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Fiebre de Origen
Desconocido
Dr. José Sifuentes Osornio
Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán, México, D. F.
La humanidad no tiene sino tres
grandes enemigos: la fiebre, el
hambre y la guerra.
Y de éstos, por mucho, el más
grande, el más terrible, es la fiebre.
Sir William Osler.
Fiebre de Origen
Desconocido: Historia
Los sumerios tuvieron una inscripción
descriptiva de la fiebre, 600 años a.C.
Hipócrates y los médicos en el Imperio
Romano hicieron descripciones detalladas de
varias enfermedades febriles
Varios grupos nativos en América hicieron
descripciones de las enfermedades febriles
Mandell 1979, Kumate 1998
Fiebre de Origen
Desconocido: Definición
Fiebre persistente por más de 3
semanas
Temperatura rectal >38.3°C al menos
en tres ocasiones
No diagnóstico después de una semana
de estudio intensivo dentro del hospital
Petersdorf RG 1961
Fiebre de Origen
Desconocido: Variables
Edad del paciente
Antecedentes familiares
Antecedentes patológicos del individuo

Co-morbilidad
Historia de alcoholismo y adicciones
Región geográfica de residencia
Historia de viajes
Fiebre. Definición.

Estado de temperatura central elevada, que
por lo general, aunque no necesariamente,
es parte de las respuestas de defensa de
sujetos (hospederos) sometidos a la invasión
de organismos (vivos) o compuestos que son
reconocidos como dañinos.
International Union of Physiological Sciences Thermal Commission. 1987
Fiebre. Definición.
Respuesta compleja, coordinada de
forma neuroendócrina, autonómica y
conductual, adaptativa, conservada
evolutivamente, que es parte de la
reacción aguda a un reto inmunológico.
NEJM 1994;330:1880-1886
Fiebre. Definición.
Hipertermia: elevación no regulada de la
temperatura corporal, independiente de la
producción de pirógenos. Es la manifestación
de de una falla en la homeostasis
termorreguladora, causada por un aumento
en la producción de calor o disipación del
mismo inadecuada.
Mandell GL. Principles and practice of ID. 5 th Ed.
Fiebre. Definición.
Temperatura
corporal
(oral) mayor de 37.2°C
en la mañana o mayor
de 37.7°C por la tarde.


Temperatura rectal >
0.5°C.
Temperatura axilar <
0.5°C.
Respuesta febril.
Síndrome febril.
Elevación de la temperatura de 1 a 4°C.
Cambios endócrinos y metabólicos





Aumento en producción de glucocorticoides.
Aumento en producción de GH.
Aumento en la producción de aldosterona.
Disminución en la producción de vasopresiona y
concentración de iones divalentes.
Síntesis de proteínas de fase aguda.
NEJM 1994;330:1880-1886.
Respuesta febril.
Síndrome febril.
Respuesta autonómica.



Disminución del flujo sanguíneo de los lechos
cutáneos a esplácnicos.
Aumento en el pulso y tensión arterial.
Disminución de la suduración.
Conductuales.



Temblores.
Escalofrío (búsqueda de calor).
Anorexia, somnolencia, malestar general.
NEJM 1994;330:1880-1886.
¿Qué ocasiona la fiebre?
Pirógenos endógenos.

IL1b, TNFa, IL6, IFN.
Pirógenos “exógenos”.

LPS (bacterias Gram negativas) y exotoxinas
(bacterias Gram positivas).
¿Cómo se reconoce el
estímulo?
Areas anatómicas
implicadas
Hipotálamo.
Organos circumventriculares.
 Area preóptica – Lámina terminal del
organum vasculosum.
 Producción de PGE2.

Blatteis. J Physiol 2001;526:3.
Fiebre. Patrones.
Fiebre contínua.
Fiebre remitente.
Fiebre intermitente.

Fiebre cotidiana, fiebre terciana, fiebre
cuartana.
Fiebre recurrente.

