Transcript Resucitación Cerebral Avanzada

Resucitación Cerebral Avanzada
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Fases de la Reanimación
Soporte Vital Básico (RCP Básico)
 Oxigenación de Urgencia
 Circulación
Soporte Vital Avanzado
 Restaurar la circulación espontánea
 Estabilizar el sistema cardiovascular
Soporte Vital Prolongado
 Recuperar y preservar el Cerebro
Algunos datos sombríos
• < 40% de las paradas prehospitalarias
son reanimadas. De los pacientes
reanimados, solo el 3-10% reasumen un
nivel de actividad similar al de la preparada
• Su supervivencia a un año
(inconscientes) oscila 10-25 %
• La encefalopatía post-anóxica es la
principal (30-40 %) causa de muerte
• El 1 % permanece en estado vegetativo
persistente
Un nuevo concepto ?
• La isquemia es el componente
esencial de la producción del daño
neuronal post parada cardiaca
• La hipoxia, sola (< 25 mmHg), no
produce muerte neuronal
Encefalopatía Isquémica
Generalizada
Es importante entender que ...
• La gran mayoría de los pacientes
resucitados de una parada cardiaca
no reciben resucitación cerebral
específica (solo “retorno a la
circulación espontánea o ROSC” )
• La literatura (ACLS) no indica
terapias específicas que sean
claramente efectivas
Es importante entender que …
• Ello no debe confundirse con pérdida
de eficacia pues muchas de las
medidas terapéuticas solo son
“prometedoras”, aunque algunas son
relativamente sencillas de aplicar
• Como el clínico no puede conocer el
nivel de beneficio individual, es
razonable asumir un beneficio global
Y ello está en relación con que ...
Los investigadores han identificado un
gran número de eventos celulares
relacionados con la lesión de reperfusión
y con el daño neurológico.
Desgraciadamente, hoy por hoy es
imposible distinguir que es lo más
importante o que combinaciones
patológicas hay que corregir para
mejorar la evolución del paciente
Por ello ….
• Si una terapia no parece tener
toxicidad, debe de ser considerada
• Las técnicas de resucitación
cerebral deben de contemplar
terapias multi-modales, incluyendo
“cocktails de drogas”, mejoría en la
perfusión e, hipotermia
El Cerebro
FISIOLOGÍA
El Cerebro
• 10,000,000,000 neuronas, cada una con
conexiones axonales y dendríticas
• 500,000,000,000,000 sinapsis
• Aproximadamente, 2% del peso corporal:
– 15% del GC
– 20% del consumo de oxígeno
• Poca capacidad de almacenamiento de
substratos
El Cerebro
• Algunas células son más vulnerables
que otras:
– Neocortex (CA1)
– Folium del hipocampo (CA4-6)
– Purkinje del cerebelo, putamen, caudato y
tálamo
• Reacción gliótica de reemplazamiento
• Degeneración transináptica
Flujo Sanguíneo Cerebral
• El flujo sanguíneo cerebral normal es de 50
ml/100g cerebro/min
Para 70 kg :
2% x 70 = 1,4 kg = 1400g = ~700 ml/min
• La depresión del EEG se inicia a 30-40
ml/100g/min
• El metabolismo anaerobio comienza a 20-30
ml/100g/min
• Los depósitos de ATP se depleccionan y se inicia el
coma a 15-20 ml/100g/min
Cambios Fisiológicos del No Flujo
• 15 segundos - pérdida de conciencia
• 1 minuto - cese de la función del tronco
cerebral (respiración agónica, pupilas
fijas)
• 4-5 minutos - deplección de glucosa y
ATP (metabolismo anaerobio)
• 4-6 minutos - “daño irreversible”
Cosas que debemos saber
• La mayor parte de las neuronas toleran ~15
min de isquemia normotérmica in vivo
• El corazón puede tolerar una agresión que
puede devastar al cerebro
• El bajo flujo (10-15% del flujo sanguíneo
normal) es malo, pero es mejor que la
ausencia de flujo
• La hipotermia pre-parada es buena
• La glucosa no es buena
La clave para mejorar la
evolución neurológica en los
pacientes que han sufrido una
parada cardiaca estriba en el
conseguir un precoz retorno a la
circulación espontánea (ROSC)
La clave -una vez conseguido
ROSC- se basa en mejorar el
sistema de respuesta ante una
parada y en mejorar la terapia
precoz post ROSC
Agresión Isquémica o Parada
Cardiaca ...
