on
radiographs of the hands over one or two
years.
Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.
Étude Kirwan (prednisolone) – Données d’efficacité.
P=0.018
P=0.007
45,6
50
38
40
30
26
22,1
20
10
0
1 yr-acquired
erosions*
2 yr-acquired
erosions*
Predisolone + standard therapy
Placebo + standard therapy
*% of patients without erosions on radiographs of the hands at inclusion who
developed erosions one and two years later.
Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.
Étude Kirwan (prednisolone) – Données d’efficacité.
Group means and 95 percent confidence intervals are shown for the prednisolone
(♦)and placebo (■) groups. Disability scores were derived from the disability scale of
the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and were expressed on a scale ranging
from 0 (no disability) to 3.0 (inability to perform most activities of daily living).
Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.
Étude Kirwan (prednisolone) – Conclusions.
Chez des patients atteints d’une PR débutante active, la prednisolone à faible
dose (7,5 mg/j), combinée aux traitements habituels, diminue à 1 an et à 2 ans
la progression des lésions structurales.
Cet effet de protection structurale des glucocorticoïdes à faible dose a été
confirmé dans la plupart des autres études contrôlées ayant inclus des
patients atteints d’une PR débutante active.
Étude
Patients
Intervention
Résultat
Rau et al. Z Rheumatol
2000;59 (Suppl 2):II/90-II/96.
196 PR, <2 ans
Sharp, 2ans
PREDL (5mg/j) vs PCB
+ DMARD
Protection
structurale +
van Everdingen et al. Ann
Intern Med 2002;136:1-12.
81 PR, <1 an
mSharp, 2ans
PRED (10mg/j) vs PCB
+ SSZ secours M6
Protection
structurale +
Capell H et al. Ann Rheum
Dis 2004;63:797-803.
167 PR, <3 ans
mSharp, 2ans
PREDL (7mg/j) vs PCB
+ DMARD
Protection
structurale -
Svenson B et al. Arthritis
Rheum 2005;52:3360-70.
196 PR, ≤1 an
mSharp, 2ans
PREDL (7,5mg/j) vs PCB
+ DMARD
Protection
structurale +
Wassenberg S et al. Arthritis
Rheum 2005;52:3371-80.
192 PR, <2 ans
Ratingen+mSharp, 2ans
PREDL (5mg/j) vs PCB
+ DMARD
Protection
structurale +
Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.
Les traitements de fond non biologiques
Les combinaisons de traitements de fond non biologiques
Les glucocorticoïdes
Les traitements de fond biologiques
Le concept de stratégie de contrôle strict
Le concept de stratégie préventive
Type d’étude = Etude de phase III, multicentrique, internationale, contrôlée versus placebo
(PCB), randomisée, en double insu.
Critères d’inclusion = 1049 patients, PR débutante (≥3 mois ≤3 ans), active (NAD ≥12 NAG
≥10) et soit CRP ≥20 mg/l, soit statut FR+, soit statut érosif+.
Critères de non inclusion = Traitement antérieur par MTX ou anti-TNF. Autre DMARD dans
les 4 semaines (S) (ou LEF dans les 6 mois) précédant l’inclusion.
Schémas thérapeutiques = 3 bras parallèles (5:5:4)
• Infliximab [INF] (3 mg/kg, perfusions IV S0, S2, S6, puis toutes les 8S) + MTX (PO,
dose initiale 7,5 mg/S, jusqu’à 20 mg/S en 8S, + AF ≥5 mg/S).
• INF (6 mg/kg, perfusions IV S0, S2, S6, puis toutes les 8S) + MTX.
• MTX + PCB.
Co-critères principaux d’évaluation =
• % ACRN à S54.
• Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et S54.
• Variation du score HAQ entre S0 et S30–54.
St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43.
Étude ASPIRE (infliximab) – Caractéristiques patients.
St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43.
Étude ASPIRE (infliximab) – Données d’efficacité.
Figure 2. Comparison of American College of Rheumatology 20% criteria for clinical improvement
(ACR20), ACR50, ACR70, and ACR90 responses. Shown are the percentages of patients with ACR
responses at week 54. P 0.028; † P 0.001; § P 0.001; and ‡ P 0.002 versus MTX–placebo group.
St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43.
Étude ASPIRE (infliximab) – Données d’efficacité.
Figure 3. Analysis of Disease Activity Score in 28 joints (DAS28) values. The mean±SD (solid
horizontal lines and bars) and median (interquartile range [IQR]) (dashed horizontal lines and boxed areas)
DAS28 values at baseline were 6.7±1.0 and 6.8 (6.1, 7.4) for the MTX–placebo group, 6.6±1.1 and 6.8
(5.9, 7.4) for the MTX–3 mg/kg INF group, and 6.7±1.0 and 6.8 (6.1, 7.4) for the MTX–6 mg/kg INF group.