Fiebre ondulante. Fiebre de Pel Ebstein.
Fiebre en dromedario.
Fiebre. Patrones.
Intermitente
Remitente
Recurrente
Abscesos, paludismo, enfermedad
de Still
Tuberculosis, endocarditis, fiebre
tifoidea
Brucelosis, paludismo, linfoma
Bifásica
Leptospirosis, dengue, poliomielitis
(dromedario)
Encefalitis, antibióticos,
Contínua
salmonelosis
¿Debe tratarse la
fiebre?
Tratamiento.
Antipiréticos.
Medios físicos.
¿Evita convulsiones en
niños?
Mejora el bienestar del
paciente.
Disminuye el gasto
energético en pacientes
en estado crítico.
En la mayoría de los
pacientes, la fiebre es
un síntoma, no una
enfermedad en sí.
Fiebre en el anciano.
Temperatura oral o de membrana
timpánica >37.2°C, o rectal >37.5°C,
persistente.
Aumento de 1.3°C de la temperatura
basal.
J Intern Med 2002;252:295-304.
Definiciones.
Fiebre en estudio: Abarca todos los casos en
que la causa de la fiebre aún no se aclara pues no
se ha concluido el estudio dx.
Fiebre de origen desconocido: Casos en los
que se han agotado los recursos dx y aún no se
ha podido identificar la causa de la fiebre.
Fiebre de origen oscuro: Casos en los que las
primeras tentativas dx han sido infructuosas y en
los que es necesario un estudio sistemático.
A. Lifshitz
Subgrupos.
FOO “Clásica”.
FOO nosocomial.
FOO en viajeros.
FOO en
inmunocomprometidos.
FOO en VIH.
FOO. Causas.
Más de 200 diagnósticos reportados en
varias series de casos.
Se pueden agrupar en 5 categorías:
infecciones, patología hematooncológica, patología inflamatoria,
diagnósticos varios y pacientes sin
diagnóstico.
FOO. Causas.
Varía su proporción de país a país.
También ha variado su proporción con
el tiempo.
Europa-EUA
México
14%
20%
16%
25%
36%
28%
18%
INFECCION
INFLAM
SIN DX
18%
NEOPLASIA
VARIAS
11%
14%
INFECCION
NEOPLASIAS INFLAM
VARIAS
SIN DX
Clin Med 2001;1:177-179.
CID 1994;19:353.
Fiebre de Origen Desconocido: En adultos mayores
Tal, SJ Intern Med 2002;252:295-304.
Causas de FOO en ancianos y
jóvenes.
J Intern Med 2002;252:295-304.
Armstrong CID, 1999
Armstrong CID 1999
Diagnosticos especificos de FOD en tres
periodos (1972-1992) INNSZ
Diagnostico
INFECCIONES
Absceso Hepático
amibiano
Tuberculosis
Infección renal
Paludismo
Colecistitis
Salmonelosis
Endocarditis
Brucelosis
Micobacteriosis
atípica
Infección por VIH
Sinusistis
NEOPLASIAS
Linfomas
Leucemias
Neoplasias sólidas
AUTOINMUNES
Lupus eritematoso
Artritis reumatoide
Poliarteritis nodosa
Serie 1972
N=65
Serie 1980
N=55
Serie 1992
N=77
12
0
1
8
5
3
2
2
2
1
0
8
2
0
4
3
1
2
0
6
2
0
0
0
4
1
2
0
0
0
0
6
2
9
1
3
9
0
6
10
4
4
4
1
0
6
1
1
4
1
2
FASE :1 ESTUDIOS INDICADOS EN TODOS
LOS CASOS








BH completa con VSG y plaquetas.
QS, ES, proteínas, enzimas hepáticas y
musculares.
Examen general de orina.
ANA, Factor reumatoide (ANCA y
crioglobulinas).
Hemocultivos (orina, heces y esputo).
PPD (baciloscopías y PCR).
Rx de tórax.
Ultrasonido de abdomen.
FASE 2: ESTUDIOS INDICADOS DE
ACUERDO A “DATOS CLAVE”, O EN TODOS
LOS CASOS EN AUSENCIA DE DATOS








Registro sistemático de temperatura rectal.
Fundoscopía.
Ca, P, amilasa, PFT, complemento.
Inmunoelectroforesis de suero y orina.
Serología y cultivos especiales.
Coproparasitoscópicos.
Rx dentarias y de senos paranasales.
Gamagrafía sistémica IgG-I-111.
FASE 3: DE ACUERDO A “DATOS CLAVE” O
EN TODOS LOS CASOS EN AUSENCIA DE
DATOS






Panel viral para hepatitis.
TC de abdomen o tórax.
Ecocardiografía.
Biopsias de hígado, piel, músculo, linfonodos,
riñón o arteria temporal.
Estudios contrastados de aparato digestivo.
Laparotomía exploradora.
Diagnóstico.
Se recomendaba el abordaje “en escalera”.
Algunos estudios actuales lo apoyan en base
a “pistas diagnósticas”, aunque para otros
éstas últimas no tiene valor.
Clin Med 2001;1:177-179.
Medicine 1997;76:392-400.
J Intern Med 2002;252:295-304.
Diagnóstico.
En pacientes adultos mayores, el cuadro
clínico puede ser inespecífico.
A diferencia de pacientes más jóvenes, se
puede realizar el diagnóstico en una mayor
proporción de pacientes (87-95%).
J Intern Med 2002;252:295-304.
Diagnóstico.
Evaluación clínica exhaustiva y repetida.
Estudios paraclínicos en base a “pistas
diagnósticas”, si es que existen.
FOO. Pronóstico.
Si bien depende del diagnóstico final, en
general entre el 12 y 35% de los pacientes
con este diagnóstico muere por la patología
que lo origina.
El pronóstico es muy bueno en aquellos
pacientes en los que no se llega a un
diagnóstico final.
J Intern Med 2002;252:295-304.
“El problema diagnóstico del paciente con FOO
nunca será solucionado solamente con los
avances en la tecnología médica, dado que está
irreductiblemente relacionado con la naturaleza
del razonamiento diagnóstico y la taxonomía de
las enfermedades, así como a su propia
conceptualización. El manejo de este síndrome
nos enseña a los médicos sobre la naturaleza
imprecisa y provisional de nuestra nosología, y
a balancear nuestro empeño diagnóstico con
nuestra obligación de mantener la dignidad y
mejores intereses de nuestros pacientes”.
Geraint Davies.