Transcript HbA1c - piede diabetico e piaghe da decubito nell`anziano

MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE CRONICHE
Roma 26 maggio 2011
In ricordo del Prof. Luciano Raffaele Pastore
Il controllo della glicemia
nella pratica clinica
Susanna Morano
Dipartimento di Medicina Interna
e Specialità Mediche – Clinica Medica 2
Il miglioramento del controllo glicemico si associa a
riduzione di complicanze micro e macrovascolari
Complicanze macrovascolari
Complicanze microvascolari
Infarto
Retinopatia
Vasculopatia
periferica
Nefropatia
Ictus
Neuropatia
periferica
N Engl J Med 1993; UKPDS, Lancet 1998; N Engl J Med 2000
Quali sono i parametri per
valutare il controllo glicemico?
Emoglobina glicosilata: target e linee guida
Emoglobina glicata
media della glicemia dei 2-3
(HbA1c)
mesi precedenti
OBIETTIVO
HbA1c < 7 %
La valutazione del controllo glicemico deve includere il periodico
dosaggio dell’HbA1c (almeno due volte l’anno)
Dosaggio HbA1c ogni
è stata modificata la terapia
3 mesi se
obiettivo terapeutico non raggiunto
Riduzione dell’HbA1c e mortalità
Riduzione relativa per
diminuzione 1% HbA1c
0
10
20
30
*p<0.0001
*
*
*
*
40
*
50
*
UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12
Studio QUADRI
(QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane)
Conoscenza HbA1c:
67% dei paz
Controllo “regolare”
dell’HbA1c:
44% dei paz
Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004
Soggetti con HbA1c < 7%
DM1
DM2
Annali AMD 2010
L’HbA1c è l’unico parametro per
valutare il compenso ?
Glicemia
HbA1c = FPG + PPG
La glicemia post prandiale contribuisce fino al
70% dei valori di HbA1c
Monnier L et al, Diabetes Care 2003
Coefficiente di Variazione della glicemia a digiuno e
sopravvivenza
Probabilità di sopravvivenza
1
0.9
0.8
< 11.2
0.7
11.2 -18.4
0.6
0.5
>18.5
0
1
2
3
4
5 anni
Muggeo et al; Diabetologia,1995
Diabetes Intervention Study
Glicemia a digiuno, postprandiale e rischio CV
IMA
Mortalità
IMA
Mortalità
300
FPG
(mg/dl)
150
1139 pz con T2DM
11 aa follow up
p=NS
0
80-110
110-140
>140
Tasso pazienti
per 1000
300
PPG
(mg/dl)
150
0
72-144
144 - 180
> 180
p<0.05
Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83
Risk of fatal events as a function of fasting and post prandial glucose
in individuals who were known as not suffering from diabetes
2,5
2,0
2,5
1,5
2,0
1,0
≥ 270
1,5
177-269
< 177
1,0
< 128
128-151
154-174
Glicemia post-prandiale
mg/dl
≥ 177
Glicemia a digiuno (mg/dl)
DECODE STUDY. Lancet. 1999; 354: 617- 621
Glicemia e HbA1c
HbA1c
riflette i valori
di glicemia medi
corrispondenti
ad un periodo di
2-3 mesi
HbA1c
(%)
Glicemia media
(mg/dl)
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
126
140
154
169
183
197
212
226
240
HbA1c, FPG, PPG: linee guida
HbA1c
Triade
SID
ADA
IDF
HbA1c (%)
<7
<7
<6.5
FPG (mg/dl)
<130
<130
<110
PPG (mg/dl)
<180
<180
<145
glicemica
FPG
PPG
Autocontrollo
Autocontrollo
• Misurazione delle glicemie
• Interpretazione dei risultati
• Interventi terapeutici
Quando ?
Prima e 2 ore dopo i pasti principali
Perché ?
• Consente al paziente di verificare la presenza di
iperglicemia e/o ipoglicemia
• Rende il paziente consapevole delle variazioni
glicemiche in relazione all’alimentazione e
all’attività fisica
Come documentare l’autocontrollo ?
