ADHS und Mediensucht

Beelitz, 29.5.2010

Dr. Oliver Bilke

Vivantes Klinikum im Friedrichshain Vivantes Klinikum Neukölln Berlin

Woher kommen die Patienten in unseren KJPP-Versorgungskliniken in Berlin?

Beispiel Vivantes (2 Standorte):

•

100 (120) Plätze für 1.18 Mio. Einwohner von Berlin

•

Spezialaufgaben für ganz Berlin: Abhängigkeitserkrankungen, Stationäre Psychotherapie

•

Die drei problematischsten Bezirke der Stadt sind Teil des Versorgungsgebiets

−

(Sozialatlas Berlin, 2008)

•

Aufnahmeverpflichtung

−

Mitte, Kreuzberg, Friedrichshain, Tiergarten, Wedding

−

Treptow Köpenick, Neukölln

-2-

Inanspruchnahmepopulation und Versorgungsstruktur

Klinikum im Friedrichshain

PIA: 1800 Fälle p.a

Setting Tagesklinik Schulkinder Intensivstation Jugendstation Kinderstation Psychotherapie Gesamtzahl Plätze 10 15 (5) 15 (3) 15 15 (2) 70 Fälle p.a.

180 300 (80) 230 (40) 250 100 (15) 1060 (135)

Klinikum Neukölln

PIA: 1000 Fälle p.a.

Setting Kleinkinder (2-6 J.) Schulkinder Jugendliche Gesamtzahl Plätze 12 12 6 30 Fälle p.a.

100 110 50 260

(Suchtpatienten in Klammern)

-3-

Klinisch-therapeutische Angebote bei pathologischem Mediengebrauch (teil ) stationär Ambulant

►Seit 1/2007 vollstationäres Spezialangebot auf der Psychotherapiestation ►Spezialsprechstunde seit 1/2009 ►Hochschwellig ►Seit 6/2007 teilstationäres Angebot in Jugend-Tagesklinik ►Krankenkassenfinanziert ►In Routine integriert ►Komorbidität bestimmt Aufnahme ►Kein Internetkontakt ►Schuldistanz über viele Monate ►Ca. 20 Anmeldungen pro Monat ►Soziale Isolation erheblich ►Drop-out-Rate 60 % ►Ca. 3-6 Patienten pro Monat -4-

Der neue Generationenkonflikt ? Wirklich ?

Wer globalisiert wen?

Denn Sie wissen oder können mehr als wir…wirklich?

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Aktuelle und zukünftige Phänomene

( nach Schirrmacher, 2009)

►Digitaler Alarmismus in der Alltagsroutine ►Zertifizierungs- und Kontrollwahn ►Retardierung (= Denkzeit) ausgeschaltet ►Digitaler Taylorismus in allen Lebensbereichen ►Menschliche Intelligenz wird synthetischer ►Pause = Versäumtes ist nachzuholen ►Zwei Hirne, intern und extern… ►Informationssuche = Nahrungssuche ►Medienkompetenz als das soziale Selektionskriterium -6-

Zentrale entwicklungspsychopathologische Konzepte

( Grob u. Jaschinsky, 2003; Petermann et al., 2004; Resch u. du Bois, 2005, nach Jordan u. Sack, 2008) ►

Kontinuität und Diskontinuität im Entwicklungsverlauf

►

Kritische Wachstums- und Entwicklungsphasen

►

Adaptive und maladaptive Entwicklungsverläufe

►

Statuspassagen

►

Entwicklungsaufgaben

►

Identität , Selbstwert, Autonomie

►

Schutz- und Risikofaktoren

►

Vulnerabilität und Resilienz

-7-

Vulnerabilitäts-Szenario

Risikofaktoren

Entwicklungs aufgaben soziale Anforderungen Lebens ereignisse kognitive Verarbeitung