The mean SD and median (IQR) DAS28 values at week 54 were 4.6±1.8 and 4.7 (3.1, 5.9) for the MTX–
placebo group, 4.0±1.8 and 3.7 (2.8, 5.2) for the MTX–3 mg/kg INF group, and 3.7±1.8 and 3.5 (2.3, 4.9)
for the MTX–6 mg/kg INF group. For comparisons of the change between baseline and week 54: P
0.001 for MTX–3 mg/kg infliximab versus MTX–placebo; P 0.001 for MTX–6 mg/kg infliximab versus
MTX– placebo.
St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43.
Étude ASPIRE (infliximab) – Données d’efficacité.
Remission rate X2
Figure 4. DAS28 remission rates. The percentages of patients achieving remission of their disease
according to the DAS28 at week 54 are shown for the 3 treatment groups. A DAS28 value 2.6 was
considered to indicate remission of disease (23). For comparisons of rates of remission: P 0.065 for
MTX–3 mg/kg infliximab versus MTX–placebo; P 0.001 for MTX–6 mg/kg infliximab versus MTX–
placebo.
St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43.
Étude ASPIRE (infliximab) – Données d’efficacité.
From baseline to week 54, 39% of patients receiving infliximab plus MTX showed an increase in
radiographic score, compared with 61% of patients receiving MTX alone (P 0.001). Worsening of
radiographic joint damage was defined as a change in SHS >0.
St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43.
Smolen J et al. Arthritis Rheum 2006;54:702-10.
Étude ASPIRE (infliximab) – Données de tolérance.
St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43.
Étude ASPIRE (infliximab) – Conclusions.
Les résultats de l’étude ASPIRE démontrent, à 1 an, la supériorité de la
combinaison INF 3 mg/kg + MTX ou INF 6 mg/kg + MTX sur le MTX en
monothérapie, en termes d’amélioration des signes et symptômes de la PR,
d’inhibition de la progression radiographique et d’amélioration fonctionnelle,
chez des patients atteints de PR débutante, active, avec statut FR+ et/ou
statut érosif et/ou CRP ≥20 mg/l à l’inclusion.
St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43.
Type d’étude = Etude de phase III, multicentrique, internationale, contrôlée versus placebo
(PCB), randomisée, en double insu.
Critères d’inclusion = 799 patients, PR débutante (<2 ans), active (NAD ≥10 NAG ≥8 et soit
VS ≥28 mm/h, soit CRP ≥15 mg/l), soit statut FR+, soit statut érosif+.
Critères de non inclusion = Traitement antérieur par MTX, CYC, CSA, AZA ou >2 DMARDs.
Autre DMARD dans les 4 semaines (S) précédant l’inclusion.
Schémas thérapeutiques = 3 bras parallèles (1:1:1)
• Adalimumab [ADA] (SC, 40 mg/2S, puis 40 mg/S à S16 si ACR20-) + MTX (PO,
dose initiale 7,5 mg/S, jusqu’à 20 mg/S en 8S si douleurs ou tuméfactions articulaires, +
AF 5-10 mg/S).
• ADA (SC, 40 mg/2S, puis 40 mg/S à S16 si ACR20-) + PCB.
• MTX + PCB.
Co-critères principaux d’évaluation (1ère année / 2 ans) =
• % ACR50 à 1 an.
• Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et 1 an.
Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.
Étude PREMIER (adalimumab) – Caractéristiques patients.
Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.
Étude PREMIER (adalimumab) – Données d’efficacité.
Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.
Étude PREMIER (adalimumab) – Données d’efficacité.
Remission rate X2
Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.
Étude PREMIER (adalimumab) – Données d’efficacité.
The percentage of patients
with
no
radiographic
progression (change in
total Sharp score 0.5 from
baseline) was higher in the
combination arm (64% at
year 1 and 61% at year 2)
than in the adalimumab
monotherapy arm (51%
and 45%; P 0.01) or the
MTX monotherapy arm
(37% and 34%; P 0.01). The
difference
in
these
percentages between the
adalimumab
monotherapy
arm and MTX monotherapy
arm was also statistically
significant (P 0.01).
Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.
Étude PREMIER (adalimumab) – Données de tolérance.
Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.
Étude PREMIER (adalimumab) – Conclusions.
Les résultats de l’étude PREMIER démontrent, à l’issue de la première, puis
de la seconde année de traitement, la supériorité de la combinaison ADA +
MTX sur l’ADA ou le MTX en monothérapie, en termes d’amélioration des
signes et symptômes de la PR, d’inhibition de la progression radiographique
et de rémission clinique, chez des patients atteints de PR débutante, active,
statut FR+ et/ou statut érosif à l’inclusion.
Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.
Type d’étude = Etude de phase III, multicentrique, internationale, contrôlée versus placebo
(PCB), randomisée, en double insu.
Critères d’inclusion = 542 patients, PR débutante (≥3 mois ≤2 ans), active (DAS28 ≥3,2 et
soit VS ≥28 mm/h, soit CRP ≥20 mg/l), modérée à sévère.
Critères de non inclusion – Traitement antérieur par MTX ou anti-TNF. Autre DMARD ou
corticothérapie injectable dans les 4 semaines (S) précédant l’inclusion.
Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1 :1)
• Etanercept [ETA] (SC, 50 mg/S) + MTX (PO, dose initiale 7,5 mg/S, jusqu’à 20 mg/S
en 8S si douleurs ou tuméfactions articulaires, + AF 10 mg/S)
• MTX + PCB.
Co-critères principaux d’évaluation (1ère année / 2 ans) =
• % rémission (DAS28 <2,6) à S52.
• Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et S52.
Emery P et al. Lancet 2008;372:375-82.
Étude COMET (étanercept) – Caractéristiques patients.
Emery P et al. Lancet 2008;372:375-82.
Étude COMET (étanercept) – Données d’efficacité.
Rémission DAS28 (50% vs 28% - p<0,0001), rémission DAS44 à S52 (51% vs 28% - p<0,0001), réponse
ACR20 (86% vs 67% - p<0,0001), ACR 50 (71% vs 49% - p<0,0001), ACR 70 (48% vs 28% - p<0,0001) ou
bas niveau d’activité à S52 (64% vs 41% - p<0,0001) dans le groupe ETA+MTX > à celle du groupe
PCB+MTX. Amélioration du HAQ entre S0 et S52 (1,7 à 0,7 vs 1,6 à 0,9 - p<0,0001) ou arrêt de travail
entre S0 et S52 (9% vs 24% - p=0,004) dans le groupe ETA + MTX < au groupe PCB + MTX.
Emery P et al. Lancet 2008;372:375-82.
Étude COMET (étanercept) – Données d’efficacité.
Progression du mSharpT entre S0 et S52 dans le groupe ETA + MTX < à celle du groupe PCB + MTX
(+0,27 vs +2,44 - p<0,0001). Non progression radiographique entre S0 et S52 dans le groupe ETA +
MTX > à celle du groupe PCB + MTX si seuil ≤0,5 (80% vs 59% - p<0,0001) ou ≤0 (75% vs 54% p<0,0001).
Emery P et al. Lancet 2008;372:375-82.
Étude COMET (étanercept) – Données de tolérance.
Emery P et al. Lancet 2008;372:375-82.
Étude COMET (étanercept) – Conclusions.
Les résultats de cette première phase de l’étude COMET démontrent, à
l’issue de 52S de traitement, la supériorité de la combinaison ETA + MTX sur
le MTX en monothérapie, en termes de rémission et de non progression
radiographique, chez des patients atteints de PR débutante, active, modérée
à sévère.
Emery P et al. Lancet 2008;372:375-82.
The Efficacy and Safety of Abatacept in Methotrexate-naïve Patients with
Early Erosive Rheumatoid Arthritis and Poor Prognostic Factors
R. Westhovens, M. Robles, S. Nayiager, J. Wollenhaupt, P. Durez, J. Gomez-Reino, W.
Grassi, B. Haraoui, W. Shergy, SH. Park, H. Genant, C. Peterfy, J-C. Becker, A. Covucci,
R. Helfrick, J. Bathon.
Type d’étude = Etude de phase III, multicentrique, contrôlée versus placebo (PCB),
randomisée, en double insu.
Critères d’inclusion = 509 patients, PR débutante (≤2 ans), statut FR+ et/ou anti-CCP+ et
statut érosif+.
Critères de non inclusion – Traitement antérieur par MTX.
Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1 :1)
• Abatacept [ABA ] (IV, 10 mg/kg) + MTX (PO, dose initiale 7,5 mg/S, jusqu’à 20 mg/S
en 8S)
• MTX + PCB.
Co-critères principaux d’évaluation (1 an) =
• % rémission (DAS28 CRP <2,6) à 1 an.
• Progression du score radiographique de Genant mSharp total entre S0 et 1 an.
Westhovens R et al. ARD OL 0109.
Étude Westhovens (abatacept) – Caractéristiques patients.
Westhovens R et al. ARD OL 0109.
Étude Westhovens (abatacept) – Données d’efficacité.
Remission rate X2
45
41,4
40
35
30
25
23,3
ABA+MTX
MTX+PCB
20
15
10
P <0.001
ABA+MTX vs
MTX+PCB
5
0
Proportion de patients en rémission
(DAS28 CRP <2,6) à 1 an.
