Transcript Kręgozmyk ( Spondylolisthesis)

Kręgozmyk
(Spondylolisthesis)
Aleksander Sikora
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii
Narzadów Ruchu
Śl.A.M.
Katowice-Ochojec
Kręgozmyk
powolne przemieszczanie się ku przodowi trzonu
kręgu, z przednią częścią łuku oraz wyrostkami
stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi
wraz z całą , wyżej leżącą kolumną kręgosłupa.
Tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi
pozostają na miejscu.
Schorzenie to dotyczy ok. 5% populacji (2-3)
Wykrywa się najczęściej między 11-20 r.ż oraz 25-35 r.ż.
Od właściwej spondylolistezy
odróżnić należy
Retrospondylolistezę – (pondylolisthesis reversa
s. posterior) – przemieszczenie trzonu L4 do
tyłu w stos. Do L5.
Z kolei od retrolistezy odróżniamy jeszcze
sacrolisthesis – tzw. rzekomy tylny kręgozmyk –
gdzie nadmiernie rozwinięty od przodu
kostny”dziób” w okolicy przedniego brzegu
górnej
powierzchni
trzonu
S1
imituje
przemieszczenie L5 w stos. do S1
Etiopatogeneza
wg Tylmana – nie jest wyjaśniona
Często występuje u dzieci i młodzieży jako cecha wrodzona
„Synchondroza neurocentralna”
powstanie kręgozmyku na skutek wady wrodzonej (sugestia)
wg Wittze – genetyczne zaburzenie kostnienia jako
wada nabyta, rozwojowa
Wg Morisaki – złamania przeciążeniowe w miejscu
osłabionej odporności (mikrourazy)
jako wada nabyta, rozwojowa
W
patogenezie
przyjmuje
się
dzisiaj,
że nie jest to wada wrodzona i że liza nigdy nie
występuje u noworodka. Bierze się pod uwagę że
kręgozmyk powstaje wskutek urazu, często
utajonego klinicznie, dysplazji i nieprawidłowego
rozwoju cieśni kręgu lub trofostatyki, kiedy liza
cieśni kręgu jest następstwem utajonego
złamania, mechanicznego zmęczenia wskutek
hyperlordozy albo efektu „gilotynowego”
Whitman wyróżnia szereg czynników
zwanych prespondylolisthesis:
1 - spondylolysis
2 - sacrum horizontale lub sacrum acutum
(Scherb) o kącie ok. 90 st (N 130-150 st)
3 - uraz (Wilhelm)
4 - discosis intervertebralis
Spondylolisteza jest zatem
następstwem spondylolizy,
czyli szczeliny w części
międzywyrostkowej łuku
kręgu.
Ważnym momentem jest
obecność obustronnej
spondylolizy – wrodzonej
lub nabytej.
Łącznie ze spondylolysis i poziomym ustawieniem
k. krzyżowej w rozwoju kręgozmyku bierze udział
proces patologiczny rozmiękania w krążkach
międzykręgowych (discosis intravertebralis) co
ułatwia ześlizg kręgu
Nie zawsze spondylolysis
przechodzi w spondylolisthesis
Wg Francilhan – w 67 % i to głównie
u osób ciężko pracujących
Proces ześlizgiwania się kręgu już w
początkowej
fazie
wyzwala
odruchową
obronę
mm
nad
miejscem istnienia szczeliny w łuku
kręgu – dotyczy to mm sacrospineles,
z następczym zwiększeniem lordozy
lędźwiowej (tzw. sylwetka Hotentota)
Zwiększa się poziome ułożenie os
sacrum. Zmiany te warunkują ukośne
ustawienie trzonu L5, przy którym
siła nacisku działająca w sposób
ścinający na krążek międzykręgowy
doprowadza
do
jego
zmian
przeciążeniowych.
W patogenezie obserwuje się także
zjawiska towarzyszące takie jak:
1)
chondrosis intervertebralis
w zakresie chrząstki międzykręgowej
2)
osteochonrosis intervertebralis
w obrębie powierzchni kręgów
Te zmiany degeneracyjne odpowiadają obrazowi spondylosis
i spondyloarthrosis (najczęściej L5-S1). Zmianie ulega kształt
L5 – zwiększa się jego wymiar strzałkowy i czołowy
(spłaszczenie i sklinowacenie).
Podział
Newman-Malawski
1)
2)
3)
4)
5)
Kręgozmyk
Kregozmyk
Kręgozmyk
Kregozmyk
Kręgozmyk
wrodzony(dysplastyczny)
spondylolityczny (przeciążeniowy)
zwyrodnieniowy
urazowy
patologiczny
Kręgozmyk wrodzony
21%,
dzieci i młodzież
Kręgoszczeliny nie stwierdza się przed 5 r.ż.
Ujawnia się na poziomie L5
Niedorozwój łuków kręgów w części międzywyrostkowej
i wyrostków stawowych, brak powierzchni stawowej
w k. krzyżowej (górnych wyr. stawowych)
W miarę postępu choroby następuje wydłużenie oraz
zcieńczenie części międzywyrostkowej łuku plus jego
przerwanie co prowadzi do przedniegio ześlizgu trzonu L5
(tylna część łuku jest ustalona zrostami włóknistymi i
pozostaje na miejscu). Prowadzi to do zmiany anatomii
kanału kręgowego – w kształcie litery S
Jednocześnie z niedorozwojem łuków kregów
stwierdza się inne wady –
kręgi przejściowe, rozszczep łuków,
niedorozwój k.krzyżowej
Objawy kliniczne są wywołane z jednej strony
rozciągnięciem worka oponowego i ustępują
po unieruchomieniu kręgosłupa, a jeśli
występują to z segmentu położonego
wyżej.
Objawy pojawiają się w okresie dojrzewania.
Do
przemieszczenia
trzonu
dochodzi
najczęściej między 10-18 r.ż. i często
występuje tu przemieszczenie trzonu o ½
szer.
Objawy

