Transcript Case Discussion

Case Discussion
成大醫院斗六分院
報告者：梁怡鈴 醫師
周采潔 護理師
郭師妙 營養師
日期：2012/07/14
個案討論
2012-7-14
成大斗六分院
新陳代謝科 梁怡鈴醫師
Case Summary
• Mrs. Su., 56 year-old female
• Diagnosed as DM found since 2000 (44
y/o) by health exam
• Family history: both parents have DM
• G3P3, GDM(+), no follow-up till 2000
• Smoking(-)
• Alcohol(-)
Case Summary
• Previous Mx:
Glimepiride (Amaryl) 2# bid
Rosiglitazone (Avandia) 1# qd
(2009/7)
• BH 156cm, BW 74 kg, BMI 30
• BP 129/77 mmHg
• AC 98 mg/dL, A1C 9.1%, LDL 203 mg/dL
Cr. 0.9mg/dL, ALT 20 U/L
Case Summary
• Diagnosis
- DM
- Dyslipidemia
- Obesity
Add metformin(500mg) 1# bid  2# bid
rosuvastatin 10mg qd
Course of Glycemic Control
HbA1C
(%)
10.5
BW
(Kg)
80
75.4
9.5
9
9.9
9.9
10
74
9.6
9.6
74
74
76
74
75
73
75
9.2
9.1
78
74
72
8.9
8.5
70
8.5
68
8
66
7.5
7
6.5
980723
64
照護網
收案
62
60
981015
990107
990304
990429
990624
990819
Glimepiride 2# bid
2# qd
Rosiglitazone 1# qd
DC
990916
Metformin 1# bid  2# bid
Insulin Glargine 15u hs
25u hs
Novomix 30u bid
Course of Glycemic Control
HbA1C
(%)
BW
(Kg)
10.5
10
80
9.9
78
76
76
76
9.5
75
9
73
BW gain
75
75
74
9.1
72
72
8.5
70
8
69
7.5
7.43
7
66
7.3
6.8
6.8
6.5
6
991111
64
6.3
62
6.1
60
991209
1000201
1000428
1000719
1001011
1010104
1010327
2# tid
Metformin 2# bid
Novomix 25u tid
68
20u/16u/18u
23u/20u/23u
18u/17u
16u/15u
0.5# qod
Pioglitazone(30) 0.5# qd
Sitagliptin 1# qd
1# qod
14u/13u
Dyslipidemia
• 2009/10
LDL 67 mg/dL
• 2010/3
CHOL 143 mg/dL, TG 200 mg/dL
HDL 47 mg/dL, LDL 62 mg/dL
• 2010/9
CHOL 142 mg/dL, TG 149 mg/dL
HDL 45 mg/dL, LDL 77 mg/dL
• 2011/7
CHOL 145 mg/dL, TG 107 mg/dL
HDL 52 mg/dL, LDL 79 mg/dL
討論
•
•
糖尿病合併肥胖患者的用藥選擇
