Transcript Niep*odno**
Niepłodność
lekarz Tomasz Dmochowski specjalista położnik i ginekolog
Definicja
Niepłodność stwierdzana jest w momencie, gdy występuje: 1. Niemożność
zajścia w ciążę
(poczęcia dziecka). (Sterilitas) Niemożność ta musi być poprzedzona co najmniej rocznym staraniem się o dziecko polegającym na regularnym współżyciu seksualnym, którego przeciętna częstotliwość to 3–4 stosunków tygodniowo. Dodatkowo w tym czasie para starająca się o dziecko nie może stosować żadnych środków antykoncepcyjnych.
Definicja
2. Niemożność donoszenia
ciąży.
(Infertilitas) Niezdolność do urodzenia zdolnego do przeżycia dziecka pomimo możliwości poczęcia - Poronienia nawykowe (co najmniej 2 straty dziecka przed 22 tygodniem trwania ciąży) - Porody przedwczesne (strata dziecka po 22 tygodniu trwania ciąży a przed skończonym 36 + 6 dni) - Wady (nabyte i dziedziczne) Granica przeżywalności obniża się na co raz wcześniejsze tygodnie trwania ciąży. Trzeba jednak pamiętać, że przeżywalność dzieci urodzonych przed 34 tygodniem trwania ciąży jest bardzo niska a te, które przeżyją są często poważnie chore
Skala problemu
Problem niepłodności dotyczy:
10% par na świecie 18% par w Europie 10–15% par w Polsce
Skala problemu
• • • • Wśród wszystkich par zmagających się z problemem niepłodności W 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po stronie kobiety, W kolejnych 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po stronie mężczyzny. W 10% par przyczyna niepłodności leży jednocześnie po stronie kobiety i mężczyzny W 20% niepłodność jest niepłodnością idiopatyczną. Oznacza to, że nie da się dokładnie określić przyczyny jej występowania (NAJNOWSZE DANE SZACUJĄ LICZBĘ TEGO TYPU NIEPŁODNOŚCI NA 15-37%)
Skala problemu
10% 20% 35% 35% po stronie kobiet 35% po stronie mężczyzn 35% problem dotyka obojga 10% przyczyna nieznana 20%
Skala problemu
• • ALE!!!!!
Aż 80 proc. par, u których zdiagnozowano niepłodność idiopatyczną, czyli bez jednoznacznej przyczyny, doczeka poczęcia w ciągu 3 lat bez żadnego leczenia 15 proc. kobiet w takich parach zajdzie ciążę po roku bez jakiegokolwiek leczenia, 35 proc. – pod dwóch latach, zaś po trzech latach – aż 80 proc.
Dotyczy to wyłącznie kobiet przed 30 rokiem życia
Niepłodność – czynniki ryzyka
• • • • • • • • • Wczesna inicjacja seksualna Palenie papierosów Nadużywanie alkoholu Używanie narkotyków Nieprawidłowe odżywianie (anoreksja, bulimia) Późny wiek prokreacji Stosowanie antykoncepcji Warunki ekonomiczne Zanieczyszczenie środowiska
Męska
Pierwotna I.
Nabyta i.
względna ii.
bezwzględna II.
Wrodzona i.
względna ii.
bezwzględna Wtórna I.
Nabyta i.
względna ii.
bezwzględna
Podział
Żeńska
Pierwotna I.
Nabyta i.
względna ii.
bezwzględna II.
Wrodzona i.
względna ii.
bezwzględna Wtórna I.
Nabyta i.
względna ii.
Bezwzględna
II.
