Transcript alrinits nov2011

alerģiskais rinīts
Alergologs
Ieva Cīrule
11.11.11.
Epidemioloģija

1900.-1960.g. ASV saslimstība pieaugusi 15%

1960.-2000.g.
Austrālijā, Anglijā 20%
Skandināvijā
4%
Rinokonjunktivīta izplatība
ISAAC Rinokonjunktivīts Latvijā
13-14g.v.bērniem :
1994.g 5,3%
2004.g 4,5%

Asher MI et al.Lancet 2006;368:733-43
Bjorksten B. et al.Pediatr Allergy Immunol 2008:19;110-124
Ait-Khaled N. Et al. Allergy 2009:64:123-148
Alerģiskā rinīta izplatība bērniem
Eiropā
Atopijas izpausmes
(MAS pētījums, 1 līdz 13 g.v. bērniem)
40
izplatība (%)
35
30
25
AD
Astma
AR
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
vecms (gadi)
8
9
10 13
Alerģijas rašanās risks
Alerģiju risks
ģimenē
Alerģiju
nav
Vienam no
vecākiem ir
alerģija
Abiem
vecākiem ir
alerģija
Daļa no visiem
jaundzimušajiem
70%
25%
5%
15%
20-40%
50-80%
11
8
3
Alerģiju
iespējamība
bērniem
Mazuļu skaits
ar alerģijām
Alerģijas attīstības riska faktori

Dzīve mazās ģimenēs, higiēniskā vide

Pirmais bērns ģimenē

Agrīna antibiotiku lietošana

Pasīvā smēķēšana

Alerģiski vecāki

Apkārtējās vides piesārņojums
Alerģiskā jūtība Rinīta pacientiem
ziedputekšņi
100
M.p.ē.
kaķis
% pacientu
80
pelējums
60
40
20
0
Intermit.
Bousquet et al, Clin Exp Allergy, 2005
Persist.
Alerģiskais rinīts un ar to saistītās
elpceļu saslimšanas
Augšējo elpceļu
infekcijas
Vidusauss
iekaisums
ALERĢISKAIS
RINĪTS
Astma
Deguna polipoze
Sinusīti
Adaptēts no Spector SL. J Allergy Clin Immunol, 1997.
Fakti

80% astmas slimnieku ir alerģisks rinīts

15-30% alerģiskā rinīta slimnieku ir astma
Netiešās izmaksas darba devējam ASV
$ uz vienu darbinieku gadā.
Simeons S. Etal. Allergy 2009.64.1.85-95
600
500
400
300
izmaksas
200
100
0
AR
migrēna
hipertonija
astma
ARIA
ALLERGIC RHINITIS and its IMPACT ON ASTHMA

Starptautiskās elpceļu
primārās aprūpes
grupas alerģiskā rinīta
diagnostikas un
ārstēšanas īss
references materiāls.
1.Solis. Alerģiskā rinīta simptomi
Šķaudīšana
Priekšējā tecēšana
Deguna nieze
Mugurējā tecēšana
Aizlikts deguns


Pacientam var nebūt visi simptomi
Lielākai pacientu daļai izteiktākie simptomi ir no rīta
Lielākai pacientu daļai nopietnākie
simptomi ir no rīta
Dienas daļa, kad ir nopietnākie simptomi
pacienti, %
N=770
70
60
65.7
55.9
SAR
PAR
50
40
30
20
14.4
7.5
10
0
Rīts
Binder et al. Allergy. 1982;37:389.
Diena
16.4 13.5
8.7 6.6
4.6 6.6
Vakars
Nakts
Nav starpība
rinīta īpatnības grūtniecēm
Izmainās hormonu līmenis:
Hiperestrogenēmija izraisa deguna gļotādas
hipersekrēciju
tūska
aizlikts deguns

Īpatnības vecumā
Alerģija pēc 65 gadiem reti.
Parasti hormonāli traucējumi,
atrofiskas gļotādas pārmaiņas
Venozais satrēgums
Autonomās nervu sistēmas traucējums
Muskarīnatkarīgo receptoru pārmaiņas
AR diferenciālā diagnoze
Simptomi
raksturīgie
neraksturīgie
Izdalījumi
Gaiši , caurspīdīgi,
ūdeņaini,
No abām nāsīm
Zaļi, pelēki, biezi,
asiņaini,
No vienas nāss
Ķermeņa temp.
Normāla
paaugstināta
Alerģija
Ekzēma, astma
Nav
Deguna nieze
Ir
Nav
Acu simptomi
Ir
Nav
2.Solis. Norādījumi alerģisko iesnu
diagnostikā
Fizikālā izmeklēšana:

