Transcript Hyperferritinémie

Conduite à tenir devant une
hyperferritinémie
Dr Naceur ABDELLI
Service d’Hépato-Gastroentérologie
Centre Hospitalier de Chalons en Champagne
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METABOLISME DU FER
° Stock en fer : 5 g
3 g : hémoglobine des globules rouges
2g:
- foie
- muscles
- échanges enzymatiques
° Circuit fermé : entrée = sortie
- entrée : 1 - 2 mg / jour
- pertes : 1 - 2 mg / jour (selles, sueur, urines)
sauf femme :
règles, grossesse,
accouchement, allaitement
Donc, pour toute entrée de fer supérieure à 1 mg / j, le fer s’accumule
dans les organes.
METABOLISME DU FER
1 culot globulaire =
200 mg de fer
Pertes de sang
Desquamation…
Pertes de fer
(1-2 mg/j)
(Ferritine)
(Ferroportine)
D’après Andrews NC. NEJM 1999
METABOLISME NORMAL DU FER
TUBE DIGESTIF
ORGANISME
APPORT DIGESTIF
20 mg
TRANSPORT
TRANSFERRINE
30 %
absorption =
pertes
entrée = sortie
(circuit fermé)
MOELLE OSSEUSE
Hepcidine
FER
O2
FOIE
1 -2 mg
ABSORPTION
RESERVES
Si règles,
grossesses,
accouchements,
allaitement,
dons du sang
5g
PERTES
1 mg
(+ 18)
SYNTHESE Hb
Ferritine
Protéine de stockage du fer
(hépatocytes et système macrophagique)
 Protéine de la réaction inflammatoire
 2 principaux mécanismes d’hyperferritinémie

Lyse cellulaire (hépatique et musculaire)
 Augmentation de synthèse
(alcool,inflammation,génétique)

Hyperferritinémie
≥ 300 µg/L (Homme)
≥ 200 µg/L (Femme)


Mais
Zone de normalité étendue
Ne pas méconnaître une hyperferritinémie
modérée
La clé du diagnostic
La saturation de
la transferrine
Elevée
Normale
(ou basse)
Hyperferritinémie
Saturation
Normale (<45%)
Hyperferritinémies à saturation normale
2 diagnostics
fréquents
Syndrome
inflammatoire
Hyperferritinémie
dysmétabolique
Mutation
ferroportine
diagnostics
rares
en
Maladie de Gaucher
Acéruloplasminémie héréditaire
Porphyrie cutanée tardive
Autres causes sans surcharge
viscérale
en fer
Hyperferritinémies à saturation normale :
Syndrome inflammatoire
Hyperferritinémie habituellement
modérée (< 500 μg/l)
Hyposidérémie et baisse de la
saturation de la transferrine
Dosage de la CRP +++
Hyperferritinémies à saturation normale :
Hyperferritinémie dysmétabolique
Hépatosidérose dysmétabolique »
= diagnostic différentiel le plus fréquent de
l’hémochromatose
Hyperferritinémie franche (600-1200 μg/l)
Sat Tf normale
CHF modérée (<120 μmol/g) : IRM++
Homme 45 ans
80kg (1,68)
Hyperferritinémie
dysmétabolique
DNID
Hypercholestérolémie
Ferritine : 1100
Hépatosidérose
dysmétabolique
Saturation : 40%
Surcharge en fer: Modérée (<2 g)
Concentration Hépatique en Fer