Denkstörungen Vulnerabilität

Affektregulation

autonomes Hyperarousal

Affektwahrnehmung

Kommunikations probleme Protektive Faktoren

Selbst wirksamkeit soziale Unterstützung Bindungssicherheit Bewertungen und Interaktionen

Problematik

-8 Modifiziert nach Resch, 2004

Kumulation von Risikofaktoren

für psychische Störungen in der Kindheit (Becker 2010)

100 80 60 40 20 0 12,4 20,8 27,3 37,5 61,5 0 1-2 3-4 5-6 Anzahl psychosozialer Risikofaktoren >6

-9-

Frühe Sprachkompetenz als Schutzfaktor Expressive Sprache im Kleinkind alter (Becker, 2010) 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Armutsgruppe spricht gut spricht schlecht Vergleichsgruppe

-10-

Interaktion

p < .008

Risikofaktoren in der frühen Kindheit (0-4 Jahre)

(Loxley et al., 2004; Jordan u. Sack, 2008)

Vernachlässigung Misshandlung Verwöhnung

(v. Cube, 2008)

-11-

Risikofaktoren in der Kindheit (5-11 Jahre)

(Loxley et al., 2004, Jordan u. Sack, 2008)

►

Frühes Schulversagen

►

Verhaltensstörungen

►

Aggressivität

►

Gute Beziehungen zu substanz konsumierenden (älteren) peers in der späten Kindheit

(Erhart et al., 2007; Weichold et al., 2008) -12-

Labilisierende Denkmuster in der Adoleszenz

►Vom konkreten zum Abstrakten ►Hypothetisches Denken beginnt ►Introspektion ►Selbst-Bewußtsein vs.

►„Hier und jetzt“ Fokus ►Idealismus, Unverletzlichkeit ►Grandiosität, Ausuferung -13-

„Männliches“ Verhalten in der Adoleszenz

►Risikoverhalten ►Sensation/novelty seeking ►Grenzen Testen ►Bindungen neu gestalten ►Mit Extremen spielen ►Ausagieren -14-

Entwicklungsaufgaben strengen an

► ► ► ► ► ► ► ►

Akzeptieren des Körpers sexuelle Identität finden Beziehung zu Altersgenossen emotionale Unabhängigkeit von Eltern Vorbereitung auf Beruf Vorbereitung Familie Gewinnung sozial verantwortlichen Handelns Aufbau eines stabilen Wertesystems

►

Technologie und vor allem ihr content entspannt

-15-

Dichotomie der Betrachtung

(Caplan, 1998; Shaw u. Black, 2008; Möller, 2008, Wölfling u. Beutel, 2009) ►Prämorbide Aspekte ►Soziale Belohnung ►„Unendlichkeit“ der Aufgaben und Themen ►Versäumnisängste ►verändertes Zeiterleben ► Bindung an pathologische Themen ► Aggressionsbindung ► Zwanghaftigkeit ►Transfer der Belohnung in „reales“ Leben ist peer bezogen möglich ► Identitätsstiftung in Subkulturen ► maligne Wettkampfsimulation ►kognitive Koordinationsleistungen -16-

Jugendtümliche Kommunikationsaspekte elektronischer Medien

(Weinberg, 1996; Cooper u. Sportolari, 1997; Wan u. Chiou, 2005) •

Förderung der Bereitschaft, persönliche Geheimnisse zu enthüllen

•

Reduktion von Bewertungsängsten (Avatar…)

•

geringer Einfluss physischer und intellektueller Attribute auf die Attraktivität

•

Aggressive Kommunikationsmuster sind ohne Sanktionen zu kultivieren

-17-

begünstigende kontextuelle Faktoren bei medialen Süchten („Triple A“) (Shotton, 1991; Cooper, 1998)

►

Accessibility

►

Affordability

►

Anonymity

-18-

Familienstrukturen als Quelle der Unterstützung

chaotisch losgelöst chaotisch getrennt chaotisch verbunden chaotisch verstrickt flexibel losgelöst flexibel getrennt flexibel verbunden flexibel verstrickt strukturiert losgelöst strukturiert getrennt strukturiert verbunden strukturiert verstrickt rigide losgelöst rigide getrennt rigide verbunden rigide verstrickt -19-