deguna starpsienas deviācija,

tumši riņķi zem acīm

“alerģiskais salūts”
Papildus izmeklējumi
1.
Kopīgais IgE, specifiskie IgE,
2.
Deguna sekrēta, iztriepes izmeklējumi
3.
RTG, KT
4.
Lor speciālista, alergologa konsultācija ,
5.
Ādas testi - dūriena / prick /,
testi
aplikācijas /patch/
Diagnostika
3.Solis.Alerģiskā rinīta smaguma novērtēšana
• Intermitējošs
(epizodisks)
• <4 dienas nedēļā vai
• <4 nedēļas
• Persistējošs(pastāvīgs)
• 4 dienas nedēļā un
>4 nedēļas
Viegls
Normāls miegs un
• Nav ierobežotas
ikdienas aktivitātes,
sports, atpūta
• Normali var strādāt,
mācīties
• Nav traucējošu
simptomu
Vidēji smags vai smags
1 vai vairākas pazīmes
• Traucēts miegs
• Traucētas ikdienas
aktivitātes, sports,
atpūta
• Traucēts darbs un
mācības
• Ir traucējoši simptomi
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841.
4.Solis. Terapijas shēma
Vidēji smaga
Smaga
intermitējoša
Viegla
intermitējoša
Viegla
persistējoša
Vidēji smaga
Smaga
persistējoša
Intranazāli KS
Lokāli kromoni
Leikotriēnu antagonisti
Antihistamīn preparāti per os , i/n
Intranazāli dekongestanti (<10 d.) vai per os l dekongestanti
Novērst kontaktu ar alergēniem un kairinātājiem
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl):S147.
Imunoterapija
Alerģisko slimību ārstēšana
1.
Alergēna iedarbes (kontakta) novēršana - vides
kontrole
2.
Medikamentozā terapija, slimnieka apmācība.
3.
Specifiskā imūnterapija
Mājas putekļu ērcītes ietekmes
mazināšana
1. Alergēnnecaurlaidīgu apvalku lietošana
matračiem, spilveniem,biezām segām
2. Gultas veļas mazgāšana karstā ūdenī (5560ºC)
3. Mīksta grīdas seguma nomaiņa pret viegli
mazgājamu
Mājas putekļu ērcītes ietekmes
mazināšana
4. Akaracīdu un/vai tanīna lietošana
5. Putekļus uzkrājošu mantu turēšana slēgtos
plauktos
6. Putekļsūcēju ar HEPA filtriem un divkārtu
putekļsomiņu izmantošana
7. Mīksto rotaļlietu neturēšana vai vismaz
mazgāšana karstā ūdenī vai izsaldēšana
Mājdzīvnieku alergēnu mazināšana
1.
2.
3.
Neturēt mājdzīvniekus
Mājdzīvniekus nelaist guļamistabā un
dzīvojamā istabā
HEPA gaisa filtru izmantošana
Mājdzīvnieku alergēnu mazināšana
4. Dzīvnieku mazgāšana
5. Paklāju nomaiņa ar linoleju vai dēļu grīdu
6. Putekļsūcēju ar HEPA filtriem un divkārtu
putekļsomiņu izmantošana
Terapijas izvēle pēc simptomiem
ARIA 2001. van Cauwenbergep. et al. Allergy 2000. 55(2):116-34
šķauda
Medikamenti
Deguna
tecēšana
Aizlikts
deguns
Nieze
Acu
simpt.
Antihistamīni
per os
++
++
+
+++
++
I/nas.
++
++
+
++
0
I/okul.
0
0
0
0
+++
antileikotrieni
0
+
++
0
++
Terapijas izvēle pēc simptomiem
ARIA 2001. van Cauwenbergep. et al. Allergy 2000. 55(2):116-34
Medikam
enti
Šķaudīšana
Deg.
tec.
Aizlikts
deguns
Deg.
nieze
Acu
simpt.
KS i/n
+++
+++
+++
++
++
Kromoni
i/n
+
+
+
+
0
Kromoni
i/o
0
0
0
0
++
Dekong.
i/n
0
0
++++
0
0
Dekong.
per os
0
0
+
0
0
H1 blokatoru vēsture
History of Antihistamines
levocetirizine
H1R blokatoru atšķirības
1. paaudze
2. paaudze
Sedatīvi
Nesedatīvi
Neselektīvi
Selektīvi
Visiem blakus efekti Dažādiem - dažādi
1. paaudzes H1 blokatoru blaknes