生活型態改變對血糖控制的影響
個案討論-護理
成大斗六分院
內科部
周采潔 護理師
個案情況
1.個案生活及飲食習慣皆很規律。
2.睡眠形態正常，無失眠情況。
3.家庭互動模式良好，目前夫妻與小女兒同
住，夫妻會一起回診追蹤。
4.運動習慣：平常會上瑜珈課，有時忙碌時
未規律上課。
5.日常生活正常，並且會規律回診。
6.有血糖機但沒有自我監測血糖習慣
介入衛教時間
糖尿病方案
衛教日期
衛教者
衛教內容
抽血報告
99/4/29
周采潔
1.身高、體重、腰臀圍、
足底檢查、眼底鏡檢查
2.給予糖尿病護照
3.給予糖尿病疾病認知
Ac：234mg/dl
A1c：9.6％
99/8/19
周采潔
1.運動
2.注射胰島素指導 OAD+Levemir 15u hs
3.血糖自我監測
4.高、低血糖衛教
Ac：203mg/dl
A1c：9.9％
99/9/28
周采潔
1.運動
2. Novmoix 20u bid
3.血糖自我監測
Ac：234mg/dl
A1c：9.6％
99/11/18
周采潔
1.運動
2. Novmoix 20u bid改 25u / tid
3.加強血糖自我監測
Ac：205mg/dl
A1c：9.9％
介入衛教時間
糖尿病方案衛教日期
衛教者
衛教內容
抽血報告
100/2/10
周采潔
1.胰島素注射部位再次指導
2.旅行注意事項指導
Ac： 195mg/dl
A1c：7.43％
100/5/5
周采潔
1.加強運動
2.持續SMBG
Ac：153mg/dl
A1c：7.3％
100/7/28
周采潔
1. 減重
2. 低血糖衛教
Ac：119mg/dl
A1c：6.8％
100/10/20
張惠雯
1.藥物
2. Novmoix 25u /tid
改17-18/16-17u / bid
3.血糖自我監測1-2次/週
Ac：102mg/dl
A1c：6.8％
101/1/12
徐翠慈
日常生活照護
Ac：107mg/dl
A1c：6.3％
101/4/5
周采潔
眼底、足部檢查
Ac：106mg/dl
A1c：6.1％
病人主要問題及照護目標
問題一：健康維護能力缺失/未規律運動/血糖控制不佳
 主觀資料：
1.平常日常活動量已經很大了，偶而還會去做瑜珈運動，
還需要那麼勤勞的運動嗎？
2.案夫說：「其妻若比較忙碌則未規律做瑜珈運動」。
 客觀資料：
99/05/06~99/12/16 ：
AC：203~234 mg/dl
HbA1C：9.6~9.9 ％
TC/ TG ：144 mg/dl / 220 mg/dl
HDL/ LDL：46 mg/dl / 54 mg/dl
病人主要問題及照護目標
護理目標：
1.個案能了解運動與糖尿病之關係。
2.一週至少3-5次，每次維持30-60分鐘之運
動時間。
病人主要問題及照護目標
護理措施：
1.說明運動對血糖控制的重要性。
2.與個案討論並選擇合適的運動。
3.指導個案運動前後之注意事項。
病人主要問題及照護目標
護理評值：
個案表示目前除了每週三次瑜珈課程及每天參
加社區的土風舞每次約1小時的時間。
個案知道運動前預防低血糖之方法及處置。
100年2月個案HbA1c達7.43％
100年10月個案HbA1c達6.8％
101年4月個案HbA1c達6.1％
病人主要問題及照護目標
問題二：知識缺失/對糖尿病知識缺失/未血糖自我
監測
 主觀資料：
每次測量血糖，都是一樣那麼高，又不會降，乾
脆不測量了。
 客觀資料：
病人至99年4月至7月居家血糖紀錄是2-3次
99/05/06~99/12/16 ：
AC：203~234 mg/dl ；HbA1C：9.6~9.9 ％
病人主要問題及照護目標
護理目標：
1.了解血糖機的操作技巧及保存與注意事項。
2.個案可以在家自我血糖監測一天自少1-2次
，及記錄血糖數據。
3.依據血糖的變化做飲食及運動的調整。