Tutti i valori di glicemia registrati dal paziente
devono essere annotati su un apposito diario,
in maniera chiara e ordinata
Vantaggi dell’autocontrollo
Valutare l'impatto delle abitudini alimentari e
dell’attività fisica sul compenso glicemico
Valutare l'efficacia della terapia nel raggiungere gli
obiettivi terapeutici
Interpretare i valori glicemici e intervenire per
modificarli
Identificare l'ipoglicemia silente/prevenire episodi di
scompenso (situazioni a rischio)
Dieta o insulino-sensibilizzanti
L’efficacia dell’autocontrollo non è
dimostrata
Terapia con secretagoghi
Profilo settimanale
su 4 punti fino a 2
X
X
controlli/die in
presenza di rischio
elevato di
X
X
X
X
X
X
ipoglicemia
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
Terapia insulinica mista
Numero di
controlli
X
quotidiani pari al
numero di
X
X
X
X
X
iniezioni
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
Terapia insulinica intensiva
4 controlli/die
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
Diabete Gestazionale
L’autocontrollo è indispensabile per decidere quando iniziare la terapia insulinica
Target glicemici in gravidanza
Digiuno
1 h dopo pasto
2 h dopo pasto
≤ 95 mg/dl
≤ 140 mg/dl
≤ 120 mg/dl
Inizio terapia insulinica
se valori glicemici
superiori ai target dopo 2
settimane di dieta
Quando intensificare il controllo
In presenza di situazioni cliniche quali
• patologie intercorrenti
• ipoglicemie inavvertite
• ipoglicemie notturne
• variazioni terapeutiche
Autocontrollo “occasionale”
Va effettuato ogni volta che si avvertono
i sintomi di ipoglicemia
•
•
•
•
•
tremori
senso di fame
cefalea o vertigini
sudorazione
confusione mentale
Autocontrollo in Italia
L’indagine sul consumo di strisce reattive
in Europa, indica che il consumo procapite in Italia è inferiore del 25-
29% rispetto a quello europeo medio,
facendo ipotizzare una diffusione
incompleta dell’autocontrollo glicemico
nei pazienti diabetici
Linee guida AMD-SID 2010
Studio QU.A.D.R.I.
(QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane)
Solo il 63% dei pz in terapia insulinica pratica quotidianamente il controllo
della glicemia, solo il 53% effettua un controllo pluriquotidiano
Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004
Monitoraggio nel DM tipo 2
E’ tuttora controverso il ruolo
dell’automonitoraggio nel DM di tipo 2
non in terapia insulinica
Distribuzione dei trattamenti
in soggetti DM2
Annali AMD 2010
Progetto QuED
Qualità della cura ed Esito in Diabetologia
SMBG in pz con DM2
101 Servizi di Diabetologia
103 MMG
Totale
3567 pz
• insulino trattati è utile solo nei pz in
grado di modificare la terapia in base ai
valori glicemici rilevati
• non insulino-trattati non induce un
miglioramento del controllo glicemico e può
essere causa di stress e depressione
It seems prudent to recommend SMBG practice to those type 2 diabetic
patients who are able to use the information for their day-by-day glycemic
control to adjust insulin doses
We do not have evidence to support the extension in the use of this practice to
the majority of type 2 diabetic patients
Franciosi M et al, Diabetes Care 2001
Impact of self monitoring of blood glucose in the
management of patients with non-insulin treated diabetes:
open parallel group randomised trial
HbA1c levels: baseline vs one year
n. 453 pz 2003-2005
HbA1c: 12 months of follow-up
It is not necessary to routinely recommend self monitoring of blood glucose in
reasonably well controlled patients with non-insulin treated type 2 diabetes
Farmer A et al, BMJ 2008
Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients
with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study):
randomised controlled trial
Media HbA1c (SD)
n. 184 neodiagnosi DM2
SMBG+
SMBG-
p
0
8.8 (2.1)
8.6 (2.3)
0.68
3
7.2 (1.1)
7.1 (1.2)
0.50
6
7.0 (0.9)
7.0 (1.1)
0.82
9
6.9 (0.8)
7.1 (1.4)
0.30
12
6.9 (0.8)
6.9 (1.2)
0.69
Time (months)
(96 SMBG+, 88 SMBG-)
Jan 2003- July 2005
Non insulino-trattati
SMBG in patients with newly diagnosed type 2 diabetes did not result in
improved glycaemic control but was associated with a 6% higher score on a
depression index
O’Kane MJ et al., BMJ 2008
ROSES: role of self-monitoring of blood glucose and intensive
education in patients with Type 2 diabetes not receiving
insulin. A pilot randomized clinical trial
62 pazienti, 6 mesi di follow up
Scopo
End-point
primario
Risultati
valutare l’efficacia dell’automonitoraggio della glicemia in
pazienti con diabete di tipo 2, in monoterapia con
ipoglicemizzanti orali
variazione HbA1c
riduzione HbA1c 1.2% nel gruppo di intervento vs 0.7% nel
gruppo di controllo. HbA1c <7% , 61.9% dei pazienti nel
gruppo di intervento e 20% nel gruppo di controllo
(p=0.005). Riduzione del peso corporeo maggiore nel gruppo
di intervento (-3.99 kg, p=0.02)
SMBG è efficace nel migliorare il controllo metabolico soprattutto attraverso
modifiche dello stile di vita determinanti perdita di peso
Franciosi M. et al. Diabetes Medicine, 2011
Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces
A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes:
results from the Structured Testing Program study.