Wrodzona???
i.
względna ii.
bezwzględna
Podział
• Pierwotna – nigdy nie było poczęcia • Wtórna – udokumentowane poczęcie (pojęcie ciąży biochemicznej)
Podział
• • Wrodzona – niepłodność powstała w wyniku wad lub chorób uwarunkowanych genetycznie lub powstałych w okresie prenatalnym Nabyta – powstała w wyniku przebycia chorób lub zapadnięcia na choroby lub na skutek oddziaływania czynników działających na organizm w okresie postnatalnym
Podział
• • Bezwzględna – niemożliwa do leczenia – Np. całkowity brak plemników, całkowite wygaśnięcie czynności jajników (ale in vitro heterologiczne) – Brak macicy (ale przeszczepy) Względna – poddająca się leczeniu – czyżby dzisiaj tylko istniała niepłodność względna a jedynym ograniczeniem byłyby zasady moralne i definicja słowa leczenie
Przyczyny
• • • • • • • Wady wrodzone narządów Choroby genetycznie uwarunkowane Choroby nabyte Odżywianie Czynniki społeczno-socjologiczne Wpływ środowiska Zaburzenia psychiczne
Wady wrodzone narządów
• Żeńskie – Brak macicy – Brak jajowodów – Wrodzona niedrożność jajowodów – Brak pochwy – Wady macicy: • Podwójna • Dwurożna • Przegroda
Wady wrodzone narządów
• Męskich – Wnętrostwo – Brak nasieniowodów – Spodziectwo – Niedrożność wrodzona nasieniowodów
Choroby genetycznie uwarunkowane
• Wady chromosomalne – Trisomie (zespół Downa, Klinefeltera) – Monosomie (zespół Turnera) • Mutacje genowe – Zespół niewrażliwości na androgeny – Zespół nadnerczowo-płciowy – Zespół PCO
Choroby nabyte
• • • • • • • • • Niedrożność jajowodów (infekcje, endometrioza???, przebyte zabiegi) Zrosty wewnątrzmaciczne lub zarośnięcie macicy (infekcje, łyżeczkowanie jamy macicy) Polipy i mięśniaki Zaburzenia czynności jajnika (POF, niewydolność lutealna … Zaburzenia czynności przysadki i podwzgórza Choroby tarczycy Otyłość Anoreksja Infekcje ogólne (chlamydia, borelioza, listerioza, toxoplazmoza, parwowiroza, cytomegalia)
Choroby nabyte
• • • • • • • Urazy jąder Przebyte infekcje narządów płciowych Przebyte choroby wieku dziecięcego (świnka) Nadciśnienie Cukrzyca Choroby wątroby Choroby nerek
Odżywianie
• • • Dieta – alergie pokarmowe, sposób odżywiania, niedobór witamin i mikorelementów używki: papierosy, alkohol, narkotyki, duże ilości kawy i herbaty; Leki: antydepresyjne, przeciwnowotworowe, psychotropowe, kortykosterydy, preparaty antykoncepcyjne, przeciwnadciśnieniowe, neurologiczne
Odżywianie Kobieta paląca 15 i więcej papierosów dziennie zachowuje 15% zdolności rozrodczych w stosunku do kobiety niepalącej
Czynniki społeczno-socjologiczne
• • • • • Wzorzec rodziny Status ekonomiczny Wykształcenie Kariera zawodowa Tryb życia (aktwyność fizyczna, sposób spędzania czasu)
Czynniki społeczno-socjologiczne
MFR – monthly fecundability rate – miesięczny wskaźnik płodności ( odstek ciąż na 100 par w ciągu miesiąca)
Wiek
Do 30 31-35 36-41
MFR
20 15 7
Wiek
Do 30 31-35 36-40 Spontaniczny odsetek ciąż w ciągu roku
%
75 64 44
Czynniki spoleczno-socjologiczne
Wiek
18-34 35-40 >40 Spontaniczny odsetek poronień
%
10 18 35 i więcej Szanse na skuteczne ART (assisted reproductive technics)
Wiek
<35 35-37 38-40 >40
Skuteczność w %
32 26 17 8,2
Wpływ środowiska
• • • Estrogenizacja środowiska Zanieczyszczenie przemysłowe Promieniowanie elektromagnetyczne
Czynniki psychiczne
• • • • Przemoc Zaburzenia funkcji seksualnych „Kultura” współżycia Nadmierne pragnienie poczęcia
proszę nie spać, jeszcze tylko 99 slajdów do końca…
Rozpoznanie
WYWIAD
Rozpoznanie
Pierwsze podstawowe badanie to ocena nasienia
Rozpoznanie
Wartości referencyjne badania nasienia wg wytycznych WHO 2010: Objętość nasienia:
>= 1,5 ml
pH: Czas upłynnienia: Aglutynaty i agregaty plemników: Liczba plemników*:
- na 1 ml (koncentracja, gęstość) >= 7,2 < 60 minut brak - w ejakulacie (całkowita)
Ruchliwość plemników:
>= 15 mln/ml (>= 15 * 10 6 / ml) >= 39 mln / ejakulat (>= 39 * 10 - ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu) - ruch postępowy
Żywotność plemników:
>= 40 % >= 32 % >= 58 % 6 / ejakulat) Morfologia plemników: >= 4 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie): < 1 mln/ml (< 1 * 10 6 / ml) * Wystarczy aby jeden z tych parametrów był powyżej normy, jednakże liczba plemników na cały ejakulat traktowana jest jako parametr o większym znaczeniu
Rozpoznanie
Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość.
