Transcript Bencsik László - ny. MÁV igazgató

Vasúti balesetek tanulságai
„Síneken biztonságosan”
Vasútbiztonsági konferencia
2010.10.25
Bencsik László
ny. MÁV igazgató
A vasúti baleset fogalma
A baleset:
Olyan nem kívánatos, vagy nem
szándékos váratlan esemény, illetve ilyen
események láncolata amelyeknek káros
következményei vannak
A baleset lehet: „súlyos baleset” illetve
„váratlan esemény”
A balesetvizsgálatok jogszabályi
alapjai
2004/49 EK Biztonsági Irányelvek
 103/2003.4.mell (OVSZ ),
 2005 évi 183 tv (vasúti tv),
 7/2006 GKM rendelet
 Az NKH által jóváhagyott Balesetvizsgálati
Utasítás(ok)

A balesetvizsgálat
A baleset illetve váratlan biztonsági
esemény megelőzése céljából végzett
eljárás, amely az információk gyűjtéséből,
elemzéséből, a következtetések
levonásából, az okok meghatározásából,
megelőző intézkedésekre javaslatokból áll
A balesetvizsgálat célja
Bizonyított tényeken alapuló
megfelelő színvonalú anyag készüljön:




Balesetmegelőző intézkedések megtételére
Munkáltatói intézkedések segítésére
Kártérítési ügyben megbízható jogalap legyen
Hatósági vizsgálathoz nyújtson segítséget
A vasúti balesetek jellemzői

A forgalmi balesetek általában valamilyen
rendkívüli esemény után következtek be

A forgalmi balesetek többsége több személy
mulasztására vezethető vissza

A műszaki balesetek hátterében is technológiai,
vizsgálati, karbantartási, illetve felügyeleti
hiányosság állapítható meg
A biztonság „kihívása”
• Jellemzők




a társadalom felől fokozott az elvárás
a vezetés felé nő a követelmény
az elért szint megfelelő, és nehéz továbblépni
fokozódnak a biztonság ellen ható tényezők
• a rendszerek, szervezetek bonyolultabbak
• piaci verseny fokozódik
• a végtermékhez több műveleti elem szükséges
A biztonságot befolyásoló
körülmények (2) (Rasmussen)
A biztonság „kihívása”
AAfunkcionálisan
AAtevékenységek
funkcionálisan
tevékenységek
elfogadható
elfogadható
elfogadható
elfogadható
• Jellemzők
nyomás a
magatartás
határa
költségeinek
magatartás határa  a társadalom felől fokozott az elvárás
költségeinek
hatékonyság
határa
határa
 aeltérés
vezetés felé
nő a követelmény
a nem
irányába
 az elért szint megfelelő, és nehéz továbblépni
biztonságos
 fokozódnak a biztonság ellen ható tényezők
magatartás
felé
• a rendszerek, szervezetek bonyolultabbak
• piaci verseny fokozódik
• a végtermékhez több műveleti elem szükséges
• EU csatlakozás miatt a helyzet még összetettebb
Biztonságos
Biztonságos
munkavégzés
munkavégzés
határa
határa
elmozdulás
a kisebb
ellenállás
irányába
Az
Azelfogadható
elfogadható
munkaterhelés
munkaterhelés
határa
határa
A biztonságot befolyásoló
körülmények (1) (E. Hollnagel)
Nem
biztonságos
cselekvés
Itt
Ittés
ésmost
most
Munkakörülmények
Szervezeti
tényezők
Szabályok
Erkölcs,
társadalmi
morál,
törvények
Térben
Térbenés
ésidőben
időbentávol
távol
A biztonságot befolyásoló
körülmények(2)
(J. Reason)
Szervezet
Szervezet
Munkakörnyezet
Munkakörnyezet
Végrehajtók
Végrehajtók
••Menedzseri
Menedzseri
döntések
döntések
••Termelési
Termelési
folyamat
folyamat
••Hibákra
Hibákrahajlamosító
hajlamosító
körülmények
körülmények
•Szabályok
•Szabályok
megszegésére
megszegésére
hajlamosító
hajlamosító
körülmények
körülmények
••Hibák
Hibák
•Szervezeti
•Szervezeti
struktúra
struktúra
•Szabály•Szabálysértések
sértések
Aktív hiba ösvény
Látens hiba ösvény
Védőfalak
Ementáli sajt modell (J. Reason)
Aktív hiba
Mélységbeli védelmek
Veszély
Baleset
Látens hiba
Egyéni tévedések
biztonsági konzekvenciái
Egyéni hibáknak
önmagukban
„nincsenek”
konzekvenciái
A következményt a
rendszer
sebezhetősége
befolyásolja
Hogyan alakul a biztonság az
időben (R. Amalberti)
• A biztonság
korszerűbb
technológiánál illetve
szervezetnél
magasabb szintet
eredményez
• a biztonsági szint az
időben lehanyatlik
Az újabb biztonsági előírások
hatásai (1)
A 2004/49 EK illetve a 40/2006 GKM rendelet
előírásai szerint a vasúti társaságoknak:



Biztonságirányítási Rendszert kell működtetni
Biztonsági beszámolót kell készítenie
A biztonsági előírások betartását az NKH
ellenőrzi
Az újabb biztonsági előírások
hatásai (2)



Az előzőek hozzájárultak a vasútvállalatoknál a
biztonsági szemlélet erősödéséhez biztonsági
kultúra fejlődéséhez, melyhez a
Közlekedésbiztonsági Szervezet tevékenysége
is hozzájárult
Az előzőek kedvező irányban befolyásolják a
vasúti közlekedés belső biztonságának
növelését
A „ külső „biztonság javítása is jelentős részben
a vasútvállalatok feladata
Milyen biztonsági kultúrák léteznek
(Westrum )



Kóros kultúra
Szabályokon alapuló (bürokratikus,vagy
normatív )kultúra
Ideális (fejlesztő,generatív) kultúra
Westrum biztonsági kategóriái
A három biztonsági kultúra összehasonlítása
az alábbi szempontok alapján:
 1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez
 2.Ki a balesetek okozója
 3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz
 4.Együttműködés a hatóságokkal
 5.Balesetek jelentése és vizsgálata
 6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz
 7.Ellenőrzések
Kóros kultúra(1)
1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez




A biztonsággal összefüggő szerepek és
felelősségek nem tisztázottak.
A vezetőség szerint a biztonsággal összefüggő
problémák elkerülhetetlenek.
Baleset, vagy váratlan esemény
bekövetkeztekor a vezetés keres egy felelőst,
akit elbocsát.
A pénzügyi szempontok fontosabbak, mint a
biztonság.
Kóros kultúra(2)
2.Ki a balesetek okozója ?


Egyéneket tesznek felelőssé, és a baleseteket a
munka részének tekintik
A balesetben közvetlenül érintetteket tartják
felelősnek.
Kóros kultúra(3)
3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási
pontokhoz


A szervezetek még akkor sem változtatnak
működésükön, ha új kapcsolódó pontok és új
"piacok" alakulnak
Hiányzik az akarat a szervezeti változáshoz.
Kóros kultúra(4)
4.Együttműködés a hatóságokkal

A szervezet vonakodik megosztani információit.
Kóros kultúra(5)
5.Balesetek jelentése és vizsgálata

Sok balesetről nem tesznek jelentést.

Csak súlyos balesetek után folytatnak vizsgálatot és általános, hogy
a vizsgálat az egyéneket teszi felelőssé.

Az elemzések nem veszik figyelembe az emberi tényezőket, és
kizárólag a kötelező szabályok betartására korlátozódnak.

Fenyegetésnek érzik, ha az eseményeket jelenteni kell.
Elsődleges szempont a vállalat megóvása és a profit.

Kóros kultúra(6)
6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz

A menetrend betartása érdekében, ha
szükséges, megszegik a szabályokat.

A szabályokra úgy tekintenek, mint a
dolgozók tevékenységének korlátjára

Kóros kultúra(7)
7.Ellenőrzések

A törvény által szabályozott biztonsági felülvizsgálatot
teljesítik, de csak abból a célból, hogy a hatóságok
kérésének eleget tegyenek.

A vállalati biztonsági szabályok alapos felülvizsgálására
csak nagyobb baleseteket követően kerül sor.
Szabályokon alapuló vagy
„bürokratikus”kultúra (1)
1.A vezetés viszonya a biztonsági
kérdésekhez

A vezetés tudatában van a biztonság kultúrájának
kihívásaival, és azt állítja, hogy komolyan kezeli azokat.