1. Intervalo de parada - sin pulso pre RCP
2. Intervalo RCP - RCP sin circulación
espontánea
3. Intervalo hipóxico pre-parada – anemia
grave,
hipotensión, hipoxemia u
otras alteraciones de la perfusión cerebral
4. INTERVALO HIPÓXICO
POSTRESUCITACIÓN- igual que #3
Tiempo de Parada
• El flujo sanguíneo cerebral (FSC)
conseguido con la RCP es inversamente
proporcional al tiempo de parada:
– Si la RCP se inicia en 2 minutos - FSC =
50% del normal
– RCP post 5 minutos - FSC = 28% del
normal
– RCP post 10 minutos - FSC = 0%
Tiempo de RCP
• EN EL MEJOR DE LOS CASOS la
RCP estandar genera del 20% al 30%
del GC normal
• Se requiere el 20% del FSC normal
para mantener la viabilidad neuronal
• RESULTADOS - pobres
Trombolisis post RCP
• Optimización de la lesión cerebral
secundaria
• 8 % vs. 39 %
Pre-parada
• La hiperglucemia pre-parada tiene
importantes efectos negativos sobre la
evolución neurológica
• La hipoxia pre-parada empeora el
pronóstico post-isquemia
• La hipotermia pre-parada tiene eficacia
protectora durante la isquemia
Paradoja de la Glucosa en la
Isquemia cerebral
1. La glucosa per se es inocua y hasta puede ser
beneficiosa en la isquemia cerebral
2. El lactato es un excelente substrato energético
aeróbico
3. Los efectos de la isquemia parecen estar
potenciados por las hormonas del estrés y por
los esteroides sintéticos (hiperglucemia y
acidosis láctica)
Schurr A. Glucose and the ischemic brain: a sour grape or a sweet treat. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4:287-92
HIPÓTESIS DEL ÁCIDO LÁCTICO
1. Normoglicemia + isquemia = acidosis
láctica moderada y daño isquémico
2. Hiperglucemia + isquemia = acidosis
láctica grave y daño isquémico grave
3. Hiperglucemia + insulina + isquemia =
acidosis láctica moderada y menor daño
isquémico
HIPÓTESIS DE LA
CORTICOSTERONA
1. Normoglicemia + Isquemia
isquémico moderado
=
Daño
2. Hiperglucemia
preisquémica
->
liberación de corticosterona + isquemia
= Daño isquémico grave
3. Hiperglucemia
+
metyrapone*
isquemia = mínimo daño isquémico
* adrenalectomía química
+
Mecanismo de muerte neuronal:
ISQUEMIA / REPERFUSIÓN
Mecanismos de muerte
neuronal
• Liberación de neurotransmisores
excitotóxicos
• Activación de los receptores de la Nmetil-D-aspartato
• Fracaso en el aclaramiento de iones
hidrógeno
• Producción, en la reperfusión, de
láctico y radicales libres
El evento isquémico causa ...
• Caída de los niveles de ATP casi a cero,
lo que povoca:
– aumento del calcio intercelular, el cual ….
– activa las fosfolipasas, las cuales…
– rompen los fosfolipidos, aumentando...
– los ácidos grasos libres, especialmente el
ácido araquidónico
MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
Ácido Linoléico y Ácido linolénico
n-6
linoléico
n-3
linolénico
araquidónico
eicosapentanoico
TxA2
LTB4-LTC4-LTD4
PG2-PGI2
TxA3
LTB5-LTC5-LTD5
PG3
El evento isquémico causa ...
• Las fosfolipasas también activan las
enzimas proteolíticas, las cuales...
– Hidrolizan el ATP a AMP, acumulando...