Spēja nomākt CNS
(+ Pretvemšanas efekts - difenhidramīnam Dimedrols),

Antiserotonīnerģiskā aktivitāte
(+Uzlabo ēstgribu (ketotifēnam)
Jaunākie
antihistamīnie līdzekļi

Feksofenadīns - terfenadīna metabolīts - Telfast

Desloratidīns - loratidīna metabolīts- Aerius 5mg

Levocetirizīns - cetirizīna enantiomēri – Xyzal 5mg
ARIA/EAACI prasības
Antihistamīniem Alerģiskā Rinīta
terapijai
Bousquet. Allergy. 2003;58:192.
Bousquet. Allergy. 2004;59(suppl 77):4.
Bousquet et al. Allergy. 2008;63(suppl 86):8.
AERIUS® (desloratadine) apmierina visus
ARIA/EAACI drošības kritērijus
Desloratadin
Nepieaug sedācija, kognitīva vai
psihomotora pasliktināšanās salīdzinot ar placēbo
✓
Nav antiholīnerģisks efekts (salīdzināms
ar placēbo)
✓
Nepieaug svars
Nav kardioloģisku blakņu
Turpina pētījumus par drošību maziem
bērniem un veciem cilvēkiem
Bousquet Allergy. 2003;58:192.
Bousquet. Allergy. 2004;59(suppl 77):4.
✓
✓
✓
AERIUS® (desloratadine) PAR:simptomu
mazināšanās
Rīts/vakars
D. 3
D. 2
(4-nedēļas)
D. 1-8
D. 1-29
Izmaiņas %
pret sākumu
0
-10
-20
*
*
-30
-40
*
Desloratadine 5 mg od (n=337)
Placebo (n=339)
*P≤0.005 vs placēbo.
Sākumā 10.7 desloratadina grupai un 10.6 placebo grupai.
Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:617.
*
AERIUS® (desloratadine) bērniem ar SAR ar vai bez
Astmas: deguna simptomu labošanās
Deguna simptomi
4ned.
šķaudīšana
Aizlikts deguns
Deguna nieze
100
100
80
80
80
80
60
40
20
60
40
20
0
40
viegls
60
40
20
0
Visit 1 Visit 2 Visit 3 Visit 4
Nav
Rossi et al. Allergy. 2005;60:416.
60
20
0
Visit 1 Visit 2 Visit 3 Visit 4
% bērnu
100
% bērnu
100
% bērnu
%bērnu
Deguna tecēšana/
Nose or Postnasal Drip
0
Visit 1 Visit 2 Visit 3 Visit 4
Vidījs
smags
Visit 1 Visit 2 Visit 3 Visit 4
Dažu H1 blokatoru
eliminācijas pusperiods
Preparāts
Desloratadīns
Loratadīns
Levocetirizīns
Cetirizīns
Klemastīns
Deva (mg)
5
10
5
10
2-3
Eliminācijas
pusperiods
(stundas)
27
8-24
6-9,8
7-11
7-12
2.paaudzes H1 R blokatoru blaknes


Aknu metabolisms- citohroms P-450

samazināts metabolisms,

pieaug koncentrācija plazmā

pieaug blakņu risks.
Piemērs ko nekombinēt

klemastīns, astemizols, loratīns, ketokonazols
(Nizorāls), eritromicīns
Intranazālie glikokortikosteroīdi
(INGKS)





Beclomethasone (Beconase)
Budesonide (Rhinocorts)
Fluticasone (Flixonase)
Mometasone (Nasonex)
Fluticasone furoate (Avamys)
IN GKS blaknes



Lokālas blaknes:sausums, asiņošana,
Sistēmiskas blaknes (lielas devas ilgstoši
nelietot)
Maziem bērniem apsvērt IN un inhalējamo
GKS kombinācijas nepieciešamību
Mometasone Furoate deguna aerosols mazina acu
simptomus SAR, SAK
0
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1
-1.2
-1.4
-1.6
-1.8
-2
MFDA
placebo
TOSS
nieze
Schenkel E et al. Allergy Clin Imm Int –j WAO 2007;19;50-53
hiper.
asaro
Noslēgums
Viss ir labs!
Taču ne vienmēr,
ne visur un ne
visiem.

/Novāliss/