Ból – tępy w okolicy krzyża, pośladków, ud po str. tylnej. Ulega
nasilaniu przy staniu, chodzeniu, schylaniu, przeproście

Ból korzeniowy – promieniuje do kończyn dolnych, stóp,
nasila się pod wpływem kaszlu, kichania, unoszenia
wyprostowanych nóg (Laseq). Są osłabione odruchy skokowe,
występująmiejscowe zaburzenia czucia.



Uczucie sztywności
Ograniczenie ruchów
Uszkodzenie ogona końskiego – utrata czucia w okolicy
pośladków, tylnej pow. ud, nietrzymanie moczu
leczenie


Leżenie
Usunięcie łuków L4-L5 - zniesienie
rozciągania
Kręgozmyk spondylolityczny
51%
Powstaje na tle rozpoznanej kręgoszczeliny (spondylolysis)
Najwłaściwszy kręgozmyk
Wyrostki stawowe są prawidłowe
Przedniemu ześlizgiwaniu się trzonu nie towarzyszy
przemieszczanie łuku kręgowego. Ześlizg jest niewielki.
Rzadko występuje przewężenie światła kanału kręgowego, a
jeśli tak to w odc. L, rzadziej S.
Najczęściej mężczyźni, b. często młodzież, dzieci
postacie

U młodych – L4-L5, L5-S1

U dojrzałych – L3-L4
Przy umiejscowieniu L3-L4 – wystepuje
stenoza
otworu
międzykręgowego.
Od przodu od miejsca uszkodzenia –
jednoimienny korzeń okręca się dookoła
trzonu, później nasady łuku. Dochodzi do
rozplemu tkanki. włóknisto-chrzęstnej, która
przyciska korzeń do trzonu kręgowego.
Przy objaw. korzeniowych lub ucisku ogona końskiego wskazana
jest mielografia
Patologia kregozmyku
leczenie
Stenoza kanału kręgowego, otworu
międzykręgowego –
wskazanie do lecz. operacyjnego
1)
Usunięcie łuku kręgowego
2)
Usztywnienie – przednie, tylne
Kręgozmyk zwyrodnieniowy
(spondylolisthesis degenerativa)
25%
Pseudokregozmyk Junghanna
(pseudospondylolisthesis)
Przyczyna:
zmiany zwyrodnieniowe krążka , stawu międzykręgowego
Definicja:
ześlizgiwanie się całego kręgu z nie uszkodzonym
łukiem kręgowym do przodu
Występuje tu stenoza kanału kręgowego
Powstaje w procesie zwyrodnieniowym, powodując
zwężenie kanału kręgowego z objawami chromania
przestankowego rdzeniowego u osób po 40 r.ż.
Polega on na zwiększeniu wymiaru
strzałkowego całego kręgu .
Zmiana ta dotyczy albo jednego trzonu kręgu albo
przemieszczenia jego do przodu wskutek zwiększenia kata
zawartego między linią osi niższego wyr. stawowego i linią osi
szyjki łuku kręgu wynoszącego w normalnych warunkach
100-115 st. a w patologii do 150-160 st.
Czynniki predysponujące







