Transcript Thomas LESCOT

Détermination de la dépense
énergétique en réanimation ?
Thomas Lescot
Réanimation Chirurgicale Digestive
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Saint-Antoine
Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
Université Pierre et Marie-Curie-Paris6
Lien d’intérêt
• Baxter
• Fresenius
Apports énergétiques en réanimation
Les nutriments constituent l’unique source d’énergie nécessaire à la
vie humaine
La dénutrition acquise en réanimation est associée à un devenir plus
péjoratif
La nutrition artificielle en réanimation représente une habitude
communément admise chez les patients sous ventilation artificielle
Les pratiques nutritionnelles sont très variables
Les données de la littératures sont parfois d’interprétation délicate
Au début….la vie anaérobie
Nutriments
Déchets
Lactates
ATP
1 mole de glucose  2 ATP
Une révolution métabolique:
La mitochondrie et de l’oxygène…
Nutriments
Déchets
Lactates
Hydrogène
Oxygène
L’oxydation aérobie
Nutriments
Déchets
Transfert d’électrons
Production d’ATP au niveau mitochondrie
Lactates
Hydrogène
ATP
H2O
ADP
Oxygène
1 mole de glucose  36 ATP
Travail
Les aléas de la vie…
Traumatisme / Chirurgie / infection sévère
Réponse Hormonale
• Cortisol
• Glucagon
• Catécholamines
• Hormones
thyroïdiennes
• Insuline
• Hormones de
croissance
Réponse
neurologique
• Activation
orthosympathique
• Hypothalamohypophysaire
Réponse
inflammatoire
• Cytokines
Réorientation des priorités métaboliques pour répondre au besoin catabolique
Conséquences métaboliques de l’agression
Lipolyse
-
Insulinoresistance
Néoglucogenèse
Glycogénolyse
Glycerol
 GLUCOSE
AA
Protéolyse
Pyruvate
Lactate
Glycolyse
-
Agression
Insulinoresistance
La vraie vie….
2946 patients – 158 services de réanimation – 20 pays
Apports caloriques adéquats = 59% des patients
Apports protéiques adéquats = 60% des patients
Cahill et al, CCM 2010
Déficit calorique cumulé
12 000 kcal
La dénutrition prolongée est
délétère après une agression
Odds de la mortalité à 60 jours par augmentation de 1000 kcal/kg/jour
ASSOCIATION entre augmentation des apports caloriques et baisse
de la mortalité si BMI < 25 ou > 35
La surnutrition n’est pas la solution…
Augmentation de la fréquence des infections
725 patients sous nutrition artificielle
Augmentation de la fréquence des dysfonctions hépatiques
REANIMATION
HOSPITALISATION
Quelle cible calorique ?
30
25
20
18
15
18
20
25
30
La cible visée dépends de la dépense énergétique
• La détermination de la DEPENSE ENERGETIQUE
permet l’adaptation des apports nutritionnels
• La DEPENSE ENERGETIQUE est fonction:
- Métabolisme de base
- Effets thermique des nutriments
- Thermogénèse
- Activité musculaire
Comment évaluer la dépense
énergétique
Calorimétrie indirecte
Technique de référence de mesure
de la dépense énergétique
Nutriments
Résulte de l’oxydation des nutriments
(protéines, lipides, glucides)
-Consommation d’O2
- Production de CO2
ATP
-Production d’H2O
-Production d’Energie (Production d’ATP)
- Production d’urée (protéines)
O2
CO2
Chaleur
Calorimétrie
indirecte
Calorimétrie indirecte
Principes de mesure
Equations de Haldane
VO2 =Vi x FiO2 −Ve x FeO2
VCO2 = VE (FeCO2 - FiCO2)
VO2 = [(FiO2 – FeO2) – (FiO2 x FeCO2) / (1 – FiO2)] VE
VCO2 = VE (FeCO2 )
Equation de Weir
DE (kcal/j) =[3,9XVO2 + 1,1 X VCO2 (– 1,99 UN)]X1440
Conditions de mesure++++
Patients ventilés
Mesures en conditions stables
FiO2 < 60%
Absence de fuites sur le circuit
Pas de variation du stock de CO2 (EER, HCO3-)
Pas de fuite gazeuses
30 à 60 min par patient
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
Equations d’Harris et Benedict
Homme : DER = 66,5 + 13,75 Pds (kg) + 5,0 T (cm) − 6,78 A (années)
Femme : DER = 655 + 9,56 Pds (kg) + 1,85 T (cm) − 4,68 A (années
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
Equations d’Harris et Benedict
Homme : DER = 66,5 + 13,75 Pds (kg) + 5,0 T (cm) − 6,78 A (années)
Femme : DER = 655 + 9,56 Pds (kg) + 1,85 T (cm) − 4,68 A (années
1919
Conditions
Facteur correctif
Postopératoire
1,1
Fractures multiples
1,3
Polytraumatisme
1,5
Sepsis grave
1,2 à 1,7
Brûlures étendues
1,5-2,1
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
•Représentent une alternative à la calorimétrie
indirecte
•Mais faible corrélation
Flancbaum l, Am J 2009
Cheng CH, Clin Nutr 2002
•Difficultés de saisi de variables (quel poids ?)