– Hipoxantinas y otros radicales libres,
especialmente radicales libres de oxígeno
El evento isquémico causa ...
• Aumento en el líquido extracelular de
neurotransmisores excitadores,
glutamato y aspartato, que agravan la
lesión
• Este incremento en los aminoácidos
neuroexcitadores activa los receptores de
la N-metil-D-aspartato, aumentando aún
más el calcio intercelular
El evento isquémico causa ...
• La pérdida de potasio al espacio
extracelular activa los receptores de los
aminoácidos excitadores
• ……
Reperfusion post ROSC
• Al presentarse reperfusion sistémica, la
reperfusion cerebral total tarda más de 12
horas
• Las áreas de hipoperfusion son típicas
• La mayor parte del daño neuronal sucede
durante la reperfusión
• El no-reflujo post isquemia es el mayor
factor limitante para la supervivencia y
calidad de recuperación
El Síndrome Post-Resucitación
• Aporte de oxígeno inadecuado
• La reoxigenación activa cascadas
metabólicas deletéreas
• Auto-intoxicación desde las lesiones
viscerales
• Alteraciones hematológicas
• Edema cerebral
• Alteraciones inmunes
Eventos Durante la Reperfusion
• Aumento de radicales libres superoxido, hidroxilo, radicales libres
lipídicos
• Superoxido + superoxido dismutasa =
peróxido de hidrógeno
• Radical superóxido + Fe (reacción de
Fenton)  radical hidroxilo (más
dañino)
• Ciclooxigenasa  prostaglandinas 
inflamación
NEUTROFILO
Nitricooxidasa
NADPH e
NO ·
NADPH oxidasa
O2
·-
Peroxinitrito
OH
·
Mieloper
Cl+
Hipoclorit
o
R.
Tocoferilo
Vit E
Superoxido
SOD
H
+O
2
O
GSH peroxidasa
2
Fe
catalasa
H
2
O
H 2O + O
OH Lípidos/F
e
Lipoperoxidos
R.en cadena + Cu / Fe
LIPOPEROXIDOS
Otros Eventos Durante la Reperfusión
• Aumento del calcio intracelular
• Aumento de los neurotransmisores
neuroexcitadores (glutamato, aspartato)
Por qué es malo el Calcio Intracelular?
• Su acúmulo hace a las membranas de los
hematíes menos maleables: “atascan” la
microvasculatura
• Al acumularse en las células del músculo
liso vascular  espasmo vascular
• Desacopla la fosforilación oxidativa
(compromete la producción de ATP)
• Activa la cascada de las citotoxinas
Potenciales Antagonistas que están
siendo Estudiados
Peróxido de
Hidrogeno
Superóxidos
Fe (reacción de
Fenton)
Neutrófilos activados
Alteración del coágulo
Hipoxantinas 
conversión a
xantenos
Catalasas
Superóxido dismutasa
Deferroxamina
Anticuerpos
antineutrófilos
Heparinas,
trombolíticos
Alopurinol
[TRATAMIENTO]
o
POSIBILIDADES
TERAPÉUTICAS
El Enfoque Terapéutico
Incluye ...
Lo que hacemos habitualmente:
• Restaurar la homeostasis sistémica
• Normalizar el flujo sanguíneo cerebral
Investigación actual:
• Reducción de la velocidad metabólica
cerebral
• Terapias farmacológicas experimentales
Cuales son las preguntas que
precisan respuesta ?
 Que terapias puedo emplear ?
 Cuando puedo emplear ciertas terapias ?
 Cuando debo suspender esas terapias ?
 Como debo elegir la o las terapias a aplicar ?
 Pronóstico
¿ Que podemos
recomendar en este
momento ?
FLUSH HIPERTENSIVO
• Mejora el pronóstico en modelos
animales
• 1 a 5 minutos de TAM >130 mm Hg
• “Flushes” toxinas de la circulación
cerebral
• ¿edema cerebral?