< 3 fois Limite Sup. Normale (=<120µmol/g)
Hyperferritinémies à saturation normale :
Hyperferritinémie dysmétabolique
Terrain polymétabolique
 Surcharge pondérale
 Dyslipidémie
 Diabète de type 2
 HTA
 Hyperuricémie
Hyperferritinémies à saturation normale :
Surcharge en fer par mutation en
ferroportine
Protéine impliquée dans la sortie du fer
des entérocytes ou des macrophages
Surcharge en fer des sujets noirs
africains ou américains, relativement
fréquente
Mutation en Ferroportine
Ferritine chez parents
du premier degré
(transmission dominante)
(Hémochromatose de type 4)
Hyperferritinémies à saturation normale :
Surcharge en fer par mutation en
ferroportine
Hyperferritinémie marquée possible dès
l’enfance
Expression clinique de survenue tardive
et de sévérité modérée (surcharge en
fer macrophagique++)
Surcharge hépatocytaire et kupférienne ++
Traitement : saignées (tolérance +/-)
Homme 48 ans
Mutation en Ferroportine
Asthénie
Ferritine : 2500
Saturation : 42%
Surcharge en fer importante ++
IRM
Concentration Hépatique en Fer:
300 µmol/g
Hyperferritinémies à saturation normale :
Traitement hépatosidérose dysmétabolique
300 ml /15 jours
6 mois
Ferritine~100
12 saignées
3,6 litres
1,8 g de fer
Hyperferritinémies à saturation normale:
Situations sans surcharge viscérale en fer
Maladie de
GAUCHER
Diagnostic : biopsie hépatique
cellule de Gaucher
Pas de surcharge hépatique ou viscérale en
fer +++
GAUCHER
Femme 34 ans
Hépato-splénomégalie
95000 plaquettes
Bicytopénie
3400 blancs
HTP = 0
Ferritine : 1180
Sat. Tf : 33%
Hyperferritinémies à saturation normale :
Acéruloplasminémie héréditaire
Mutation du gène de la céruloplasmine
Protéine intervenant dans la sortie du fer
des cellules parenchymateuses (activité
ferroxidase)
Fe2+
Fe3+ (capté par la Tf plasmatique)
Surcharge en fer viscérale diffuse
(localisation cérébrale++)
Hyperferritinémies à saturation normale :
Acéruloplasminémie héréditaire
Expression clinique :
- Anémie
- Signes neurologiques
 Signes extrapyramidaux, ataxie cérébelleuse
 Dégénérescence rétinienne, démence
progressive
Traitement :
 Saignées contre-indiquées
 Déféroxamine (infusion SC prolongée)
Hyperferritinémies à saturation normale :
Porphyrie cutanée tardive
Surcharge hépatique en fer modérée
Manifestations cutanées ++, améliorées
par les saignées
Facteurs déclenchants : alcool,
médicaments
Rôle des virus hépatotropes
Association PCT / mutation C282Y
Hyperferritinémies à saturation normale:
Situations sans surcharge viscérale en fer
Le syndrome hyperferritinémie-cataracte
mutation ARNm L Ferritine / autosomique dominant