Testy dodatkowe:
MAR test: < 50% ruchliwych plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test: < 50% ruchliwych plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)
Testy dodatkowe w płynie nasiennym:
Fruktoza: >= 13ųmol/ejakulat alpha-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity: >= 2,4 ųmol/ejakulat
1992 Objętość nasienia: pH:
>= 2 ml >= 7,2 – 8,0
Czas upłynnienia:
< 60 minut
Aglutynaty i agregaty plemników: Liczba plemników*:
brak na 1 ml (koncentracja, gęstość) w ejakulacie (całkowita) >= 20 mln/ml (>= 20 * 10 6 / ml) >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 10 6 / ejakulat)
Ruchliwość plemników*:
szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 % szybki ruch postępowy >= 25 %
Żywotność plemników:
Morfologia plemników**: Leukocyty (peroksydazo-dodatnie): Komórki okrągłe: *
Testy dodatkowe:
MAR Test: Immunobead test:
Testy dodatkowe w płynie nasiennym:
>= 75 % >= 30 % < 1 mln/ml (< 1 * 10 6 < 5 mln/ml (< 5 * 10 6 / ml) / ml) < 10% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) < 20% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Fruktoza: >= 13 ųmol/ejakulat α-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity: >= 2,4 ?ųmol/ejakulat
1999 Objętość nasienia: pH:
>= 2 ml >= 7,2
Czas upłynnienia:
< 60 minut
Aglutynaty i agregaty plemników:
brak
Liczba plemników*:
- na 1 ml (koncentracja, gęstość) - w ejakulacie (całkowita) - szybki ruch postępowy
Żywotność plemników:
>= 20 mln/ml (>= 20 * 10 6 / ml) >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 10 6
Ruchliwość plemników*:
- szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 % >= 50 % >= 25 % / ejakulat) Morfologia plemników**: Leukocyty (peroksydazo-dodatnie): Komórki okrągłe: >= 14 % < 1 mln/ml (< 1 * 10 6 < 5 mln/ml (< 5 * 10 Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość.