Scopo
Endpoint
primario
Conclusioni
valutare l’efficacia dell’automonitoraggio della
glicemia in pazienti con diabete di tipo 2 (HbA1c
>7.5%), non insulino-trattato
Variazione dell’HbA1c a 12 mesi
l'uso appropriato del monitoraggio glicemico
migliora in modo significativo il controllo glicemico
e facilita una più tempestiva modifica del
ACG ( active control group)
trattamento
STG (structured testing group)
Polonsky WH et al. Diabetes Care 2011
The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of
patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified releasebased regimen. A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month
evaluation (DINAMIC 1 study).
610 pazienti, 27 settimane. Gliclazide RM
Scopo
End-point
primario
Risultati
valutare l’efficacia sulla variazione dell’HbA1c dell’automonitoraggio in pazienti con diabete di tipo 2 non insulinotrattato
variazione HbA1c
riduzione di HbA1c da 8.12% a 6.95% nel gruppo di
intervento con automonitoraggio e da 8.12% a 7.20% nel
gruppo di controllo
L’aggiunta dell’automonitoraggio in pazienti in terapia con
ipoglicemizzanti orali produce un’ulteriore riduzione dell’HbA1c
Barnett AH et al. Diabetes Obes Metab. 2008
Ultime notizie
La Gazzetta Del Mezzogiorno 27/02/2011
Conclusioni
L’autocontrollo glicemico
va utilizzato nei pazienti affetti da DM in terapia insulinica
nei pz non insulino-trattati è utile in particolari situazioni cliniche
va considerato un vero e proprio strumento di gestione terapeutica
Quindi….
la prescrizione deve essere preceduta da un addestramento da parte
del personale sanitario che deve verificare la capacità di utilizzo dei
risultati da parte del paziente
Monitoraggio continuo della glicemia
Monitoraggio continuo della glicemia (CGM)
Nei diabetici di età superiore ai 25 anni in terapia insulinica intensiva è uno
strumento utile per ridurre l’HbA1c
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione B)
CGM può essere di utilità nel ridurre l’HbA1c in diabetici tipo 1 in altre classi
di età, in particolare nei bambini e comunque nei soggetti che dimostrano una
buona aderenza all’utilizzo continuativo dello strumento
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Può contribuire a ridurre le ipoglicemie e può essere utile nel trattamento di
soggetti proni all’ipoglicemica o con sindrome da ipoglicemia inavvertita
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Linee guida SID-AMD 2010
Autocontrollo in pazienti non in
trattamento con insulina
HbA1c reduction over
24-28 weeks
0.39% in HbA1c in favour
of SMBG compared with
the control group
This is considered clinically relevant. Based on the U.K. Prospective Diabetes
Study, a decrease of 0.39% in HbA1c is expected to reduce risk of
microvascular complications by 14%
L. WELSCHEN et al, DIABETES CARE, 2005
Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and
long-term outcome: an epidemiological cohort study
n. 3268 pz DM2, follow-up 6.5 aa
Non fatal events
All cause mortality
-32% (p<0.02)
-51% (p<0.04)
Patients without insulin
therapy
Non fatal events: -30%
(p=0.001)
All cause mortality: -40%
(p=0.011)
SMBG - SMBG +
SMBG -
SMBG +
SMBG migliora gli outcome clinici
Martin S. et al, Diabetologia 2006