Westhovens R et al. ARD OL 0109.
Étude Westhovens (abatacept) – Données d’efficacité.
Proportion de patients répondant
au critère ACR70 à 1 an.
Westhovens R et al. ARD OL 0109.
Étude Westhovens (abatacept) – Données d’efficacité.
Progression du score radiographique de Sharp
total modifié par Genant entre S0 et 1 an.
Westhovens R et al. ARD OL 0109.
Étude Westhovens (abatacept) – Données de tolérance.
Westhovens R et al. ARD OL 0109.
Étude Westhovens (abatacept) – Conclusions.
Les résultats de cette étude démontrent, à l’issue de 52S de traitement, la
supériorité de la combinaison ABA + MTX sur le MTX en monothérapie, en
termes de rémission et de contrôle de la progression des lésions
structurales, chez des patients atteints de PR débutante, statut FR+ et/ou
anti-CCP+ et statut érosif+.
Westhovens R et al. ARD OL 0109.
Étude IMAGE (rituximab) – Résultats préliminaires.
IMAGE is a phase III international study involving 755 MTX-naïve patients with active
RA. The study was conducted at 168 study sites across 27 countries.
In this phase III, randomised, controlled, double-blind, parallel-group multicenter study,
patients received either MabThera (500mg or 1000mg) or placebo by intravenous
infusion on days 1 and 15, in combination with newly initiated MTX.
The study aimed to determine the efficacy of MabThera in reducing the progression of
structural joint damage, as demonstrated by changes in validated radiographic parameters.
The study also assessed the efficacy of MabThera in improving the signs and
symptoms of RA and patients’ physical function.
Results from the IMAGE study showed that at one year after initiating treatment with
MabThera in combination with MTX, a significant reduction in the rate of progressive
joint damage was observed, compared to initiating treatment with MTX alone.
The study also showed that both doses of MabThera in combination with MTX were
superior to MTX alone in relieving the signs and symptoms of RA (ACR scores3) in
patients not previously treated with MTX.
A preliminary analysis of the data did not reveal any unexpected safety signals and the overall
safety profile was consistent with that reported in previous studies.
http://www.roche.com/investors/ir_update/inv-update-2008-12-19.htm
Les traitements de fond non biologiques
Les combinaisons de traitements de fond non biologiques
Les glucocorticoïdes
Les traitements de fond biologiques
Le concept de stratégie de contrôle strict
Le concept de stratégie préventive
Type d’étude = Etude de stratégie, di-centrique, Royaume-Uni, contrôlée, randomisée, en
simple insu.
Critères d’inclusion = 111 patients, PR récente (<5 ans), active (DAS44 >2,4).
Critères de non inclusion – Traitement antérieur par combinaison de DMARDs, maladie
hépatique, rénale ou hématologique.
Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1)
• Traitement intensif, avec une consultation mensuelle, par le même rhumatologue,
quantification systématique du niveau DAS et modifications thérapeutiques, selon
un protocole prédéterminé, guidées par le niveau de DAS (objectif DAS44 <2,4).
•Traitement de routine, avec une consultation trimestrielle, par une équipe de 2
rhumatologues seniors et de rhumatologues en formation, sans quantification
systématique du DAS, avec des modifications thérapeutiques laissées à
l’appréciation du consultant.
Co-critères principaux d’évaluation (18 mois) =
• Diminution moyenne du score d’activité de la PR (DAS44 [seuils DAS44:1,6/2,4/3,6]).
• Proportion de patients avec bonne réponse EULAR (DAS44 <2,4 et diminution >1,2).
Grigor C et al. Lancet 2004;364: 263-9.
Étude TICORA (intensif vs routine) – Protocole traitement intensif.
Protocole concernant l’emploi
des glucocorticoïdes dans le
bras traitement intensif de
l’étude TICORA:
• Injection de toute articulation
tuméfiée accessible (3
articulations maximum par
évaluation, soit 120 mg de
triamcinolone) à l’occasion de
chaque évaluation mensuelle.
• En l’absence d’injection intraarticulaire, compensation par 120
mg de triamcinolone par voie IM,
à l’occasion de chaque évaluation
mensuelle, si DAS44 >2,4 dans
les 3 mois suivant l’initiation d’un
nouveau traitement de fond.
Grigor C et al. Lancet 2004;364: 263-9.
Étude TICORA (intensif vs routine) – Caractéristiques patients.
Grigor C et al. Lancet 2004;364: 263-9.
Étude TICORA (intensif vs routine) – Données d’efficacité.
Grigor C et al. Lancet 2004;364: 263-9.
Étude TICORA (intensif vs routine) – Données d’efficacité.
Grigor C et al. Lancet 2004;364: 263-9.