•Utilisation anecdotique
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
Equation
Limites de
concordances
Précision
à 10%
(% de
patients)
Non
obèse
Obèse
Non
obèse
obèse
< 60 ans
> 60 ans
ACP
25 kcal/kg
213 to 386
35
44
34
50
12
ACP
(poids corrigé)
(Pactuel –Pideal)X 0.25 + Pidéal
-162 to - 62
46
44
47
50
43
Harris Benedict
DER = 66,5 + 13,75 Pds + 5,0 T −
6,78 A
DER= 65,5 + 9,56 Pds + 1,85 T −
4,68 A
-323 to -223
31
31
45
27
35
Faisy
8P+ 14T + 32 VM + 94T – 4834
72 à 149
53
65
72
37
39
Penn State
0,96xMifflin + 167xTmax + 31VM –
6212
-43 à -29
67
60
70
77
53
Frankenfield DC. J Parenter Enteral Nutr 2009
- Calorimétrie indirecte, mais…
- Equations prédictives, mais….
- 25 kcal/kg/j
Guideline on parenteral nutrition (2009)
25 kcal/kg/day increasing to target over the next 2–3 days
Guideline on enteral nutrition (2006)
During the acute and initial phase 20– 25 kcal/kg BW/day
During recovery (anabolic flow phase), 25– 30 total kcal/kg
Le sujet Obèse
Il ne faut pas calculer les apports en fonction du poids réel
(Accord Fort)
Il faut probablement calculer les apports nutritionnels en
fonction du poids ajusté (Accord faible)
Poids ajusté = (poids idéal théorique + 1/4 [poids réel - poids idéal théorique])
Poids Idéal Théorique (kg) = 25 X [taille(m)]²
En tenant compte de ce poids ajusté, il faut probablement
apporter 20 kcal/kg/j dont 2 g/kg/j de protéines (Accord faible)
RFE 2014
Pour évaluer précisément la dépense énergétique d'un
patient de réanimation, il faut utiliser la calorimétrie
indirecte (méthode de référence en tenant compte de ses
limites d'utilisation) plutôt que les équations prédictives
(Accord faible).
En l'absence de calorimétrie indirecte, il faut probablement avoir un objectif
calorique total de 20-25 kcal/kg/j à la phase aiguë et 25-30 kcal/kg/j après
stabilisation (Accord faible).
3- « Chiffre magique »
25 kcal/kg/j
(30 kcal/g/jour)
La dépense énergétique varie selon l’évolution dans
l’agression
Wischmeyer, CC 2013
La dépense énergétique varie selon l’évolution dans
l’agression
Septicémie
Pneumonie
Réanimation Saint-Antoine
Monitorage de la DE ?
entre baisse de la mortalité
LES QUESTIONS
La mesure de la DE est elle pertinente en pratique
clinique ?
La mesure de la DE permet-elle d’améliorer le
devenir ?
