Transcript S2-03-Part 1- Jean REIGNIER – Conduite pratique de

Conduite pratique de la nutrition
en réanimation –Part 1
Docteur Jean Reignier
Service de réanimation
CHD de la Vendée
La Roche sur Yon
Nutrition = premier traitement prescrit en réanimation
Deux voies
Parentérale
•
•
•
•
•
Nécessite un cathéter central
Facile à administrer
Pas de problème d’intolérance
Meilleur contrôle des apports
Ne sollicite pas un tube digestif
potentiellement ischémique
MAIS:
• Nécessite un cathéter central
• Risque infectieux peut-être accru
• Tube digestif au repos = atrophie
villositaire
• Complications hépatiques
• Surmortalité?
Entérale
•
•
•
•
•
Plus physiologique
Pas de cathéter central
Voie « naturelle »
Préserve le tube digestif
Risque infectieux diminué?
MAIS:
• Intolérance digestive
• Nécessite souvent l’association de
prokinétique
• Favorise ischémie digestive?
• Surmortalité?
La voie entérale est préconisée en 1ère
intention
Canadian Clinical Practice Guidelines - 2003
•
When considering nutrition support for critically ill patients, we strongly recommend the use
of EN over PN
Heyland. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27; 355
ESPEN - 2006
•
•
All patients who are not expected to be on a full oral diet within 3 days (C)
Patients who can be fed via the enteral route should receive EN
Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006
ASPEN – SCCM - 2009
•
EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the critically ill patient who
requires nutrition support therapy (B)
McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient.
JPEN 2009
Entérale = mortalité diminuée ?
399 septic patients from 454
ICU
Prospective observational study
Entérale vs parentérale
Infections nosocomiales
La voie entérale doit être débutée le plus
précocement possible après l’admission
Canadian Clinical Practice Guidelines – 2003
•
We recommend early EN (within 24–48 hours after admission to ICU) in critically ill patients
Heyland. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27; 355
ESPEN – 2006
•
Haemodynamically stable critically ill patients who have a functioning gastrointestinal tract
should be fed early (<24 h) (C)
Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006
ASPEN – SCCM - 2009
•
Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission (C)
The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours (E)
McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009
The provision of early EN was associated with a significant reduction in mortality [OR = 0.34, 95%
confidence interval (CI) 0.14–0.85] and pneumonia (OR = 0.31, 95% CI 0.12– 0.78).
La nutrition « dans la vraie vie »
399 patients – 454 USI
Mortality 55,2%
Elke et al. Crit Care Med 2008
1039 patients- 158 ICU
Mortality 29,3%
Cahill et al. Crit Care Med 2010
En réanimation, tout est « bon » pour arrêter la
nutrition entérale
A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients:
What is prescribed? What is delivered? De Jonghe. Crit Care Med 2001
Etude prospective observationnelle
51 patients
Le rapport calories administrées/ calories prescrites
est inférieur avec la nutrition entérale / voie
parentérale
(86.8% vs 112.4%, p < .001)
Déficit d’apport quotidien attribuable:
•Intolérance digestive: 641 ml
•Soins des voies aériennes: 745 ml
•Procédures diagnostiques 567 ml
Plus les patients sont graves, moins ils sont
nourris
A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients:
What is prescribed? What is delivered? De Jonghe. Crit Care Med 2001
Etude prospective observationnelle
51 patients
Réanimation = apports nutritionnels insuffisants
La nutrition administrée ne couvre en moyenne que 71
% des besoins caloriques du patient.
Les patients les plus graves sont les plus à risque de
malnutrition.
Déficit calorique = risque accru de complications
Clinical Nutrition 2010
Artinian Chest 2006.
SAPS II > 56
Plan
• Gestion de l’intolérance digestive:
– Comment débuter la nutrition entérale ?
– Place de la sonde transpylorique
– Les populations à risque d’intolérance
– Les prokinétiques gastriques
– Quels critères d’intolérance digestive ? (Faut-il surveiller le résidu gastrique? )
• Diarrhée et nutrition entérale
• Le protocole de service
Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk
factors, and complications
Hervé Mentec Crit Care Med 2001
-Prospective observational study
-153 patients
-Nasogastric feeding
52% with increased GAV
54% with vomiting
79% with upper digestive intolerance
70 (46%) patients
intolerant to enteral
nutrition
Hypo-contractilité et vidange gastrique retardée du
patient de réanimation
Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: Measurement by 13C-octanoic acid
breath test
Ritz Crit Care Med 2001
•30 patients ventilés
•23 volontaires sains
Assessment of gastric
emptying with a noninvasive
breath test after intragastric
infusion of a liquid meal labeled
with 13C-octanoic acid
Coefficient de vidange gastrique
Durée de vidange gastrique
Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk
factors, and complications
Hervé Mentec Crit Care Med 2001
Intolérance à la nutrition entérale et pneumopathie nosocomiale
Les patients intolérants à la
nutrition entérale feront plus
souvent une pneumopathie
nosocomiale.
Les patients ayant développé une pneumopathie nosocomiale ont
plus souvent vomis.
De l’hypocontractilité gastrique à la pneumopathie
nosocomiale
Hypokinésie antrale gastrique
Vidange gastrique retardée
Augmentation du volume gastrique résiduel (« Résidu gastrique »)
Reflux gastro-oesophagien
Vomissement et/ou inhalation
Pneumopathie associée à la
ventilation mécanique
Intolérance et recommandations
« Chez l’adulte, à la phase initiale, la survenue d’une intolérance digestive haute doit
être recherchée par la mesure du volume résiduel gastrique toutes les 4 à 6 h, sans
nécessité d’interrompre la nutrition [A.faible]. Le seuil définissant l’intolérance
gastrique, le plus souvent retenu « à dire d’expert » est de 150 à 300 ml [A.faible]».