Sakralizacja L5, lumbalizacja S1
Ustawienie pow. stawowych wyrostków stawowych
w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej
Nadmierna lordoza lędźwiowa
Cukrzyca, stan po resekcji jajników
Nadwaga
Wysokie ustawienie k. krzyżowej w stosunku do
talerzy biodrowych
Ciężka praca fiz.
Kręgozmykowi rzekomemu
towarzyszą





Zmiany zwyrodnieniowe zniekształcające krążka
(2/3 przyp. - obniżenie wysokości , brzeżne osteofity)
Przepuklina pierścienia (gł. L5-S1)
Zwiększenie kąta L-S do ok. 45 st
(N=30)
Skolioza – łagodna na poziomie zmian
Ciasnota kanału kręgowego




W fazie rotacyjnej nacisk na korzeń przez nasadę łuku
Ucisk na oponę przez łuk zamykający kręgu
Ucisk przez osteofity na brzegach wyr. stawowych i trzonu
Z powodu odkształcenia wyr. stawowych, które wdzierają się
do kanału od str. tylno-bocznej i do kanału korzeniowego od
str.tylnej
Pod wpływem przesunięcia kręgów – dolna blaszka łuku L4
zbliża się do górno tylnego brzegu trzonu L5. Następuje
dalsze zwężenie. Jednocześnie przerosłe wyr. stawowe
wypychaja wypustki boczne wiezadłą żółtego do światła
kanału kręgowego i korzeniowego.
Ześlizgujący się krąg pociąga worek oponowy, napina go na krawedzi
trzonu, który w konsekwencji zostaje uciśnięty od tyłu i boku przez
przerosłe wyr. stawowe.Przerosłe stawy m-wyrostkowe wpuklają się
w zachyłki boczne w miejscu wyjścia korzenia L5 z opony i przebiegu
w kanale międzykręgowym – dochodzi do ucisku miedzy dolnym wyr.
stawowym L4 a trzonem L5
mielografia pokazuje ucisk przestrzeni L4-L5
Ześlizg do przodu postępuje do chwili,
gdy wyrostki stawowe zsuwającego
się kręgu oprą się
o cieśń łuku znajdującego się poniżej
Kręgozmyk rzekomy c.d.
Najczęstrza lokalizacja:
L4-L5
rzadziej L5-L1, L3-L4
w 1/3 przypadków łączy się z sakralizacją L5
Występuje głównie u kobiet po 50 r.ż , ale objawy wyst. głównie u mężczyzn
Przy normalnej szer. kanału kręgowego - nie występuje
zesp. ogona końskiego
Ześlizg kręgu – ma tendencje do nasilania się
(wykonanie laminektomii i resrekcji wyr. stawowych może
dodatkowo się do niego przyczynić)
fazy


Zmiany początkowo jednostronne
przemieszczenie rotacyjne
W dalszym etapie - obustronne przemieszczenie do przodu
-
Objawy
Ból krzyża –
w momencie wstawania z łóżka, po wysiłku fiz
Rwa kulszowa
Leczenie

gorset
Kręgozmyk patologiczny
Związany ze złamaniem tylnego
łuku kręgu w przebiegu choroby
nowotworowej, ch.Pageta,
osteogenesis imperfecta
Łańcuch patogenetyczny
wg Żuka


Czynniki nabyte
- nadwaga
(inicjujące)
- ciężka praca fizyczna
Czynniki predysponujące




Wady statyki -
hiperlordoza
- przesuniecie linii statycznej obciążania do przodu
Wady asymilacji i połączenia L-S – sakralizacja,
lumbalizacja
Uszkodzenie krążka m-kręgowego L4-5
Strzałkowe ustawienie stawów m-wyrostkowych
Kręgozmyk urazowy