Étude TICORA (intensif vs routine) – Données d’efficacité.
Grigor C et al. Lancet 2004;364: 263-9.
Étude TICORA (intensif vs routine) – Données d’efficacité.
Grigor C et al. Lancet 2004;364: 263-9.
Étude TICORA (intensif vs routine) – Conclusions.
Les résultats de cette étude de stratégie de contrôle strict, démontrent à
l’issue de 18 mois de traitement, la supériorité de la stratégie du contrôle
strict, en comparaison à la prise en charge de routine, en termes de
diminution du score d’activité de la maladie, de rémission, d’amélioration du
score fonctionnel et de contrôle de la progression des lésions structurales,
chez des patients atteints de PR récente, active (au prix d’un emploi intensif
des glucocorticoïdes dans ce protocole).
Grigor C et al. Lancet 2004;364: 263-9.
Type d’étude = Etude de stratégie, multicentrique, Pays-Bas, contrôlée, randomisée, en
double insu.
Critères d’inclusion = 508 patients, PR débutante (≤2 ans), active (NAG ≥6/66, NAD ≥6/68
et soit VS ≥28, soit EVAAGM ≥20).
Critères de non inclusion = Traitement antérieur par un DMARD (HCQ excepté). Comorbidité grave. Néoplasie au cours des 5 dernières années.
Schémas thérapeutiques = 4 bras parallèles (1:1:1:1)
• Monothérapie séquentielle.
• Traitement combiné non biologique différé.
• Traitement combiné non biologique initial.
• Traitement combiné avec anti-TNF initial.
Avec une quantification systématique du DAS et d’éventuelles modifications
thérapeutiques prévues dans chaque bras, selon un protocole prédéterminé, guidées par
le niveau de DAS (objectif DAS44 <2,4).
Co-critères principaux d’évaluation =
• Amélioration du score fonctionnel entre S0 et 2 ans.
• Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et 2 ans.
Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146:406-15.
Étude BeSt (Best Strategy) – Schémas thérapeutiques.
Gp 1 and Gp 2: MTX started with 15 mg/week, increased to 25–30 mg/week if the DAS44 was >2.4.
Gp 3: MTX started with 7.5 mg/week, increased to 25–30 mg/week if the DAS44 was >2.4.
Gp4: MTX started with 25-30 mg/week. INF started with 3mg/kg, increased to 6mg/kg and finally to 10 mg/kg if the
DAS44 was >2.4.
Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146:406-15.
Étude BeSt (Best Strategy) – Caractéristiques patients.
Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146:406-15.
Étude BeSt (Best Strategy) – Données d’efficacité.
Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146:406-15.
Étude BeSt (Best Strategy) – Données d’efficacité.
Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146:406-15.
Étude BeSt (Best Strategy) – Données d’efficacité.
Over 2 years, 59% (n=66), 67% (n=70), 54% (n=66), and 54% (n=63) of the patients in groups 1, 2, 3, and 4,
respectively, had radiographic progression of >0.5.
Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146:406-15.
Étude BeSt (intensif vs routine) – Conclusions.
Currently available antirheumatic drugs can be highly effective in patients
with early rheumatoid arthritis in a setting of tight disease control.
Initial combination therapies seem to provide earlier clinical improvement
and less progression of joint damage, but all treatment strategies eventually
showed similar clinical improvements.
In addition, combination therapy can be withdrawn successfully and less
treatment adjustments are needed than with initial monotherapies.
Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146:406-15.
Les traitements de fond non biologiques
Les combinaisons de traitements de fond non biologiques
Les glucocorticoïdes
Les traitements de fond biologiques
Le concept de stratégie de contrôle strict
Le concept de stratégie préventive
Type d’étude = Etude multicentrique, Pays-Bas, contrôlée, randomisée, en double insu
(PROMPT: PRObable rheumatoid arthritis Methotrexate versus Placebo Treatment).
Critères d’inclusion = 110 patients, arthrite indifférenciée (arthrite répondant aux critères
de l’ACR 1958 de PR probable [AI]), débutante (≤2 ans).
Critères de non inclusion – Réponse aux critères de classification (ACR 1987) de la PR ou
réponse à d’autres critères de classification. Traitement antérieur par un DMARD, maladie
hépatique, rénale ou hématologique.
Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1)
• MTX (PO, dose initiale 15 mg/S, augmentation par paliers de 5 mg/S tous les 3 mois si
DAS44 >2,4 au cours des 12 premiers mois, puis diminution progressive par paliers de
5 mg/S tous les mois à partir du 12ème mois jusqu’à l’interruption du MTX) + AF.
• Placebo (initiation d’un traitement par MTX en cas de réponse aux critères de
classification (ACR 1897) de la PR à une évaluation quelconque) + AF.