Co Abhängigkeit in der Adoleszenz

(modifiziert nach Rennert, 2005) ► over-involvement vs. Verantwortungslosigkeit ► Illusion von (technischer und / oder finanzieller) Kontrolle ► rezidivierende Kränkung und Verletzung ► abgewehrte Schuld und Scham ► Selbstwertprobleme ► unterdrückte oder abgespaltene Affekte ► gemeinsamer progressiver Realitätsverlust ► gemeinsames virtuelles online-Leben -20-

Soziale Alltagsspiele als Surrogat

►

Simulation von Alltagssituationen statt Alltags(leben)

►

höchstbeliebt

►

SIMS, second life, Farm

►

Neustart jederzeit möglich

►

Probehandeln ?

-21-

? Fragen an die Eltern Welche Bedeutung haben elektronische Medien für Sie ?

Wie viele Stunden am Tag sind Sie „online“ ?

Wieviele Stunden läuft der Fernseher alltags?

Und am Wochenende?

Wie geht es Ihnen, wenn Sie Ihr Handy verlieren?

Kennen Sie die Inhalte der Spiele Ihrer Kinder nach einer Stunde Spieldauer?

-22-

„Virtuelle Selbsttherapie“ und Entwicklungskonflikte (nach Krausz, 2004, modifiziert von Bilke u. Spitzcok, 2009) Therapie • • • • • Entscheidung des Therapeuten Peer-Kritik kulturelles Stigma Kontrolle beim Therapeuten Nebenwirkungen nicht kontrollierbar • Dysfunktionalität am Anfang und in Übergängen Autonomie Konflikte „Selbstbehandlung“ • • • • • gegen den Erwachsenen Peer-Integration Identität in Subkultur weitgehend kontrollierbar Nebenwirkungen beeinflussbar • Dysfunktionalität am Ende -23-

Modellentwicklung 1: Das Würfelmodell der Sucht

►

Welche Seite betrachten wir ?

►

Welches Würfel beschreibt das Problem ?

►

Wer arbeitet an welcher Seite?

-24-

Modellentwicklung 2: G x E

Gen-Umwelt-Interaktion „social–push-theory“ „Nature-Nurture“ obsolet Wechselseitige kumulative Verstärkung (Farrington, 2001) Emotionsregulation (5-HTTLPR) (Zimmermann et al., 2009) Selbstregulation von Kleinkindern (5-HTTLPR) (Kochanska et al., 2009)

-25-

Modellentwicklung 3: „latent variable approach“

( Duncan, T. et al., 2006) ►

Epidemiologie, Gruppenstatistik und intraindividuelle Aspekte werden integriert

►

Analyse der Beziehungen zwischen Einflussvariablen

►

Integration neuer Befunde auf jeder Ebene

►

Entwicklungsorientierung (what next?)

-26-

Grundfrage: Wann kippt das System?

-27-

Zur Interventionsplanung: „MAS“

1. Achse: psychiatrische Störung(en) 2. Achse: Teilleistungsstörungen 3. Achse : Intelligenz (-profil) 4. Achse: somatische Störungen 5. Achse: abnorme psychosoziale Umstände 6. Achse: GAF/ Schweregrad -28-

Abhängigkeitssyndrom exakt

(Beard, 2005; Böning, 2008; Bilke, 2008)

diagnostizieren

Drei oder mehr der folgenden Kriterien in den letzten zwölf Monaten: ► starker, zwanghafter Konsumwunsch ► verminderte Kontrollfähigkeit ► körperliche Entzugssyndrome/ Craving ► Toleranzentwicklung ► Vernachlässigung anderer Aktivitäten ► Konsum trotz bekannter Schädigungen -29-

Virtuelle oder reale Gefahr ?