Comparaison entre les Apports Energétiques Prescrits
(AEP) et la Dépense Energétique (DE) mesurée (n=17)
2,000
1,500
AEP-DE (kcal/j)
1,000
500
00
00
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
-500
-1,000
-1,500
-2,000
(AEP+DE)/2 (kcal/j)
Il existe une différence de 610 kcal entre la prescription et les besoins journaliers du
patient
Vs.
25 kcal/kg/jour
CALORIMETRIE
2086 Kcal/kg/jour
CONTROLE
1480 Kcal/kg/jour
MORTALITE HOSPITALIERE 
Tight calorie control groupe: 28,5%
Groupe Contrôle: 48,2%
P=0,023
Faible effectif
Protocoles nutritionnels différents entre les deux groupes
Mesure de la DE
Wischmeyer COCC 2012
Conclusion
•La valeur de la dépense énergétique n’est pas intuitive
•La calorimétrie indirecte demeure la méthode de référence et n’est pas
utilisée
•Le chiffre magique (25 kcal/kg) pourrait convenir au plus grand nombre
•Les équations paramétriques ne sont pas parfaites
•Le monitorage de la DE est à présent disponible
•Son impact en terme d’amélioration du devenir reste à démontrer
•Quelle énergie ? (protéines ?)
Randomisation
- Groupe Parentérale complémentaire précoce à J3, n=2312
- Groupe Parentérale complémentaire tardive à J8, n=2328
305 patients de réanimation
Si apports caloriques < 60% cible (CI)
Randomisation
- NE + NPT
-NE seule
SPN+EN
28 Kcal/kg
EN
20 Kcal/kg
Réduction du nombre d’infections nosocomiales
Réduction de la durée de l’antibiothérapie
Réduction de la durée de ventilation artificielle
1372 patients randomisés
SI pas de NE possible dans les 48 heures après admission
Survie à 60 jours
681 pts « EARLY PN »
Parentérale à partir de J1
682 pts « STANDART »
Protocole de service
NP PRECOCE
 durée de ventilation de 1 journée
Pas de différence de l’incidence des infections
Amélioration de la qualité de vie (RAND-36)
Pas de différence de mortalité à J60
Conclusion
Calorimétrie indirecte intégrée dans un respirateur artificiel
ICARE (étude de financement – PHRC r)
Indirect CAloRimEtry in critically ill patients
Impact de l’adaptation des apports nutritionnels à la
dépense énergétique
Etude rétrospective, observationelle
ASSOCIATION entre baisse de la mortalité et cible énergétique ET
protéiques atteintes
Odds de la mortalité à 60 jours par augmentation de 1000 kcal/kg/jour
ASSOCIATION entre baisse de la mortalité et augmentation des
apports caloriques
si BMI < 25 ou > 35
+
1h00 par patient
…
REANIMATION
HOSPITALISATION
+
1h00 par patient
…
Monitorage de la DE
Le monitorage de la DE permet
elle d’améliorer le devenir des
patients de réanimation ?
Comparaison entre les Apports Energétiques Prescrits
(AEP) et la Dépense Energétique (DE) mesurée (n=17)
2,000
1,500
AEP-DE (kcal/j)
1,000
500
00
00
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
-500
-1,000
-1,500
-2,000
(AEP+DE)/2 (kcal/j)
Il existe une différence de 610 kcal entre la prescription et les besoins journaliers du
patient
2- Equations estimatives de la dépense énergétique
Faisy et a., Réanimation 2009
REANIMATION
HOSPITALISATION
Déficit calorique cumulé
12 000 kcal
La dénutrition prolongée est
délétère après une agression
La surnutrition n’est pas la solution…
Augmentation de la fréquence des infections
725 patients sous nutrition artificielle
Augmentation de la fréquence des dysfonctions hépatiques
RFE 2014
Pour évaluer précisément la dépense énergétique d'un
patient de réanimation, il faut utiliser la calorimétrie
indirecte (méthode de référence en tenant compte de ses
limites d'utilisation) plutôt que les équations prédictives
(Accord faible).
En l'absence de calorimétrie indirecte, il faut probablement avoir un objectif
calorique total de 20-25 kcal/kg/j à la phase aiguë et 25-30 kcal/kg/j après
stabilisation (Accord faible).