Transcript File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Gynécologie – Obstétrique en
situation précaire
C.Olivier
13/02/2013
Plan
• Mortalité maternelle
• Spécificités obstétricales
–
–
–
–
–
Hémorragies de la délivrance
Eclampsie
Ruptures utérines
Fistules obstétricales
Paludisme
• Spécificités gynécologiques
– Infections
– Mutilations génitales féminines
• CAT devant des métrorragies
• Conclusion
Mortalité maternelle
• 1 femme dans le monde meurt toutes les 2
minutes des complications de la
grossesse ou de l’accouchement= 290000
femmes.
• En 1990, 1 femme / minute.
• 10 millions de femmes par an souffrent de
lésions, d’infection ou de maladies liés à
une grossesse ou un accouchement.
Statistiques sanitaires mondiales OMS 2012
Mortalité maternelle -2-
8%
12%
13%
15%
25%
OMS 2012
Mortalité maternelle
• Améliorer la santé maternelle est l’un des
huit objectifs du Millénaire pour le
développement (OMD) adoptés par la
communauté internationale en 2000. Dans
le cadre du cinquième objectif, les pays se
sont engagés à réduire de trois quarts la
mortalité maternelle entre 1990 et 2015.
Depuis 1990, les décès maternels ont
reculé de 47% à l’échelle mondiale.
Mortalité maternelle -2• Une assistance qualifiée à l'accouchement
est la condition première de la lutte contre
la mortalité maternelle.
M.-H. Bouvier-Colle. Mortalité maternelle. EMC - Obstétrique
2011:1-10 [Article 5-082-D-10].
Hémorragie de la délivrance
• Assurer une bonne tonicité utérine
– Délivrance dirigée
– Examen du placenta,
 Révision utérine (asepsie++)
– Massage utérin
– Sutures déchirures vaginales
– Sondage vésical
– Cytotec 2 comprimés en intra rectal
Hémorragie de la délivrance -2• Sac de sable, traction sur le col voire torsion à
l’aide de 2 pinces de Pozzi
• Méthodes chirurgicales
– HO-CHO
– Triple ligature vasculaire
– Hystérectomie d’hémostase
Ligature vasculaire selon Tsirulnikov [55]. 1. Ligature des
ligaments utéro-ovariens ; 2. ligature des ligaments ronds ; 3.
ligature des artères utérines.
Infections et grossesse - Paludisme
• Principal FdR de gravité d’un paludisme évolutif. Risque de
neuropaludisme augmenté.
• Pour les femmes vivant en zone endémique, prophylaxie par
chloroquine ou Fansidar.(+port manches longues, pantalons,
moustiquaires, répulsifs).
– Au Burkina Faso,
• Ttt curatif sur 3 jours
– 6 comprimés de chloroquine de 100 mg J1 et J2 ;
– 3 comprimés de chloroquine de 100 mg J3.
• 300 mg /sem jusqu’à 45 jours après l’accouchement
• TTT curatif
– Chloroquine J1et J2 10mg/kg puis J3 5mg/kg
– Quinine 1à2g/j en IV ou IM
• Cas particulier de l’accès pernicieux
–
–
–
–
Chlorhydrate de quinine 24mg/kg/j en 3 prises IV puis PO pendant 7 jours
Prévention de l’hypoglycémie (infection+quinine) : G5 ou G10 (dextro/h)
Diazépam 5 à 10mg/24h
Antipyrétique
Infections et grossesse - Paludisme
• Lors de l'accouchement
– éviter toute excoriation cutanée sur le fœtus, qui pourrait être
une porte d'entrée pour l'hématozoaire ;
– éviter de traire le cordon, ce qui pourrait favoriser le passage
des hématozoaires du placenta vers le fœtus ;
– prélever du sang du cordon pour analyse sérologique, si les
conditions d'équipement le permettent ;
– faire une goutte épaisse et un frottis sanguin à partir d'une
ponction au talon du nouveau-né ;
– faire un frottis de sang placentaire et prélever un fragment de
placenta pour l'étude anatomopathologique ;
– en cas de paludisme congénital, il faut traiter l'enfant dès la
naissance, par Nivaquine® en sirop : 25 mg/kg à répartir en 3
jours(j1 : 10 mg/kg ; j2 : 10 mg/kg ; j3 : 5 mg/kg.