Általános az a nézet, hogy minden baleset megelőzhető,
ha az emberek csak azt csinálják, amit mondanak nekik.

A szabályok és előírások a betartásának ellenőrzése
csekély, és a a biztonságkultúra javítására nem
ösztönzik a dolgozókat.
Szabályokon alapuló vagy
„bürokratikus”kultúra (2)
2.Ki a balesetek okozója ?

A hibás berendezéseket, az elégtelen karbantartást és
az embereket tekintik az események okozóinak.

Törekvés a váratlan események kiküszöbölésére

A balesetekért "A rendszer" a felelős.
Szabályokon alapuló vagy
„bürokratikus”kultúra (3)
3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz


A szervezeti struktúra bürokratikus,szabályokkal
és néhány kiegészítéssel
A szervezet fejlesztéséről szóló konzultációk
szinte elhanyagolhatók
Szabályokon alapuló vagy
„bürokratikus”kultúra (4)
4.Együttműködés a hatóságokkal


Az információ megosztás korlátozott.
A szervezet kizárólag a hatóságok által elvárt
információkkal szolgál, ezenfelül nem működik
együtt velük.
Szabályokon alapuló vagy
„bürokratikus”kultúra (5)
5.Balesetek jelentése és vizsgálata

Léteznek eljárások az események
kivizsgálására, amelyek sok adatot közölnek, és
feladatokat fogalmaznak meg, de az igazán
fontos kérdések megoldásának lehetősége
gyakran hiányzik
Szabályokon alapuló vagy
„bürokratikus”kultúra (6)
6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz



Alapvetően betartják a forgalmi és egyéb
utasításokban, szabályzatokban előírtakat
Úgy tekintenek ezekre, mint a balesetek
megelőzéséhez szükséges korlátokra.
Nincsenek folyamatos intézkedések a
szabályzatok javítására.
Szabályokon alapuló vagy
„bürokratikus”kultúra(7)
7.Ellenőrzések



Rendszeres, beütemezett biztonsági
felülvizsgálatot,ellenőrzést végeznek.
Az ismert, nagyfokú kockázatokra
összpontosítanak.
A vezetők szívesen ellenőriznek másokat, de
ha az ő ellenőrzésükről van szó, kevésbé
készségesek.
Ideális biztonsági kultúra(1)
1.A vezetés viszonya a biztonsági kérdésekhez

A menedzsment támogatja a dolgozókat abban, hogy vegyenek
részt a biztonsággal kapcsolatos á munkában, és meghallgatja
a dolgozók véleményét.

Összpontosít a jó módszerekre annak érdekében, hogy
folyamatosan javítsa a biztonságkultúrát.

Biztonsági konferenciákat szervez, ahol a dolgozókat és egyéb
érdekelteket szívesen látják, és velük együtt tárgyalják meg a
biztonsági kérdéseket.

A megbeszélések eredményét alkalmazni lehet a szervezetben.
Ideális biztonsági kultúra(2)



2.Ki a balesetek okozója ?
A vétkesség nem kérdés.
A menedzsment magára vállalja a felelősséget
akkor, ha felméri, személy szerint mit tehettek
volna annak érdekében, hogy a balesetek okait
megszüntessék.
Nagy figyelmet szentelnek a biztonsági
menedzsmentre, a rendszerek és az emberek
közti kölcsönhatások egészére.
Ideális biztonsági kultúra(3)
3.Alkalmazkodás az új kapcsolódási pontokhoz




Átfogó célok vezérlik a szervezetet.
Folyamatos kutatást végeznek a legjobb gyakorlati
megoldások
azonosításához.
Szisztematikus szervezetfejlesztés zajlik a munkatársak
aktív részvételével.
A szervezetfejlesztést számos területen támogatják a
folyamatos javulás érdekében.
Ideális biztonsági kultúra(4)
4.Együttműködés a hatóságokkal


Szoros együttműködés van a szervezet és a
hatóságok között
A szervezet kezdeményező szerepet vállal, és
aktívan közreműködik a szabályok és előírások
folyamatos javításában.
Ideális biztonsági kultúra(5)
5.Balesetek jelentése és vizsgálata