病人主要問題及照護目標
護理措施：
1.讓個案了解血糖監測監測之重要性。
2.讓個案了解注射胰島素與血糖監測之相互
關係。
3.指導病患做血糖自我監測之紀錄。
4.經由血糖監測了解血糖變化，針對藥物、
飲食、運動之調整達到控制目標。
病人主要問題及照護目標
護理評值：
個案表示，目前已經習慣早上飯前測量血糖
之習慣，且能由血糖之變化來調整胰島素
之劑量，自覺收穫良多。
100年2月個案HbA1c達7.43％
100年10月個案HbA1c達6.8％
101年4月個案HbA1c達6.1％
個案討論-營養
成大斗六分院 營養部
郭師妙 營養師
主觀資料
‧首次飲食資料收集
早餐
午餐
稀飯約2碗
白飯8分滿
青菜半碗或更少 炒青菜1碗
花生少許
魚肉2兩
菜湯1碗
晚餐
其他點心
白飯8分滿
炒青菜1碗
魚肉2兩
菜湯1碗
‧下午會泡茶、搭配餅
乾、瓜子、花生，份量
不等
‧水果：香蕉(大)1根+
木瓜(中)半粒+芭樂1粒
‧個案表示：
(1)之前有營養師教該怎麼吃，自己很清楚。
(2)覺得自己吃的量不多，飲食已經很控制。
(3)運動：瑜珈1小時/天，2-3次/週。
未介入前攝取熱量估算
包含：餅乾、瓜子、花生
香蕉(大)1根+木瓜(中)半粒
+芭樂1粒
餐次分配
早餐
午餐
晚餐
蔬菜
水果
主食
肉魚豆蛋(
低脂)
油脂
0.5
1
1
4
2.5
4
4
2
2
3
3
其他
份數
熱量
4
2
2.5
4
14
60
240
980
4
220
2
10.5 472.5
總熱量 1972.5
飲食指導介入後
早餐
午餐
晚餐
其他點心
白飯約0.5碗
青菜0.5碗
花生、醬菜少
許
白飯約0.5碗
炒青菜1碗以
上
魚肉2兩
菜湯1碗
白飯約0.5碗
炒青菜1碗以
上
魚肉2兩
菜湯1碗
‧下午泡茶但餅乾
會控制在2-4片內
‧水果控制在2份
內
• 相較先前飲食習慣，個案願意減少點心與水果的攝
取。
• 運動習慣瑜珈(靜態)加上跳土風舞(動態)，每日1
小時。
介入後攝取熱量估算
包含：餅乾、水果
餐次分配
蔬菜
早餐 午餐 晚餐 其他 份數 熱量
0.5
1.5
1.5
水果
主食
2
肉魚豆蛋(低脂)
油脂
2
3.5
84
2
0
0
2
8
560
2
2
2
2
4
220
3
3
8
360
總熱量 1224
客觀資料
• 體位
身高：153.3公分
體重：74公斤（99年） BMI：31.4 Kg/m2
69公斤（101年） BMI：29.3 Kg/m2
• 生化檢驗：
99/05/06~99/12/16 ：
(1)Ac:106-234mg/dl
(2)HbA1c：9.1%-6.9%
營養評估
‧未介入實際熱量攝取：約1900卡/天。
‧介入後，實際熱量攝取：約1300卡/天。
‧體位評估
(1) 99年:74公斤、BMI：31.4 Kg/m2 中度肥胖
(2) 101年:69公斤、BMI：29.3 Kg/m2 輕度肥胖
‧營養診斷：
(1)體重過重
(2)熱量攝取過多
(3)尚未準備好進行飲食或生活型態的改變
營養計畫
• 建議每日總熱量攝取1300卡/天。
→每日總熱量＝BEE×活動因子×壓力因子
(1364*1.3*1.0)-500=1273卡/天
三大營養素
百分比(%)
蛋白質
碳水化合物
脂質
18%
59%
25%
攝取量
(g/day)
52
192
36
營養計畫
餐次分配
份數
早餐
午餐
晚餐
蔬菜
3
1
1
1
水果
2
主食
10
肉魚豆蛋
4
油脂
5
點心
2
2
1
3
3
2
2
2
2
2
營養計畫
• 鼓勵個案積極控制血糖的好處。
• 加強教導主食類種類認識、份數替換方式。
如：餅乾。
• 衛教瓜子、花生為油脂類食物，攝取過多對
血脂與體重控制影響。
• 建議水果攝取份數，每日以2份水果為限。
• 鼓勵改變運動方式，如快走、跳土風舞。
謝謝指教