: Bibiane Kone, Robert Guiguemde, Charlemagne Ouedraogo.
Affections tropicales et grossesse. EMC - Obstétrique 2002:1-17
[Article 5-043-A-40].
Prééclampsie et Eclampsie
• TA >14/9, Pu/24h > 3g/24h
• Risque de morbi-mortalité fœtale et
maternelle
• Traitement anti-hypertenseur
• Corticothérapie maternelle à visée fœtale
• Naissance
Proposition d'un schéma de surveillance des patientes ayant une prééclampsie, à
adapter en fonction de la sévérité
Maternelle
Clinique
Contrôle de la pression artérielle toutes les 4 heures: sauf la nuit
ou HTA sévère (> 160/110 mmHg)
Recherche quotidienne des signes fonctionnels: céphalées,
troubles visuels, douleur épigastrique à type de « barre », réflexes
ostéotendineux, métrorragies
Contrôle quotidien du poids
Mesure quotidienne de la diurèse
Biologique
Bilan biologique sanguin tous les 2 jours : hémoglobine,
plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, aspartate
aminotransférase (ASAT), lactate déshydrogénase (LDH),
bilirubine totale
Quantifier la protéinurie des 24 heures tous les 2 jours (non
nécessaire si la prééclampsie est sévère)
B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de la prééclampsie. EMC –
Obstétrique 2006:1-14 (Article 5-036-A-20)
Proposition d'un schéma de surveillance des patientes ayant une
prééclampsie, à adapter en fonction de la sévérité
Fœtale
Rythme cardiaque fœtal, 2 ou 3 fois par jour
Évaluation quotidienne des mouvements actifs
Échographie 2 fois par semaine:
- estimation semi-quantitative de la quantité de liquide amniotique
- doppler des artères ombilicales
Biométrie toutes les 2 semaines
B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de la prééclampsie. EMC –
Obstétrique 2006:1-14 (Article 5-036-A-20)
Critères définissant la prééclampsie sévère. (Un seul de ces critères associé à la
prééclampsie suffit)
Maternels
Une pression artérielle systolique 160 mmHg ou une pression artérielle
diastolique 110 mmHg
Une éclampsie
Un œdème aigu pulmonaire
Des céphalées ou des troubles visuels persistants
Une barre épigastrique ou une douleur de l'hypocondre droit persistantes
Une oligurie < 500 ml/24 heures
Une protéinurie des 24 heures 5 g
Une créatinine sérique élevée ( 120 mol/l),
Des transaminases sériques élevées (ASAT > 2 fois la normale)
Une hémolyse : présence de schizocytes, ou des LDH > 600 U/l, ou bilirubine
totale 1,2 mg/dl
Une thrombopénie (< 100 000/ l)
Fœtaux
Un retard de croissance intra-utérin sévère
Un oligoamnios
B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de la prééclampsie. EMC –
Obstétrique 2006:1-14 (Article 5-036-A-20)
Ruptures utérines
• En Afrique subsaharienne, 3% des
accouchements; >50% sur utérus sain.
• FdR
– Ruptures spontanées
• Dystocie dynamique (« le soleil ne doit jamais se coucher
deux fois sur un travail »)
• Parité et réduction de l’intervalle entre les grossesses
<18mois
• Faible niveau socio-économique
– Ruptures provoquées
• Utérotoniques
• Traumatisme
Mamourou Koné, Samba Diarra. Ruptures utérines au cours de la
grossesse. EMC - Obstétrique 1995:1-0 [Article 5-080-A-10].
Ruptures utérines -2• Spécificité de prévention dans les pays en
voie de développement
– Réorganisation et réhabilitation des structures
sanitaires
– Education sanitaire des populations
– Mise en œuvre d'une politique de planification
familiale
Fistules obstétricales
• Dans les pays défavorisés, 0.32 % des accouchements
= 5000 nouveaux cas /an dans les 13 pays d’Afrique
francophone.