Co-critères principaux d’évaluation (30 mois) =
• Proportion de patients répondant aux critères de classification (ACR 1987) pour la PR
(30 mois).
• Progression du score radiographique de mSharp (18 mois).
van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32.
Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Caractéristiques patients.
van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32.
Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Données d’efficacité.
A l’issue de 30 mois de suivi de 110 patients ayant initialement une AI:
• 53% (29/55) des patients du groupe placebo contre 40% (22/55) des
patients du groupe MTX (p=0,04) ont développé une PR.
• 7% (4/55) des patients du groupe placebo contre 18% (10/55) des
patients du groupe MTX (p <0,04) ont toujours une AI.
•13/55 (24%) des patients du groupe placebo contre 15/55 (27%) des
patients du groupe MTX (NS) sont en rémission.
van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32.
Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Données d’efficacité.
Tous patients (N=110)
RA ACR1987+
22/55 = 40%
Patients CCP+ (n=27)
RA ACR1987+
8/12 = 67%
Patients CCP- (n=83)
RA ACR1987+
14/43 = 33%
MTX
MTX
MTX
Placebo
Placebo
RA ACR1987+
29/55 = 53%
HR (95%CI) = 1,7 (0,99-3,01)
P = 0,04
Placebo
RA ACR1987+ 14/15 = 93%
RA ACR1987+
15/40 = 38%
HR (95%CI) = 4,9 (1,88-12,79) HR (95%CI) = 1,3 (0,61-2,63)
P <0,001
NS
Comparaison du risque de développer une PR (ACR 1987+) chez des patients ayant
initialement une AI, traités par MTX ou PCB pendant 15-18 mois. Analyse en courbe "de
survie" sans PR (Kaplan-Meier), globale puis stratifiée sur statut anti-CPP, sur 30 mois.
van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32.
Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Données d’efficacité.
Tous patients (n=102)
Patients CCP+ (n=27)
Patients CCP- (n=75)
SDC = 3.02
Progression RX > PPDD
Placebo 27% (14/51)
MTX 12% (6/51)
P = 0,046
Progression RX > PPDD
Placebo 60% (9/15)
MTX 25% (3/12)
P = 0,03
Progression RX > PPDD
Placebo 14% (5/36)
MTX 8% (3/39)
P = 0,46
Comparaison de la progression du score radiographique de mSharp total chez des
patients ayant initialement une AI, traités par MTX ou PCB pendant 15-18 mois.
van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32.
Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Données de tolérance.
van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32.
Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Conclusions.
Chez des patients atteints d’une AI traités par 15 à 18 mois de MTX:
• Le MTX diminue sur 30 mois la progression vers une PR ACR1987+.
• Le MTX retarde sur 18 mois la progression des lésions structurales.
• Ces effets sont observés chez les patients anti-CCP+ (et/ou FR+).
A l’arrêt du MTX (39/55 patients groupe MTX, 21/55 patients groupe PCB), la
probabilité d’observer une rémission sans traitement (respectivement 18/39
[46%] et 17/21 [81%], soit 35/60 [58%]) est associée au statut ACPA-, à
l’absence ou à la discrétion des lésions structurales initiales, à un âge >65
ans ou à une durée d’évolution <6 mois.
van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32.
Visser K et al. Anne Rheum Dis 2008;67(Supl II):61.
Type d’étude = Etude pilote, monocentrique, contrôlée, randomisée.
Critères d’inclusion = 17 patients, arthrite indifférenciée (>1 synovite et CRP >10 mg/l),
débutante (≤12 mois), avec HAQ >1,3 et synovite récurrente après 1 IM de glucocorticoïde.
Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1)
• INF (3 mg/kg, perfusions IV S0, S2, S6 et S14) en monothérapie.
• Placebo (initiation possible d’un traitement par MTX après S14 en cas d’inflammation
persistante [synovite et élévation de la CRP]).
Critère principal d’évaluation (12 mois) =
• Proportion de patients en rémission clinique à S26 (pas de synovite clinique et CRP
>10 mg/l).
Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1178-80.
Étude SALEEM (infliximab / AI) – Caractéristiques patients.
Persistent inflammatory symmetrical arthritis (PISA) score: score combining five variables, including serology,
gender, genetics and baseline function. A score of 3 or greater out of 6 is an indicator of disease severity.
Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1178-80.
Étude SALEEM (infliximab / AI) – Données d’efficacité.
• This study was initiated as a pilot study
with 20 patients in each arm.
• Because of the poor outcome of all
subjects, recruitment was halted ahead of
time by the independent safety monitors.
• Seventeen patients with UA were recruited;
on randomisation 10 received infliximab and
seven placebo.
• Fifteen patients had started MTX by week
26.
• Four patients failed to complete the study.