A vizsgálatok és elemzések célja megérteni, hogy miért
történnek
balesetek.
A vizsgálatokat a különböző eseményekből nyert
nagymennyiségű információ összegyűjtése jellemzi.
A vasútüzem számára fontos kérdésekről javaslatot
tesznek a hatóságoknak a biztonság folyamatos javítása
érdekében.
Egy váratlan esemény jelentésénél nem kell tartani az
alaptalan felelősségre vonástól.
Ideális biztonsági kultúra(6)
6.Viszony az utasításokhoz,előírásokhoz

Az utasításokban,szabályzatokban a biztonság
javításának lehetőségét látják, és azokat a
visszacsatolás révén folyamatosan finomítják a
megfelelő hatékonyság érdekében.

Az alkalmazottakat bevonják a fejlesztésekbe, azért,
hogy biztosítsák a magas fokú elkötelezettséget.

Erőfeszítéseket tesznek azért, hogy hangsúlyozzák a
szabályzatok egységesítésének szükségességét a
vasúti közlekedés egészére vonatkozóan.
Ideális biztonsági kultúra(7)
7.Ellenőrzések





A biztonsági szemlélet az ellenőrzési rendszer
része, amely gördülékenyen zajlik.
Folyamatos a kutatás a nem általános
problémák megtalálására, ha szükséges, külső
segítséggel.
Az ellenőrzések ugyanúgy koncentrálnak a
viselkedésformákra, mint az egész rendszerre.
A tapasztalatok megosztását szervezeti
kereteken belül igen magasra értékelik a
vasútvállalatok összességére nézve.
A balesetek tanulságai(1)
A tanulságok levonhatók:





A nagyszámú események statisztikai
elemzéséből
Egy esemény vizsgálatából
Ellenőrzések tapasztalataiból
A hatósági vizsgálati anyagokból
Szakmai tapasztalatcseréből
A balesetek tanulságai(2)
A tanulságok – különösen ideális biztonsági
kultúrára törekvés esetén - sokirányúak
lehetnek:
Kezdeményezhetik:
 Technikai korszerűsítést
 Technológiai módosítást
 Üzemeltetési körülmények megváltoztatásét
 Utasítás,szabályozás módosítását
 Szervezet fejlesztést
 Oktatás, képzés fejlesztést
Néhány példa a statisztikai
elemzésre
Közlekedő vonatok balesetei
40
35
30
vis
ma
jo
r
Forgalmi szabályok
megsértése
25
ESET
rakodási
szabálytalanság
20
MÁS VASÚT,
Kft; 4
5
15
Technológiai mulasztás
4
MÁS VASÚT,
Kft; 6
Pálya és jármű
együttes hatása
5
Pályahiba
Műszaki
okból
10
Járműhiba
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Közlekedő vonatok baleseteinek okai
2009. év
Figyelmetlen
munkavégzés
5%
figyelési
kötelezettség
elmulasztása
5,0%
időbeni fékezés
elmulasztása
5,0%
vágányon hagyott
saru
5,0%
pályahiba
25,0%
áruszóródás
5,0%
pálya és jármű
együttes hatása
5,0%
szabálytalan
rakodás
10,0%
járműhiba
10,0%
űrszelvényhiány
10,0%
sebességtúllépés
5,0%
pályahiba és
szabálytalan
rakodás
5,0%
aláváltás
5,0%
Tolatási, gurítási balesetek okai
500
400
eset
Megfutamodás elleni
biztosítás elmulasztása
300
200
Vágányon hagyott
saru, alátétfa
Pályahiba
járműhiba
Űrszelvényhiány
Jelzés figyelmen kívül
hagyása,
Engedély nélküli tolatás
Időbeni fékezés
Aláváltás elmulasztása,
100
Váltóellenőrzés
elmulasztása
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Egy eseményfajta megelőzési
lehetősége
Hogyan lehet megelőzni a
szabálytalan elindulást?(1)
Hogyan lehet megelőzni a
szabálytalan elindulást?(2)
Hogyan lehet megelőzni a
szabálytalan elindulást?(3)
Kérem tekintsék meg a
következő tanulságos,
megtörtént balesetet feldolgozó
– oktatási célból készült - filmet
Köszönöm megtisztelő
figyelmüket