• Spontanées dans 80 à 90% des cas,
– Dystocie mécanique
– Anomalies tissulaires vulvo-vaginales ( hypoplasie vaginale
(<15ans), séquelles de mutilations traditionnelles, suite
d’infections pelviennes ou vésicales
– Organisation des accouchements (transfert secondaire,
conditions de transfert)
• Traumatiques 10 à 15% (forceps, césarienne)
• Cause d’exclusion sociale, d’aménorrhée et d’infertilité,
d’atrophie vaginale et d’infections chroniques.
• Chirurgie réparatrice possible
Henri-Jean Philippe, François Goffinet, Eustase Jancky, B Traoré.
Fistules obstétricales. EMC - Obstétrique 1996:1-0 [Article 5-078C-10].
Gynécologie
• Problèmes posés
– Pas d’accès à contraception ni planning
familial
– MST/Sida
– Pas de dépistage des cancers
gynécologiques
Infections génitales
• Incidence annuelle mondiale 330 millions
de cas /an
• Prise en charge syndromique des IST.
Guide pour la prise en charge des IST – OMS-
Infections génitales -2• Prise en charge globale de santé publique
– Promouvoir les pratiques sexuelles à moindre
risque, Mise en place de « programmes
préservatifs »
– Promotion des comportements favorables au
recours aux soins
– Traiter les partenaires.
– Mettre au point des protocoles standardisés
adaptés aux caractéristiques locales de
l’épidémiologie et de la sensibilité aux
antimicrobiens.
Infections génitales -3• Ulcérations génitales
• Traitements syndromiques recommandés
■ traitement de la syphilis +/– traitement du chancre mou s’il est courant
– traitement du granulome inguinal s’il est courant
– traitement du LGV s’il est courant
– traitement de l’infection à HSV2
Guide de prise en charge des IST OMS
Guide de prise en
charge des IST OMS
Infections génitales -4• Ecoulement vaginal
• Très mauvais facteur prédictif d’infection
cervicale à C.Trachomatis ou N.Gonorrhae
• A traiter si prévalence importante.
• Traitements syndromiques recommandés
– traitement des infections à Trichomonas
vaginalis +
- traitement de la vaginose bactérienne +/- traitement des infections à Candida albicans
INFECTION CERVICALE
Guide de prise en charge des IST OMS
INFECTION VAGINALE
Guide de prise en charge des IST OMS
Guide de prise
en charge des
IST OMS
Infections génitales -5• Douleur abdominale basse
• traitement en dose unique de la gonococcie
non compliquée (ceftriaxone)
• + doxycycline, 100 mg PO, 2x/j, ou
tétracycline, 500 mg PO, 4x/j, 14 j
• + métronidazole, 400–500 mg PO, 2X/j, 14j
Guide de prise
en charge des
IST OMS
Mutilations génitales féminines
• Pratiques rituelles, traditionnelles, dénuées
de toute implication religieuse, qui
consistent à mutiler de façon irréversible
les organes génitaux féminins affectant la
santé des femmes et des enfants.
• Code pénal: acte de torture et de barbarie
Mutilations génitales féminines -2• 130 millions de femmes avec mutilations
génitales féminines.
• 120 millions en Afrique, soit 1/3 de la
population féminine.
• 98% des Egyptiennes sont excisées.
• 3 millions de nouveaux cas/an = 6
fillettes/min dans le monde.
• 30 000 femmes/an en France, 35 000
femmes menacées de l’être.
Classification OMS
• Type I : sunna
«circoncision
féminine »: excision
du prépuce, avec ou
sans excision partielle
ou totale du clitoris;
• Population:
Indonésie, Malaisie
(population musulmane)
Classification OMS
• Type II (80%):
excision du clitoris,
avec excision partielle
ou totale des petites
lèvres;
• Population : Afrique
subsaharienne
Classification OMS
• Type III (15%):
infibulation ou excision
pharaonique, excision
partielle ou totale des
OGE et
suture/rétrécissement
de l’orifice vaginal;
• Population: corne
Africaine, Egypte
Classification OMS
• Type 4 :- perforation ou scarification du
clitoris et/ou des petites lèvres,
- cautérisation du clitoris,
- introduction de substances
corrosives ou de plantes dans le vagin,
- épisiotomie coutumière…
Histoire
• Date d’apparition inconnue, coutume païenne du
temps des pharaons.