Two patients from the infliximab group; one
with repeated chest infections and the other
with a drug-induced ANCA positive
vasculitis (both withdrawn at week 6 and
before the start of MTX). Two patients were
withdrawn from the placebo group owing to
non-response.
• By week 52, 100% patients in the infliximab
group and 71% (5/7) patients in the placebo
group had developed RA. All the patients
who developed RA had baseline PISA scores
>3, whereas the two patients who did not
develop RA had PISA scores ≤2.
Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1178-80.
Étude SALEEM (infliximab / AI) – Données d’efficacité.
• Only three patients fulfilled
the
primary
end-point
of
remission at week 26.
• Assuming non-response, 1/7
(14%)
of
patients
in
the
placebo group and 2/10 (20%)
in
the
infliximab
group
achieved clinical remission.
Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1178-80.
Étude SALEEM (infliximab / AI) – Conclusions.
Chez des patients atteints d’un AI de mauvais pronostic, avec synovite
récurrente après 1 IM de glucocorticoïde, un traitement de courte durée par
de l’infliximab en monothérapie n’apporte qu’un bénéfice fonctionnel
modeste à court terme, sans favoriser la rémission ou prévenir à moyen
terme la progression vers une PR ACR1987+.
Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1178-80.
EFFICACY OF ABATACEPT IN DELAYING THE DEVELOPMENT OF
RHEUMATOID
ARTHRITIS
(RA)
IN
ADULT
PATIENTS
WITH
UNDIFFERENTIATED INFLAMMATORY ARTHRITIS AT HIGH RISK OF
DEVELOPING RA
P. Emery, P. Durez, M. Dougados, J.C. Becker, G. Vratsanos, P. Mitra, S.
Overfield, K. Qi, R. Westhovens.
Type d’étude = Etude phase II, multicentrique, contrôlée, randomisée, en double insu.
Critères d’inclusion = 56 patients, arthrite indifférenciée, débutante (≤18 mois), avec
nombre de synovites ≥2 et statut anti-CCP+.
Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1)
• ABA (10 mg/kg, perfusion IV mensuelle, 6 mois) en monothérapie.
• Placebo (initiation d’un traitement traditionnel en cas de réponse aux critères
de classification (ACR 1897) de la PR à une évaluation quelconque).
Critère principal d’évaluation (12 mois) =
• Proportion de patients répondant aux critères de classification (ACR 1987) pour la PR.
Emery P et al. Ann Rheum Dis 2008;67(Supl II):89.
Étude EMERY (abatacept / AI) – Caractéristiques patients.
56 patients randomisés.
• Âge moyen: 45 ans.
• Durée moyenne (étendue): 7,9 mois (1-18 mois).
• Présentation clinique à type d’oligoarthrite: 78,6%.
• Valeur moyenne de la CRP: 11 mg/l.
• Poportion de patients avec statut érosif+: 55,4%.
50 patients évaluables à 1 an.
Emery P et al. Ann Rheum Dis 2008;67(Supl II):89.
Étude EMERY (abatacept / AI) – Données d’efficacité.
À 1 an, 12/26 (46%) des patients traités par ABA ont développé une PR
contre 16/24 (67%) des patients traités par placebo (difference [intervalle de
confiance] = 20,5% [–7,8 à +47,4]).
Emery P et al. Ann Rheum Dis 2008;67(Supl II):89.
Étude EMERY (abatacept / AI) – Conclusion.
Chez des patients atteints d’une AI traités par 6 mois d’abatacept:
• l’abatacept pourrait retarder la progression vers une PR ACR1987+,
• cet effet pourrait avoir une rémanence de l’ordre de 6 mois.
Emery P et al. Ann Rheum Dis 2008;67(Supl II):89.
Stratégies thérapeutiques dans la
polyarthrite rhumatoïde débutante.
Données issues des études
contrôlées
Post-évaluation
1.
L’hydroxychloroquine n’a pas fait la preuve de son efficacité clinique dans la PR
débutante.
F
2.
La sulfasalazine a fait la preuve de son efficacité structurale dans la PR débutante.
V
3.
Le méthotrexate est plus efficace que les sels d’or pour contrôler la progression des
lésions structurales dans la PR débutante.
F
4.
L’intérêt de la précocité de l’introduction d’un traitement de fond non biologique dans la
PR débutante a été démontré pour le méthotrexate, mais pas pour l’hydroxychloroquine ou
les sels d’or.
F
5.
Une combinaison de traitements de fond non biologiques d’emblée, secondairement
dégressive, est supérieure à un traitement de fond non biologique en monothérapie dans
la PR débutante.
6.
Le bénéfice structural d’une combinaison de traitements de fond non biologiques, initiés
précocement dans la PR débutante, ne se maintient pas au delà de 3 ans dans la PR
débutante.