Testy dodatkowe:
6 / ml) / ml) MAR Test: Immunobead test: < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami)
Testy dodatkowe w płynie nasiennym:
Fruktoza: >= 13 ? ųmol/ejakulat α-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity: >= 2,4 ųmol/ejakulat
Parametr
Objętość Koncentracja Liczba Ruchliwość
Rozpoznanie
1992
>2ml >20 mln/ml >40 mln/ejakulat szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 % - szybki ruch postępowy >= 25 %
1999
>2ml >20mln/ml >40mln/ejakulat szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b) >= 50 % - szybki ruch postępowy >= 25 %
2010
>1,5ml >15mln/ml >39mln/ejakulat ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu) >= 40 % - ruch postępowy >= 32 % Żywotność Morfologia MAR test Immunobead test >= 75% >= 30% <10% <20% >= 50 % >= 14 % <50% <50% >=58% >=4% <50% <50%
Rozpoznanie
Eliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)
Rozpoznanie
Eliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)
Rozpoznanie
WHO Laboratory Manual for the examination and processing of human semen
Rozpoznanie
Parametry nasienia optymalnego • • • • • 3-4 dopochwowe ejakulacje na tydzień 2-5ml ejakulatu 40 mln plemników w mililitrze > 50 % plemników prawidłowo ruchomych > 50% plemników o prawidłowej budowie
Rozpoznanie
Wywiad i badanie przedmiotowe Cykle regularne Ocena wydolności fazy lutealnej (BBT, Progesteron, LH, USG) - WIEK POWYŻEJ 35 LAT - NIEPŁODNOŚĆ IDIOPATYCZNA - WCZESNA MENOPAUZA, - ZABIEGI NA JAJNIKACH, CHEMIO LUB RADIOTERAPIA, - PALENIE TYTONIU, -SLABA ODPOWIEDŹ NA STYMULACJĘ HSG Ocena rezerwy jajnikowej (FSH, E2 w 2-3 dniu cyklu) Cykle nieregularne Badania hormonalne Wady wrodzone
Definicja regularnego cyklu
• • • • •
Krwawienie miesiączkowe do 7 dni z wszystkimi plamieniami przed i po Krwawienie miesiączkowe o prawidłowej intensywności Czas trwania cyklu powyżej 22 dni i mniej niż 36 dni Czas trwania fazy lutealnej cyklu nie mniej niż 10 dni Obecność jajeczkowania Kryteria powyższe musi spełniać ciągu roku 80% cykli w
Rozpoznanie
HSG Prawidłowe Nieprawidłowe
Ewentualna stymulacja jajeczkowania
Jama macicy Jajowody Zmiany w miednicy Laparoskopia Hysteroskopia Laparoskopia Laparoskopia
Rozpoznanie
• • • Do postawienia prawidłowego rozpoznania w zakresie zaburzeń hormonalnych konieczne jest wykonanie badań odniesionych do konkretnej fazy cyklu Niedoceniony problem niedoczynności tarczycy Nadmierne leczenie (pseudo)hyperprolaktynemii
Rozpoznanie
• • • • • Diagnostyka zakażeń Endometrioza Zaburzenia immunologiczne Zaburzenia układu krzepnięcia Alergie
Leczenie
• • • • Program terapii farmakologicznej nie powinien być dłuższy niż 18 miesięcy (12 miesięcy) Leczenie farmakologiczne endometriozy nie poprawia wskaźników płodności Stymulacja jajeczkowania wyłącznie po potwierdzeniu drożności jajowodów??
Wątpliwe efekty leczenia niepłodności męskiej idiopatycznej
Schematy leczenia
Diagnostyka Leczenie farmakologiczne Leczenie zabiegowe Leczenie „mieszane”
Leczenie
• ART – Inseminacje homologiczne i heterologiczne – In Vitro • klasyczne • • Icsi donacja oocytów • Selekcja zarodków ( techniki PGD)
Zagrożenia wynikające z ART
• • • • • Związane z indukcją owulacji Związane z ogólnym stanem zdrowia kobiety Związane z patologią ciąży Związane z wadami wrodzonymi Związane ze skutkami społecznymi
45
Indukcja owulacji
Umieralność okołoporodwa na 100000 kobiet w Holandii w związku z zastosowaniem procedur sztucznego zapłodnienia w latach (1984-2008)
42,8
40 35 30 25 20 15 10
12,8 6
5 0 Umieralność BMJ 2011; 2011; 342:d436 w zwiąku z IVF w związku z ciążą po okołoporodowa IVF Od 1997 r nie odnotowano w Holandii zgonów z powodu hyperstymulacji
Indukcja owulacji
Drastyczne porównanie 0,00009 0,00008 0,00007 0,00006 0,00005
Ponad 8 razy częściej
0,00004 0,00003 0,00002 0,00001
2/198500
0 Zgony z powodu aborcji BMJ 2011; 2011; 342:d436
4/48829
Zgony z powodu hyperstymulacji
Wady wrodzone
• Eliminacja na etapie przedimplantacyjnym???