• L’origine géographique serait la région du Haut-Nil.
• Certaines femmes romaines étaient infibulées pour
préserver leur virginité.
• Au Moyen-Age, ceinture de chasteté sous forme
d’anneaux de fer traversant les lèvres et la vulve.
• À Londres en 1865, ttt de l’hystérie et de l’épilepsie.
Rituel
• Rite millénaire permet de devenir femme et
d’être acceptée dans la communauté;
• Pour les dogons du Mali, par exemple, le récit
des origines veut que l'être humain en venant au
monde soit à la fois mâle et femelle. Chez le
garçon, la féminité siégerait dans le prépuce,
chez la fille, la masculinité dans le clitoris. Les
mutilations sexuelles supprimeraient cette
androgynie originelle : l'excision supprimerait la
virilité de la femme alors que la circoncision
viserait à l'augmenter chez l'homme.
Rituel
• Les femmes non-excisées sont impures et
sont incapables de maîtriser leurs pulsions
sexuelles;
• Le clitoris peut empoisonner l’homme ou le
bébé à la naissance;
• Le clitoris retient le pénis prisonnier;
• La pénétration est impossible chez les nonexcisées.
• Les mutilations rendent la femme plus
féconde.
Procédure
• Jf maintenue jambes écartées (femmes
adultes ou attaches)
• Exciseuse/prêtresse/forgeronne saisit
clitoris avec doigts ou pince à bois et le
tranche avec poignard/rasoir/morceau de
verre ou de bois/pierre dans incantations
des assistantes
• +/- suture des gd lèvres avec épines
d’acacia ou accolement par immobilisation
en adduction des MI de la jf pdt 15-20j;
pertuis vulvaire maintenu perméable par
insertion d’un bout de bois dans la plaie;
• Pansement=beurre, bouse de vache,
mixture végétale
Complications immédiates
• Douleur suraiguë : choc neurogénique,
mouvements de défense, blessures
supplémentaires.
• Hémorragie : anémie, collapsus, décès.
• Infections aiguës : locales ou générales.
• Transmission du VIH.
Complications secondaires
•
•
•
•
•
Accolement des petites lèvres.
Cicatrice chéloïde.
Kystes épidermiques.
Névrome du nerf dorsal du clitoris.
Complications après infibulation : gêne à
l’écoulement des urines ( IU, IR), des règles
( infection, dysménorrhée, stérilité).
• Complications psychologiques : anxiété,
dépression, trouble de la sexualité.
• Complications obstétricales, majeures après
infibulation.
CAT devant une hémorragie
d’origine génitale
CAT devant une hémorragie
d’origine génitale
• Interrogatoire
–
–
–
–
Âge
Antécédents obst, gyn, med, chir. TT habituel
DDR
Abondance
Hémorragies génitales -2• 1. GROSSESSE ?
– Éléments cliniques (tension mammaire,
utérus augm de volume, col rosacé sous
spéculum)
– GEU ? FCS ? G évolutive ?
1.1 GEU ? Intervention chirurgicale
1.2 FCS hémorragique ? Aspiration au bloc
opératoire (vacurette + seringue 50cc en
aspiration)
 G évolutive ? Expectative
Hémorragies génitales -3• 2. Période d’activité génitale
– Salpingite/Endométrite (fièvre, douleurs pelv)
– Utérus myomateux, polypes
– Méno/métrorragies fonctionnelles  lutenyl
(nomegestrol) 3cp/j pendant 48h puis lutenyl
1cp / j 10 à 15 jours. + Exacyl ( ac
tranexamique) 500 à 1000mg/j
Hémorragies génitales -4• En ménopause
– Cancer de l’endomètre
Hémopéritoine
• GEU
• Ruptures utérines
CONCLUSION
• Nous ne sommes que des hôtes de
passage !
• S’adapter et comprendre les coutumes
locales.
• Adapter la médecine qu’on connaît à la
situation.
CONCLUSION
• En Gynécologie-Obstétrique, 2 maîtres
mots
PLANIFICATION
ORGANISATION