Transcript APAP

Las APAP
Revision critica
Claudio Rabec, MD FCCP
Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire
Centre Hospitalier Universitaire de Dijon
Efectos inmediatos
 Abolicion
de eventos respiratorios nocturnos
 Disminucion
 Mejoria
de arousals
de la arquitectura del sueño
CPAP
 Ventajas
 Es
perfecta
 Inconvenientes
 Poca
gente la quiere
 Muchos
no la soportan
Tratamiento engorroso
 ~ 30% d’abandonos
Plan
 Que
es una APAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces,
nunca
Que es una APAP?


Una Auto CPAP (APAP) es un dispositivo cuyo
objetivo es proporcionar un nivel variable de presion
positiva

“Personalizado”, a regulacion ajustable

En un rango de presiones predeterminadas

Diseñado para aumentar la presion en respuesta a
eventos respiratorios predeterminados
Utiliza algorritmos sofisticados para determinar los
requerimientos de presion
Plan

Que es una aPAP?
 Como
funciona una APAP?

Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces,
nunca
APAP: algunas cuestiones fundamentales…

Cual es la mejor señal para detectar los eventos?

The method used to evaluate this signal is
appropriate?

Is there an interest to reduce pressure level
overnight ?
Como funciona una APAP?
Dos targets diferentes
Flujo
Resistencia VAS
Neumotaco
Tecnica de oscilacion forzada
(FOT)
Como funciona una APAP?
1) Flujo
Flow-limited (“obstructive” ) hypopnea
APAP must react
Round flow shape (“central”) hypopnea
APAP must no react
To differenciate central and obstructive hypopneas,
APAP must react only to flow shape pattern
Estimación de la RVAS par la FOT
Principio: enviar oscilaciones de alta frecuencia-baja
amplitud para testear la permeabilidad de la VAS
Patrón simétrico:
VAS cerrada
Patron asimétrico:
Via aérea abierta
VAS cerrada
Flujo
Presion en la
mascara
“Pattern”
simétrico
VAS abierta
Flujo
Presion en la
mascara
“Pattern” asimétrico
(oscilaciones
cardiacas)
En presencia de una limitacion al flujo
inspiratorio (con o sin hipopnea)

Neumotaco (target flujo) es capaz de responder a:
 Ronquido
 Limitación
de flujo (ergo reacciona solo frente a
hipopneas que presenten limitación de flujo)
Pero si apneas: ausencia de flujo!
Como se las arreglan? Posibilidades
A) Algoritmos « inteligentes »
 Ex:
si >3 apneas consecutivas pese a sucesivos aumentos
de presion, el algoritmo considera que la apnea es central
y no aumenta (y a veces disminuye) la presion…
1) Riesgo de « sobreestimar » la presion eficaz
(aumenta hasta 10)
2) Riesgo de « subestimar » la presion en
presencia de un SAS a doble componente
(central/obstructivo)
Flujo vs combinación flujo + FOT
B) “Mantener vigilada” la via aérea
 Util para diferenciar las apneas centrales de las
obstructivas
 Las APAP que combinan neumotaco y FOT pueden
responder apropiadamente

Al ronquido

A las hipopneas con limitacion de flujo

Solamente a las apneas obstructivas
Algorritmo FOT S9 Autoset™ (Resmed)
Tiempo
de espera
Envío de señal “testeo” de la
FOT (4 Hz, permeabilidad de
la VAS
1 cm H2O)
APAP: algunas cuestiones fundamentales…

What is the better signal to detect events?

El método usado para evaluar la señal el mas
apropiado?

Todas las APAP son igual de efectivas?

Is there an interest to reduce pressure level
overnight ?
APAP: Inteligente…
Aumento
rapido de
la presion
Presion
Flujo
Deteccion
Correccion
Observacion
Aumento
rapido de
la presion
Disminucion
lenta de la
presion
Disminucion
lenta de la
presion
Presion
Flujo
Observacion
Correccion
Deteccion
Agradecimiento a D Rodenstein
Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?
 Funciona
una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces,
nunca
Evaluacion de las APAP en bench test
La APAP no reacciona…
Presion
Flujo
Al final se despierta
presión
flujo
Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?
 Todas
las APAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces,
nunca
APAP: un concepto similar
pero diferentes algorritmos
Farré, AJRCCM 2002
Algoritmos variables

En latencia (5-15”) y magnitud (0.5-1.5 cm) del incremento de
presion en respuesta a diferentes eventos

En latencia y cinetica de la disminucion de la presion (5 à 40’)

En respuesta a eventos repetitivos (de ninguna a disminucion
de la presion)

En mecanismo de “cerrojo” frente a las fugas (de ninguno a
disminucion de la presion u otros “artefactos” (tos, voz,
suspiro, deglucion, movimientos)
rapida
+ reactividad
- inestabilidad
arousals
lenta
+: respeto sueño
- < eficacia
Velocidad de aumento
rapida
+ 1< p media
- < anticipacion
lenta
+: eficacia
- > p media
Velocidad de disminucion
Entonces…

Diferencias en la señal detectada

Diferencias en los algoritmos

Reaccionan de manera diferente tanto en el
aumento como en la disminucion de la presion
….. Y a veces de manera inapropiada
Ciertas APAP reaccionan
mismo en sujetos normales!!
Mwenge ERJ 2011
Suben…
Y suben
Y suben…
Evaluacion de las APAP en el contexto clinico
Análisis comparativo de sistemas que
responden al flujo
Misma tecnología, diferents algorritmos
*
*
*
*
*
Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?
 Porque
una APAP? Escenarios clinicos de
utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?

Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca
APAP: que aplicaciones? (AASM)
Las AutoCPAP pueden ser usadas con dos fines principales:

Determinar la presion eficaz  Titulacion

Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular

Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el
tratamiento puede ser efectuado con una CPAP fija
 Indicacion validada (multiples publicaciones)

Tratamiento a largo plazo

Presion variable a lo largo de la noche todas las noches
 Indicacion discutida
APAP: que aplicaciones? (AASM)
Las AutoCPAP pueden ser usadas con tres fines principales:


Determinar la presion eficaz  Titulacion

Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular

Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el
tratamiento puede ser efectuado con una CPAP fija
Tratamiento a largo plazo

Presion variable a lo largo de la noche todas las noches
CPAP: presion eficaz
Objetivos

Reducir microdespertares


Normalizar la arquitectura del sueño
Normalizar la curva de flujo
 Reducir
o abolir los eventos respiratorios nocturnos
Herramientas

Titulacion manual
 Full
or "Split night"

Formula de Hoffstein

AutoCPAP
Determinacion de la presion eficaz
Rationale

La titulacion manual de la CPAP necesita

Una segunda PSG para verificar la eficacia de la
presion retenida

Un tecnico entrenado, presente toda la noche
 solo posible en laboratorios especializados
 inapropiado para una enfermedad prevalente

Mas aun, no hay un procedimiento claramente
estandardizado para titular la CPAP
Cada vez menos usado
Titulacion automatica con una APAP

Validada clinicamente con varios equipos

Sin diferencia significativa entre los niveles de CPAP optima
calculados con PSG o con auto CPAP (Teschler H ARJCCM 1996,
Lloberes, AJRCCM, 1996)

La compliance y eficacia a largo plazo son similares con
ambos metodos (Stradling JR, Thorax 1997; Teschler H, ERJ 1997,
Gagnadoux F, Sleep 1999).

Permite calcular la presion en el domicilio y a lo largo de
varias noches (refleja mejor la « verdadera vida »)

Intervencion eficaz desde el punto de vista costo-beneficio:
permite optimizar el manejo del SAOS
(Teschler H, AJRCCM, 1996)
Teschler H, AJRCCM, 1996
AutoCPAP: Inteligente?

La P90/95 no son probablemente las presiones
adecuadas. Son simplemente las presiones
observadas n% del tiempo sin eventos.

Porque? Porque la AutoCPAP asegura
(probablemente…) la correccion del fenomeno,
pero no la atenuacion del mismo
AutoPPC
A cada deteccion de un evento, la APAP reacciona de
la misma manera, olvidando las reacciones precedentes
AutoCPAP
Un AutoCPAP inteligente deberia tener en cuenta
el historial de reacciones a fin de
atenuar el fenomeno
AutoCPAP
Y que duracion de titulacion?
Que duracion de titulacion?
(Bachour, Sleep Med 2007)
1 noche
Menor
costo
…pero: « noche dificil (poco utilizada) fugas,
presion « falsa »
 46% fracasos
5 noches
Mejor
ratio costo-beneficio
Presion
mas reproducible
Titulacion automatica con APAP
Limites y riesgos
Limites

Paciente que no duerme o se despierta
frecuentemente

Fugas importantes

Presencia de eventos no obstructivos
o hipoventilacion
Riesgos
 Precaucion si fallo cardiaco inestable!
APAP: que aplicaciones? (AASM)
Las AutoCPAP pueden ser usadas con tres fines principales:
 Determinar la presion eficaz  Titulacion
 Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular
 Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el
tratamiento puede ser efectuado con una CPAP fija
 Indicacion validada (multiples publicaciones)

Tratamiento a largo plazo

Presion variable a lo largo de la noche todas las noches
Rationale de una APAP (1)
El perfil de presion necesaria para cada individuo varia

A lo largo de una misma noche



Posicion corporal
Estadio de sueño (REM vs. NREM)
En el curso de diferentes noches



Congestion nasal
Ingesta de alcohol y sedativos
Privacion de sueño
 La presion fija no se acomoda a dichos cambios
Rationale d’une AutoCPAP (2)
(Ideas preconcebidas):
Una menor presion obtenida por estos sistemas

Disminuye los efectos indeseables

Mejora el confort y la tolerancia

Ergo mejora la observancia
Una noche
… varias noches
Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion
 Es

mejor o peor que una CPAP?
Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces,
nunca
APAP: algunas cuestiones fundamentales…

What is the better signal to detect events?