Aktualnie brak danych pozwalajacych jednoznacznie stwierdzić, że zastosowanie technik wspomaganego rozrodu wiąże się ze wzrostem liczby wad wrodzonych u urodzonych noworodków
Barbara Dolińska NAUKA 4/2009 • 87-101
Diagnostyka przedimplantacyjna (PGD)
„…trzeciego dnia po zapłodnieniu, kiedy zarodki osiągają wielkość 8-12 komórek, pobiera się z nich, metodą mikromanipulacji, jedną lub dwie komórki, w celu wykonania analiz genetycznych. Zarodki tymczasem dalej rozwijają się w inkubatorze. Pobranie jednej lub dwóch komórek zarodka na tym etapie rozwoju nie ma wpływu na jego żywotność, tempo podziałów, czy rozwój do stadium blastocysty.
Po wykonaniu testów genetycznych wybierane są te z zarodków, które nie mają wad genetycznych i wprowadza się je do macicy przyszłej matki, maksymalnie po dwa z nich .” Biotechnologia w medycynie regeneracyjnej i reprodukcyjnej Kinga Kamieniarz , Robert Nawrot, Katarzyna Grajek, Anna Goździcka-Józefiak Biotechnologia 2(73) 31-48 2006
Diagnostyka przedimplantacyjna
Wady wrodzone
• Zgłaszane problemy: 1. Siatkówczak – 5 razy częściej 2. Wady serca - 2 razy częściej 3. Zarośnięcie przełyku – 4,5 razy częściej 4. Zarośnięcie odbytu – 3,7 razy częściej 5. Rozszczep wargi i/lub podniebienia 2,4 razy częściej 6. Defekt „piętnowania” 17-18 razy częściej 7. Wpływ środowiska zapłodnienia na aktywność genów prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik” 27-28 listopada 2010, Nr 277 (3903)
• • • • • •
Skutki społeczne
Wzrost w populacji osobników niepłodnych Koszty opieki nad dziećmi skrajnie wcześnie urodzonymi Koszty opieki nad pacjentkami z zespołem hyperstymulacji Koszty opieki nad pacjentkami z ciążą powikłaną Koszty leczenia wad wrodzonych Zwiększone ryzyko nieświadomego kazirodztwa (zubożenie liczby genów) BMJ 2011; 2011; 342:d436 i prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik” 27-28 listopada 2010, Nr 277 (3903
Schematy leczenia
Diagnostyka Leczenie farmakologiczne Leczenie zabiegowe Leczenie „mieszane”
NaProTechnology
® • • • •
30 lat badań (
cykle prawidłowe i nieprawidłowe
) skuteczna metoda leczenia niepłodności aprobowana moralnie w pełni profesjonalna
NaProTechnology
®
Dogłębna diagnostyka skorelowana z cyklem kobiety
oraz
Kompleksowe leczenie zawierające: – Precyzyjne leczenie hormonalne ( farmakologia i andrologia ) – Leczenie chirurgiczne: • • • • laparoskopia bliskiego kontaktu, laserowa waporyzacja ognisk endometriozy, postępowanie przeciwzrostowe, chirurgia rekonstrukcyjna jajowodów.
NaProTechnology
® skuteczna w leczeniu: • • • • • • • • Niepłodności Endometriozy Nawykowych poronień Policystycznych jajników Zespołu napięcia przedmiesiączkowego Depresji poporodowej Nawracających torbieli jajników Zaburzeń hormonalnych
Potencjał rozpoznawania płodności
Potencjał rozpoznawania płodności
Leczenie
• • • Rezygnacja z metod standardowych o podobnej skuteczności – Resekcja klinowa – Operacje na jajowodach Skracanie ścieżki diagnostycznej Pojęcie „kradzież czasu reprodukcyjnego”