… durch PC-Spiele ?

© Blizzard: WoW tcg -30-

Klinische Diagnostik bei pathologischem Mediengebrauch

►Medienanamnese nach strukturiertem Fragebogen ►Übergänge zwischen Medien ►Familiäre Medienanamnese ►Funktionalität des Konsums ►Ungewöhnliche oder nicht altersadäquate Nutzung ►Isolation statt Vernetzung ►Psychosexuelle Entwicklung ►Aggressions- und Konfliktfähigkeit ►Zwanghaftigkeit, Rigidität ►Angstentwicklung ►OPD-KJ bei Psychotherapieindikation -31-

Achse 1: Psychiatrische Syndrome und PMG

(Yoo et al., 2004; Ha et al., 2007, Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009) ► chronische und episodische Depressionsformen ► ADHD/ ADS ► (Hypo-) Manien, Bipolar II ► Post-Traumatische Belastungsstörung (PTSD) ► soziale Phobien und Angststörungen ► Tiefgreifende Entwicklungsstörungen/Autismus ► schleichend-progressive Psychosen ► Persönlichkeitsentwicklungsstörungen (PEW) • • • • Narzisstisch instabil abhängig-ängstlich schizoid -32-

Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Aufmerksam keitsstörung Hyperaktivität Assoziierte Störungen

ADHS und Komorbiditäten

Keine komorbide Störung Tic Störung

31% 40% 11% ADHS 14% 38%

Störungen des Sozialverhaltens Oppositionelles Trotzverhalten N = 579 Angststörungen affektive Störungen -34 The MTA Cooperative Group, 1999

Drei Hauptebenen der Impulsivität

►Kognition ►Motivation −Limbic circuit ► Handlung ► Motorik −Motor circuit ►Affekte ►Erregungsbereitschaft − Prefrontal circuit -35-

Multitasking

(Ophir, Nass u. Wagner, 2009)

►

fördert Zerstreutheit

►

reduziert das Arbeitsgedächtnis

►

Differenzierung Wichtiges vs. Unwichtiges schwieriger

►

Schnellere Reaktion auf „falschen Alarm“

►

Aufgabenwechsel gelingt schlechter

►

„der zum Scheitern verurteilte Versuch des Menschen, selbst zum Computer zu werden“ (Schirrmacher, 2009)

-36-

Achse 2: Teilleistungsstörungen – who cares in the net ?

►Legasthenie (persistiert) ►Dyslexia ►Dyskalkulie als Rarität ►Sensorische Störungen ►Motorische Störungen ►Kombinierte Störungen ►Beginn im (Klein-)Kindalter ►mit biologischer Reifung verbunden ►Stetiger Verlauf ohne Remissionen ►Jungen stärker als Mädchen betroffen ►Genetische Häufungen ►Weitgehend unbekannte Ätiologie -37-

Drei handicaps in der „brave new world“

(Nielsen, 2005)

►

Ungenügende Lesefähigkeit

►

Ungeschickte Suchstrategien

►

Geringe Geduldsspanne

-38-

Achse 3: Intelligenzprofil

►Von wie vielen Ihrer Klienten / Patienten wissen Sie das IQ-Profil?

►Hohe verbale Intelligenz vs. geringer Handlungs-IQ = Symptome und vice versa ►Wertvolle Hinweise auf Therapiefähigkeit ►Reduktion von Über- / Unterforderung -39-

Typologie des pathologischen Mediengebrauchs

(Young, 1996, Shaw u. Black, 2008; Bilke u. Spitzcok, 2009) ► pathologischer online-sex und online-Pornographie ► pathologische (online-)Rollenspiele mit Gewaltschwerpunkt „Strategiespiele“ ► pathologisches chatten und telephonieren, SMS, MMS ► pathologisches e-mail-checking und recherchieren ► pathologisches (online-)Glücksspiel ► multiple Medienabhängigkeit/Polymediomanie ►Online-Kaufsucht -40-