Is the method used to evaluate this signal
appropriate?

Are all APAP equally effective?

Tiene algun interés reducir la presion durante la
noche?
Siguen las ideas preconcebidas
1) Menor presion mejor tolerancia
 Refutado (Pepin Chest 1995)
2) Menor presion  mejor observancia
 Un solo estudio sugiere esa asociacion (Krieger Sleep 1996)
mientras muchos otros no lo han confirmado (Hoffstein ARRD 1992,
Engleman Thorax 1994, Konermann Chest 1998, Meurice ARJCCM 1996)

Resultados


Ninguna diferencia en compliance, sintomas o scores
de calidad de vida. Resultados clinicos y PSG
similares
Conclusiones

AutoCPAP igual de efectiva que una CPAP fija en el
tratamiento a largo plazo del SAOS.
…el mismo IAH
Menor presion media
…el
….y la misma compliance
mismo ESS
,
Ayas Sleep 2004 (méta-analysis)
8 años despues…
2 metanalisis
…mismo IAH
Menor presion media (-1,5 cm)
… los pacientes la prefieren
(4/19 estudios)
..pero tambien misma observancia
,
Xu Sleep Breath 2012 (méta-analyse)
…mismo IAH
….11’ mas de observancia/dia
…reduccion
del ESS de 0,5 pt…
…pero al precio de una menor SaO2
Ip, Systématic Reviews 2012 (metananalisis)
En suma 8 años despues…
Las APAP permiten un incremento de la observancia
… de 11 minutos
 Pero al precio de una SaO2 significativemente
menor (- 1,3% p < 0,003)
Eficacia bastante mas interesante
de una buena educacion del paciente
CPAP
+ “borra” los eventos
-
Presion elevada
Fugas
Inconfort
APAP
+
-
< Presion
Adaptacion “fisiologica”
“Corre” detras
Respuesta si fugas?
Algorritmos variables
Instabilidad ventilatoria
Validacion
Costo
APAP como tratemiento a largo plazo
Limites

Mas caro y mas complejo (mas complejo no es
mejor…make it easier!)

APAP “corre detras” de los eventos (> AHI residual)

Las variaciones de presion pueden despertar al
paciente

Inefectivo si fugas o sueño fragmentado

Atencion al paciente con insuficiencia cardiaca severa

Effets cardiovasculaires similares a CPAP?
AutoCPAP

Ventajas
 Se vende bien

Inconvenientes
 Poca gente la quiere
 Muchos no la soportan

Resumen
 30 % de de los pacientes rehusan o abandonan
Plan

Que es una aPAP?

Como funciona une APAP?

Funciona una APAP?

Todas las aPAP son iguales?

Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion

Es mejor o peor que una CPAP?
 Indicacion
de APAP vs CPAP: siempre, a
veces, nunca
Uso “inteligente” de la APAP
en el tratamiento a largo plazo

SAOS posicional

Paciente que necesita amplias variaciones de
presion a lo largo de una noche o varias

Necesidad de altas presiones

Paciente que no tolera la CPAP
(Hukins C, Sleep 2004, Marrone Sleep Med 2004)

Baja compliance a la CPAP
SAOS et position
Conclusiones “complacientes”

Despues de 20 años de presencia en el mercado, los beneficios
de una APAP son bastante menores que los esperados (y
anunciados)

A la hora actual, podemos apenas hablar de no inferioridad de
la APAP sobre la CPAP

Las APAP difieren unas de otras

Heterogeneidad de los algorritmos,“black boxes”
 Los resultados con ciertos dispositivos no son
automaticamente aplicable a otros
Conclusiones “criticas”

Las APAP inventan eventos y corrigen eventos inventados por
ellas (D Rodenstein™)

Les APAP representan un argumento comercial y una plus
valia economica, sin ofrecer una contrapartida terapeutica

Son mas prescriptas por la novedad y la « facilidad » del
automatismo que con un objetivo claro

Necesidad de estudios de validacion independientes

Interes de un protocolo de utilizacion inteligente.
Un sistema puramente automatico, con un
funcionamiento predeterminado, un comportamiento
autogestionado y sin capacidad de responder a
modificaciones dinamicas no previstas en su algorritmo,
no podra ofrecer otra cosa que respuestas limitadas.
Comprendemos entonces porque dichos sistemas no
requieren una menor presencia humana, como es
ingenuo de imaginar, sino todo lo contrario, un ojo mas
alerta y una supervision mas estrecha de sus resultados
« Du mode d’existence des objets techniques »
Gilbert Simondon
Principo del biais de confirmacion
Quien tiene ganas de créer en algo, va a
dirigirse naturalmente hacia aquello que va a
permitirle confirmar su creencia