Wg niektórych – neguje się jego
istnienie
Przy obustronnym złamaniu cieśni kręgu
Podział etiologiczny
kręgozmyków
I)
pochodzenia wrodzonego
zaburzenia osteogenezy łuku kręgu, brak zlania jąder kostnienia,
przetrwanie połączenia chrzęstnego
II)
pochodzenia nabytego
mikrourazy
III) pochodzenia mieszanego
wada rozwojowa + przeciążenie + mikrourazy
Podział ze wzgl. na wiek
1.
S. Infantum (rzadki)
2.
S. Adolescentium (częsty) – dorastający
3.
S. Adultum (częsty) - dojrzałych
Podział ze wzgl. na kierunek ześlizgu
1.
S. anterior – właściwy
2.
S. posterior – rzekomy
3.
S. lateralis – przy urazach lub procesach
destrukcyjnych trzonu
Podział Mayerdinga
I st – przemieszczenie trzonu kręgu o 25%
II st –
50 %
III st –
75 %
IV st –
cały trzon
Podział
Breilsforda Lambla Saidmona
I st – kontakt L5- S1 zachowany
- spondylolisthesis
II st – utrata kontaktu,
przechylenie L5 wobec S1
- spondyloklysis
IIIst – przemieszcz trzonu kręgu
do miednicy, zachowany
kontakt z kością krzyżową
- spondyloptosis
Podział ze względu na stadium
choroby
Stadium initiale
Stadium progrediens
Stadium terminale
Podział ze wzgl. na powikłania


S. simplex – bez powikłań
S. complicata – bóle krzyża
korzonkowe, czasem niedowłady i
porażenia
Podział ze wzgl. Na objawy

S. asymptomatica

S. symptomatica
Podział wg. Świderskiego

Stabilny

Niestabilny
Podział wg Hlavatego


Na podłożu kręgoszczeliny (prawdziwy)
Na podłożu zmian zwyrodnieniowych
(rzekomy)
Podział ze wzgl. Na okres
ześlizgiwania się kręgu
I)
Poniżej 1/3
II)
1/3-2/3
III)
Powyżej 2/3
IV)
Całkowite (spondyloptosis)
objawy kliniczne
1) Bóle okol. ledźwiowej
wczesny okres – niestabilność oraz początkowe zmiany zwyrodnieniowe
-
przenoszone do pośladków i bioder
od łagodnych do ostrych
bóle piekące szczypiące palące, drętwienie
niekiedy drętwienie okol. odbytu,
nietrzymanie moczu
dolor sponatneus cum provocatus
-
Objaw Czyrkina –
bolesność uciskowa Th 12 i L5
objawy kliniczne
2) Objawy korzeniowe
w okresie jednostronnego zniszczenia mechanizmów blokujących ześlizg
lub udział osteofitów w powstawaniu ciasnoty kanału korzeniowego
- nerwobóle/rwa kulszowa
(przy kręgozmyku L4-L5 – korzeń L5)
- zwykle dotyczy 1 korzenia
- mogą dołączyć się zaburzenia czucia ,
osłabienie siły mm, zaniki mm uda, pośladka,
upośledzenie odruchu skokowego
objawy kliniczne
3) Ucisk ogona końskiego i ciasnota kanału
kręgowego
w okresie w pełni rozwiniętej spondyliolistezy
- chromanie przestankowe
- zespoły neurologiczne wielokorzeniowe
obustronne
- niedowłady kończyn
objawy kliniczne
4) Objaw progu (prominentio
lumbosacralis) – obser. na
wyr. kolczystych
5) Wgłobienie nad wyr. kolczystym L5
6) Hyperlordosis lumbalis
7) Pierwotne lub wtórne poziome ustawienie
k. krzyżowej
8) Wyrównanie kyfozy TH-L (obj. Turnera)
objawy kliniczne
9) Uwypuklenie okolicy nadmiernie rozwiniętych
mm kulszowych i pośladkowych z powiększeniem
wgłębienia między nimi – tzw sylwetka Hotentota
10) Zwiększenie nap. mm sacrospinales
11) Skrócenie odc. L
12) Elongatio relativa reg. sacralis
13) Skrócenie całego tułowia – obj. Mercera-Turnera
14) Względne wydłużenie kończyn górnych wobec 13
15) Fałdy lędźwiowe
objawy kliniczne
16) Objaw wew. progu w bad. per rectum lub per
vaginam
17) Ograniczenie ruchu do przodu w odc. L – przy
skłonie
18) Radiculitis L-S lub neuralgia n. ischiadii
19) Postura spondylolisthetica
20) Chód spondylolityczny – na ugiętych stawach
biodrowych i kolanowych
Symptomatologia bólu
2 typy bólu
1)
Opasujący okresowy lub stały
lecz. ćw. wzmacnające mm brzucha (rozciąganie wiez. podłużnego
tylnego)
2)
Korzeniowe
1)
2)
3)
4)
5)
Wzm. nap. mm grzbietu
Laseq +
Osłabienie/zniesienie odr. skokowego
Zaburz. czucia
Osłab. siły mm jednej lub obu kończyn
Rozpoznanie radiologiczne