INMOVILIZACIÓN, SEDACIÓN,
POSICIÓN DE LA CABEZA
• El cerebro comatoso responde a los estímulos
externos con aumentos del metabolismo
• Mantener la cabeza levantada y alineada
(mejor retorno venoso)
• Se deben restringir las actividades que
aumentan la PIC – aspirar con cuidado
• Los sedantes, relajantes musculares y
anestésicos pueden ser de gran utilidad
• Debido a que la PIC aumenta con la
hipercapnia o la hipoxemia,
HIPERVENTILAR (al paciente, no ud.)
• La hipocapnia reduce la perfusión cerebral
mientras que la hipercapnia aumenta la PIC
• A las 4 horas de hiperventilación, los
beneficios disminuyen
NO EXISTEN ESTUDIOS QUE DEMUESTREN
AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA
PaO2 > 100 mm Hg
• Puede ser necesaria la sedación y la relajación
muscular
• ¿¿ Los altos niveles de O2 en la situación de
reperfusión post-isquémica generan radicales
libres ?? En teoría, SI … pero no hay estudios
BLOQUEO DE LOS CANALES DEL
CALCIO
• Efectivo en modelos de laboratorio
• Dificultad para demostrar beneficio clínico
• Nimodipino post ROSC ?
HIPOTERMIA
• Pre-parada la hipotermia protege
• La hipotermia moderada (34oC) post
ROSC es efectiva en modelos de
laboratorio (temperaturas más bajas
pueden causar efectos cardiacos
adversos)
• Puede estar justificado poner bolsas de
hielo en la cabeza post ROSC
• PREVENIR LA HIPERTERMIA
CONTROL DE LA GLUCEMIA
• Hipoglucemias < 50 mg/dl son malas
• La hiperglucemia amplifica el daño
neuronal. Altera la recuperación del ATP
y empeora la hipoperfusión
PREVENCIÓN DE LAS CONVULSIONES
• Post-parada los pacientes presentan un alto
riesgo de convulsiones: “penumbra isquémica”
• Las convulsiones aumentan la demanda
cerebral de oxígeno por 300% a 400%
• La Fenitoina es la droga de elección para
prevenir las convusiones
¿ Que podemos
CASI recomendar
en este momento ?
MANIPULACIÓN SANGUÍNEA
• La Hemodilución Normovolémica
(hematocrito de 20 - 25%) – potencia una
perfusión cerebral homogénea
• Anticoagulación con heparinas de bajo
peso molecular
• Trombolíticos a bajas dosis para prevenir la
coagulación microvascular fibrinolítica
NO científicamente
probado, pero … ?
• El Manitol aumenta el FSC y es un buen
barredor de radicales libres. No ha sido
determinada su dosis óptima
• El Etomidate es un imidazol carboxilatado que
deprime el metabolismo cerebral sin cardiotoxicidad. No existen estudios en humanos
Los Corticosteroides estabilizan las
membranas vasculares, previenen el
edema astrocitario, y mejoran la
distensibilidad intracraneal.
NO han demostrado beneficios clínicos
Otras Terapias
Potenciales
• Combinaciones de antioxidantes, bloqueantes
de los canales del calcio, sedantes,
hemoglobina libre de estroma, etc.
• ? Hiperbaria
• ? Ahorradores de N-methyl-D-aspartato
(NMDA)
• ? Lazaroides - 21-aminosteroides superoxido y
ahorradores hidroperoxido lipídicos
•
•
•
•
•
? Quelantes del Fe
? Inmunoterapia
? Leucoforesis de detoxificación
? Substitutos de ATP
? Receptores antagonistas de los
opioides
• etc. etc.. etc…
• Las nuevas terapias para el ACVA
pueden ser efectivas en otras
situaciones de lesión cerebral
• No existe la “receta mágica”
Pronóstico
• Predictores clínicos:
– coma > de 3 días (Glasgow y Glasgow-Pittsburgh CS)
– estado vegetativo persistente
– déficits motores, demencia ….
• Predictores electrofisiológicos:
– potenciales evocados (respuesta N20 cortical a la
estimulación del mediano)
– EEG
• Test bioquímicos, metabólicos y de flujo
sanguíneo
– RNM: N-acetil aspartato, ATP ….
– CK cerebral, enolasa cerebral, lactato …