7.
La démonstration de l’efficacité structurale de faibles doses de glucocorticoïdes dans la
PR débutante ne repose que sur une seule étude contrôlée.
8.
Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison infliximab 6 mg/kg +
méthotrexate induit 2 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie.
9.
Chez des patients atteints de PR débutante, la différence d’efficacité structurale entre la
combinaison infliximab 6 mg/kg + méthotrexate et le méthotrexate en monothérapie se fait
sur seulement 20% des patients.
10. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison adalimumab + méthotrexate
induit 2 fois plus de rémissions à 1 an ou à 2 ans que le méthotrexate en monothérapie.
V
F
F
V
V
V
11. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison adalimumab + méthotrexate
n’induit pas plus d’infections graves que le méthotrexate en monothérapie.
F
12. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison étanercept + méthotrexate
induit 2 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie.
V
13. La différence d’efficacité structurale entre la combinaison étanercept + méthotrexate et le
méthotrexate en monothérapie se fait sur seulement 20% des patients.
V
14. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison abatacept + méthotrexate induit
3 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie.
F
15. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison abatacept+ méthotrexate
contrôle mieux à 1 an la progression des lésions structurales que le méthotrexate en
monothérapie.
V
16. L’efficacité du concept de stratégie guidée par l’objectif a été validée par plusieurs études
contrôlées.
V
17. Chez des patients atteints d’une PR débutante, la mise en œuvre d’une stratégie guidée par
l’objectif avec des traitements non biologiques peut permettre d’obtenir 4 fois plus de
rémissions à 18 mois qu’une stratégie de prise en charge libre.
V
18. Chez des patients atteints d’une PR débutante, dans le cadre d’une stratégie guidée par
l’objectif, une combinaison de traitements non biologiques est moins efficace à 2 ans
qu’une combinaison de traitement non biologique et d’anti-TNF.
F
19. Chez des patients atteints d’une arthrite indifférenciée, le méthotrexate diminue sur 30 mois
la progression vers une PR, surtout chez les patients avec anticorps anti-protéines
citrullinées.
V
20. Chez des patients atteints d’une arthrite indifférenciée, l’abatacept pourrait diminuer la
progression vers une PR.
V
DAS 28 : outil de mesure d’activité et de réponse thérapeutique
Le DAS 28 (Disease Activity Score 28) est un indice composite
dont l’utilisation est recommandée en pratique courante pour
évaluer l’activité de la PR et la réponse thérapeutique.
DAS
28
Il est calculé à partir des paramètres suivants :
• NAD 28, NAG 28, VS, EVA AGM patient.
Définition du niveau d’activité avec le DAS 28 :
• PR de faible niveau d’activité : DAS 28 ≤ 3,2 ;
• PR modérément active : 3,2 < DAS 28 ≤ 5,1 ;
• PR très active > 5,1.
5,1
Définition de la rémission définie avec le DAS 28 :
• DAS 28 < 2,6.
3,2
Définition de la réponse thérapeutique avec le DAS 28 :
• En fonction du DAS 28 final et de la variation du DAS 28 entre
la mesure pré-thérapeutique et la mesure finale.
2,6
Contribution relative des paramètres constitutifs du DAS28
VS
NAD
NAG
EVA
DAS28 = 0,56x√NAD/28 + 0,28x√NAG/28 + 0,7xLnVS + 0,014xEVA
Score de Sharp modifié
par van der Heijde
Erosions cotées de 0 à 5 sur 32
articulations ou pièces osseuses
Score d’érosions aux mains
compris entre 0 et 160
Score total aux mains
compris entre 0 et 280
Pincements cotés de 0 à 4 sur 30
articulations ou pièces osseuses
Score de pincements aux mains
compris entre 0 et 120
Score de Sharp modifié
par van der Heijde
Erosions cotées de 0 à 10 sur 12
articulations
Score d’érosions aux pieds
compris entre 0 et 120
Score total aux pieds
compris entre 0 et 168
Pincements cotés de 0 à 4
sur 12 articulations
Score de pincements aux pieds
compris entre 0 et 48
Sharpm total: 0-448
HAQ : outil de mesure de qualité de vie de la PR
Le HAQ (Health Assessment Questionnaire) est un outil de mesure de l’incapacité
fonctionnelle spécifique de la PR, évaluant 8 domaines d’activité au cours de la
semaine écoulée, qui varie de 0 (absence d’incapacité) à 3 (incapacité maximale).
(0)
(1)
(2)
(3)
Indice
fonctionnel
HAQ
HAQ : outil de
mesure
de qualité
de vie de la PR
HAQ : outil
de mesure
de qualité de
vie de la PR
Indice
fonctionnel
HAQ