AP
- kość krzyżowa wydłużona
- L5 nakładanie się cienia L5 + S1 – odwrócony kapelusz
napoleoński



Skośne (50 st) - przerwana obroża na szyi Teriera szkockiego–
szczelina w cieśni kręgu
Boczne – widoczna szczelina w przerwanym łuku kręgowym
z przemieszczeniem się trzonu do przodu, kość krzyzowa
ustawiona w pozycji bardziej pionowej
metody pomiaru stopnia kręgozmyku
Met. ULMANA



Wykreślamy linię prostopadłą
do górnej pow. trzonu –
kręgu poniżej ześlizgu
Powinna ona dochodzić do
brzegu kręgu leżącego
powyżej
w kręgozmyku trafia na
masę trzonu
Metoda Isadory Meschan

W warunkach prawidłowych - linie łączące
krawędzie tylne trzonów kręgów układają się
lub biegną równolegle do siebie
Odstęp nie większy niż 3 mm
 Przecinają się pod kątem mniejszym niż 3 st
W kręgozmyku nigdy nie nakładają się, jeśli biegna
rónolegle to powyżej 3 mm
Przecinają się pod kątem 3-19 st

Met. Bernarda - Junghansa


Oś podstawy łuku
Oś odc. międzywyrostkowego
Kąt prawidłowy 113 st (100-125)
Kręgozmyk – do 145 st
Met. Grucy i Tardijana




I st – przesunięcie przednie do ¼ szer. trzonu
II st – ½
III st – ¾
IV st – powyżej ¾
Met. Hayerdinga

Podział na kwadranty na k. krzyżowej
Met. Laurenta - Einola
a/b x 100% = % ześlizgu
Leczenie



Na pierwszym miejscu stawia się leczenie
objawowe, a tylko w 10% przypadków ustala
się wskazania do leczenia oper.
I st – wzmocnienie m. przykręgosłupowych
II st – usztywnienie tylno-boczne
III-IV – stabil. np. met. Dero, spondylodeza
Spondylolisteza bez objawów klinicznych
nie wymaga leczenia
Leczenie zachowawcze



Odciążenie kręgosłupa
Wzmocnienie mm. brzucha,
zmniejszenie nap. mm. grzbietu)
Regeneracja elem. biernych
W okresie rekonwalescencji – gorsety
biodr-lędźw;tryb życia, fizykoterapia
dodatkowo
NLPZ,
redukcja nadwagi,
leczenie osteoporozy,
ćwiczenia na rowerze,
odciążenie,
Sznurówka gorsetowa,
blokady
Leczenie zachowawcze
kontynuujemy gdy

Występuje stabilność kręgosłupa i kregozmyku
w bad. rtg

Brak zaburzeń neurologicznych

Brak dolegl. bólowych

Właściwa postawa, chód, dobra siła mm brzucha
Leczenie operacyjne
Wskazania

brak poprawy po lecz zach

nawroty dolegl

postępujące osłabienie siły mm

objawy neurolog

stenoza

niestabilnść kręgosłupa

kregozmyk III, IV st. przy obecności
bólów i obj. neurolog
Zabiegi odbarczające korzenie rdzeniowe



Laminectomia
Wycięcie łuku z wyrostk. kolczystym
Usztywnienie



tylne
przednie
tylnoboczne
Usztywnie tylne lub tylno boczne

Zdekortykowanie i spondylodeza tylnych
elementów kręgów, wyr. kolczystych,
łuków, wyr. stawowych i czasem
poprzecznych

Gdy wyst. obj. neurolog
Usztywnienie tylne międzytrzonowe

Wprowadzenie przeszczepu kostnego do
oczyszczonej przestrzeni
międzykręgowej przez szeroką
fenestrację lub laminektomie z
zastosowaniem instrum. Harringtona
lub transpedicularnego
Usztywnienie przednie

Z dostępu przez lub pozaotrzewnowego