Thuong. Recommandations des experts de la Société de Réanimation de Langue Française. Nutrition entérale en
réanimation. Réanimation 2003
« Administration of metoclopramide or erythromycin should be considered in patients
with intolerance to enteral feeding e.g. with high gastric residuals (C) ».
Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006
« Gastric residual volumes in the range of 200-500 mL should raise concern and lead to
the implementation of measures to reduce risk of aspiration ».
McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient.
JPEN 2009
Débit de nutrition augmenté par palier ou maximal d’emblée?
•Randomized study: 50 patients with gradual onset (600 kcal/day, increase by 25 ml/hr/day) and 50 patients with immediate maximal
flow rate (25 kcal/kg/day
•Similar baseline characteristics.
No difference in adverse events (no data on pneumonia)
Quelles solutions pour combattre l’intolérance
gastrique à la NE ?
1. Améliorer la contractilité de l’estomac
= avec un médicament « prokinétique »
2. Contourner l’estomac
–Avec une sonde naso jéjunale, au-delà du pylore
(« shunte » l’estomac)
3. …réduire voire interrompre le débit
d’administration en cas de vomissements.
La sonde naso-jéjunale
• Permet d’augmenter les apports nutritionnels chez les
patients intolérants
• Mais:
– Nécessite presque toujours une endoscopie
– Consommatrice de temps et de personnel
– Ne réduit pas le risque d’inhalation et de pneumopathie nosocomiale
 Est utilisé « en seconde ligne », chez les patients restant
intolérants malgré un traitement prokinétique bien conduit.
Améliorer la contractilité gastrique
Les médicaments « prokinétiques »
–Cisapride (toxicité cardiaque; n’est plus utilisé)
–Métoclopramide (Primpéran)
–Erythromycine
Erythromycin and early enteral nutrition in mechanically ventilated
patients
Reignier. Crit Care Med 2002
Erythromycin improves gastric emptying in critically ill patients
intolerant of nasogastric feeding
Chapman. Crit Care Med 2000
Success of feeding
Intolérance à la NE: tous les patients ne sont pas égaux
Durée de vidange gastrique
Taux de vidange gastrique
Décubitus ventral et nutrition entérale
Décubitus ventral=
 Augmentation des pressions intra-abdominales et intra-gastriques
 Déclive strict sans inclinaison du torse le plus souvent

Risque potentiellement accru d’intolérance à la NE, de reflux
gastrooesophagien et de pneumopathie nosocomiale.
• Les patients traités par DV pendant au moins deux jours ont un résidu gastrique plus élevé
que les autres.
Mentec, Crit Care Med 2001
• 42% des infirmières arrêtent la nutrition entérale lorsque leur patient est traité par
décubitus ventral pour un SDRA.
Leonet, Intensive Care Med 2004.
Early enteral nutrition in mechanically ventilated patients in the prone
position
Reignier. Crit Care Med 2004
90
Patients (%) intolerant to enteral nutrition
80
70
P<0,01
•Résidu gastrique en moyenne plus élevé
dans le groupe DV à J1, J2 et J4.
60
40
•Groupe DV: les patients vomissaient plus
lors des séances de DV que sur le dos
30
(p<0,001; RR, 2,5; 95% CI, 1,5-4,0)
50
20
10
0
Prone
DV
Supine
DD
•Pneumopathie: 24% dans le groupe DD vs.
35% dans le groupe DV (NS)
Before–after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients
turned in the prone position
Reignier. Clinical Nutrition 2009
•
•
•
•
Etude avant/après: 71 patients traités par DV pour une hypoxémie profonde (PaO2/FiO2 <150 avec FiO2
≥0.6 et PEP ≥10)
NE débutée dans les 48 h après intubation. Durée de l’étude: 5 jours.
Critères d’intolérance à la NE: Résidu gastrique > 250ml ( / 6 h) or vomissement
Patients demi-assis en période de décubitus dorsal.
Groupe “Avant”
Groupe “Intervention”
•Débit de NE augmenté progressivement par
paliers de 500ml/24 heures jusqu’à 2000
ml/24h.
•Patients à plat en DV
•Traitement de l’intolérance: Erythromycine
(250mg/6h IV).
•Débit de NE augmenté par paliers de 25 ml/h
toutes les 6h jusqu’à 85 ml/h
•Patients inclinés à 25° en DV
•Traitement préventif par érythromycine dès
la première séance de DV
Before–after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients
turned in the prone position
Reignier. Clinical Nutrition 2009
Volume de NE administrée quotidiennement:
Day 1
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Day 2
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Day 3
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Day 4
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Day 5
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Control group
(n=34)
Intervention
group
(n=38)
P value
233 (130-500)
26
250 (150-513)
444 (300-900)
34
394 (300-900)
<0.01
750 (450-1200)
30
750 (444-1050)
1450 (1075-1800)
32
1415 (988-1800)
<0.001
1063 (660-1260) 1800 (1323-1921)
30
27
1063 (500-1250) 1650 (1330-1920)
<0.001
1240 (620-1700) 1800 (1672-2040)
26
23
1240 (750-1600) 1830 (1500-2040)
<0.001
1170 (472-1770) 1945 (1658-2040)
20
22
1225 (800-1500) 1980 (1680-2040)
<0.001
0.064
<0.001
0.001
<0.01
<0.001
Aucune différence pour:
Intolerance à la NE:
24 (71%) des patients “avant”
24 (63%) des patients “après”
Résidus gastriques>250 ml/6h
20 (59%) des patients “avant”
20 (53%) des patients “après”
Vomissements
12 (35%) des patients “avant”
12 (32%) des patients “après”
Pneumopathies nosocomiales
10 (29%) des patients “avant”
9 (24%) des patients “après”