Klinisch-praktische Verlaufs- Typologie

(Bilke u. Spitzcok, 2009) ►

„Generation Nintendo“

►

„late-onset“

►

„chaotischer Multi-User“

-41-

Teil 5

Therapieansätze

-42-

Beratungs und Behandlungsangebote für Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen Jugendhilfe Suchtberatung im Jugendbereich Familienhilfe Schulbasierte Hilfen Differenzielle Zuweisung Jugendgerichts hilfe Medizinische und psychotherapeutische Versorgung ambulant Akut behandlung stationär Postakut behandlung

-43-

Postakutbehandlung Ziele Psychische Störungen

Übergeordnetes Behandlungsziel  Abstinenz; adäquate Lösung alterspezifischer Entwicklungsaufgaben Teilziele      dauerhafter Verzicht auf die konsumierte Substanz (Abstinenz); Reduzierung des Substanzkonsums als Zwischenziel Klärung bahnender Mechanismen des Cravings und der Rückfallgefährdung Überwindung des suchtbezogen eingeengten Denkens und Handelns Reduzierung der Häufigkeit und Schwere von Rückfällen Behandlung der komorbiden psychischen Störungen entlang der Leitlinien der jeweiligen Diagnosegruppen -44-

Somatische Störungen

Ziel  Bei kardiovaskulären Störungen, chronischen Infektionen (Hepatitis C, HIV etc.), Leberfunktionstörungen sowie Störungen im ophtalmologischen und HNO-Bereich im Sinne ist einer eine medizinische Behandlung dieser Störungen als Weiterführung der Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe angezeigt.

Maximalintervention: Stationäres Setting

►Bewegungstherapie ►Gestaltungstherapie ►Sozialkompetenz ►Konzentrationstraining ►Entspannung/PMR ►Genusstraining ►Schulische Beratung ►Arbeitsagentur-Kontakt ►Familientherapie ►Gruppentherapie ►Spezialgruppen ►Individualtherapie ►DBT-A ►EMDR ►Spezifische Pharmakotherapie ►Supportive Pharmakotherapie

Milieutherapie im Bezugspersonensystem

-45-

Phase 1: Abstinenz

►Entwicklungspsychiatrisch ►Medienorientiert ►Multiaxiale Diagnostik ►Therapieplanung ►Familienressourcen ►Andere Suchtstörungen ►Funktionalität ►Medienanamnese ►Medientagebuch ►Spielinhalte ►Spielintensität ►Funktionalität -46-

Phase 2. Prosozialer Computergebrauch

►Entwicklungspsychiatrisch ►Medienorientiert ►Therapieadjustierung ►Familienintervention ►Individualtherapie ►Pharmakotherapie ►Mediengeschichte ►Spielinhalte werten ►Spielintensität verstehen ►Funktionalität verändern ►Einübung peer –to-peer -47-

Phase 3: Reintegration

►Entwicklungspsychiatrisch ►Medienorientiert ►Therapieüberleitung ►Familientherapie ►Pharmakotherapie ►Schulintegration ►Medienkompetenz ►Spielinhalte geändert ►Spielintensität verstanden ►Funktionalität geändert -48-

Klinische Forschungsansätze- Ausblick

(Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009; Petersen et al., 2009) ►Validierung von Untersuchungsinstrumenten ►Entwicklungsverläufe ►Typisierung und Definition ►Komorbiditäten ►Familienaspekte ►Biologische Aspekte integrieren ►Evaluation von Therapieprogrammen -49-

Bei allen „neuen“ Süchten zu beachten:

►Präzise Phänomenologie ►Entwicklungspsychiatrie ►ICD-10/MAS ►Adoleszentensoziologie ►Gender-Aspekte ►Technologie-Aspekte ►Wachsam und ruhig zugleich… ►Therapie planen und durchhalten -50-

Danke für Ihre Aufmerksamkeit !

[email protected]

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