Le syndrome d’activation macrophagique
EBV, HSV, HIV, néoplasies, connectivites
Autres:




Maladie de Still (ferritine svt très élevéé++)
Hyperthyroïdie
Pathologies malignes viscérales
Hémopathies malignes
Hyperferritinémie
Saturation élevée
(> 60%)
Hyperferritinémies à saturation élevée
Cytolyse
Ethylisme chronique
Hémochromatose liée au gène HFE
Autres types d’hémochromatose
Transfusions massives et dysérythropoïèse
Hyperferritinémies à saturation élevée :
Transfusions massives et
dysérythropoïèse
Antécédents récents… ou anciens de
maladies hématologiques et de
Transfusions massives
Causes hématologiques
Hyperferritinémies à saturation élevée
Cytolyse = Hépatites
2 diagnostics
fréquents
Hémo. HFE ( Hémo.
type 1) :
C282Y/C282Y
Hémo.Type 2
2 diagnostics
rares
(Hémo. Juvénile)
Hémo.Type 3
Hyperferritinémies à saturation élevée :
Cytolyse
Hépatique :
- hépatite aiguë ++
- hépatite chronique
transaminases
Musculaire : myolyse cardiaque ou
périphérique (rhabdomyolyse)
CPK, aldolase, ASAT>ALAT
Hyperferritinémies à saturation élevée :
Ethylisme chronique
Hyperferritinémie (parfois >1000μg/l) en
l’absence de toute cytolyse et de
surcharge en fer
Stimulation de la synthèse de la
ferritine par l’alcool
Hypersidérémie dans la moitié des cas
Hyperferritinémies à saturation élevée :
Surcharges en fer chronique
génétique
CLASSIFICATION GENETIQUE
RTf2
Type 3
Hepcidine
HFE
2B
JUVENILE
Type 2
Hémojuvéline
2A
Type 1
Ferroportine
Type 4
RTf2
Récepteur
Transferrine 2
chr. 7
Hepcidine
juvénile
chr. 19
HFE
Ferroportine
chr. 2
Clip
C282Y
chr. 6
Hémojuvéline
juvénile
chr. 1
autres…
Hyperferritinémies à saturation élevée :
Hémochromatose de type 1 (liée à HFE)
Ferritine svt > 1000 et
Sat Tf >80% (N<45%)
Homozygotie C282Y
Transmission autosomique récessive
Pénétrance incomplète
Physiopathologie
Hémochromatose HFE
 Saturation
de la
Transferrine
> 60 %
Foie
Fer alimentaire
Autres organes
. Articulations
 Ferritinémie
. Cœur
. Glandes endocrines
. Peau…
HEMOCHROMATOSE HEREDITAIRE HFE
(PLUS D’HEPCIDINE car HFE1)
TRANSPORT
APPORT DIGESTIF
20 mg
TRANSFERRINE
80 - 100 %
entrée >
sortie
(congénital)
HFE 1
MOELLE OSSEUSE
O2
Fer
FOIE
5 mg
ABSORPTION
maladie
SURCHARGE
10 - 30 g
Si règles,
grossesses,
accouchements,
allaitement,
dons du sang
PERTES
1 mg
(+ 14)
foie, glandes endocrines, pancréas,
articulations, cœur, peau
SYNTHESE Hb
Hyperferritinémies à saturation élevée :
Hémochromatose de type 1 (liée à HFE)
Intérêts du dosage de la ferritine :
Quantification de la surcharge en fer
Ferritinémie
Concentration hépatique en fer
Evaluation pronostique
Valeur décisionnelle thérapeutique
Suivi de l’efficacité du traitement
Dosage de la ferritine : 5 stades
4
Anomalie
génétique
sat
Surcharge
en fer
2
1
0
STf
>45%
3
Risquevital
Symptômes
Qualité de
vie
Qualité de
vie
Ferritine
Ferritine
Ferritine
STf
STf
STf
Dosage de la ferritine: indication des explorations
Stades 2, 3
Foie (transaminases, écho.)
Pancréas (glycémie)
Os (ostéodensitométrie)
Gonades (testostéronémie)
Stade 4
Coeur (écho.)
Dosage de la ferritine : indication et suivi du
traitement déplétif
Suivi
prétraitementnt
Traitement
son suivi
et
3
2
1
0
Sat.Tf
Qualité de
vie
Ferritine
Ferritine
Sat.Tf
Sat.Tf
4
Risque vital
Qualité de
vie
Ferritine
Sat.Tf
7ml/kg/semaine (≤550ml)
IRON
STOCK
STORES
de FER
Ferritine≤50
Début des saignées
Ferritine
Tous les mois
300 (H)
200 (F)
Toutes les 2 saignées
IRON
STOCK
STORES
≤50
de FER
«Désaturation»
Suivi
prétraitement
0
1
Sat.Tf
Evaluation clinique
/ 3 ans
/ an
Evaluation biologique
STf + Ferritinémie
/ 3 ans
/ an
2
Ferritine
Sat.Tf
3
4
Risque vital
Qualité de vie Qualité de vie
Ferritine
Sat.Tf
Ferritine
Sat.Tf
Hyperferritinémies à saturation élevée :
Hémochromatose de type 1 (liée à HFE)
Hétérozygotie composite C282Y/H63D
Ferritine et Sat Tf modérément élevées
(sauf co-facteurs : Alcool, sd métabolique)

Hyperferritinémies à saturation élevée :
Hémochromatoses non liées à HFE
Hémochromatose juvénile
(hémochromatose de type 2)
Gène HJV, Chr 1 : type 2a (la plus fréquente)
Gène HAMP, Chr 19 : type 2b
Transmission autosomique récessive
Expression clinique vers l’âge de 20 ans
Atteinte cardiaque et hypophysaire ++
Atteinte hépatique et diabète +
Traitement : déplétion sanguine intensive +/- déféroxamine
Hyperferritinémies à saturation élevée :
Hémochromatoses non liées à HFE
Hémochromatose par mutation du
récepteur de la transferrine de type 2
(hémocromatose de type 3)
Récepteur d’expression essentiellement hépatocytaire
Transmission autosomique récessive
Tableau superposable à l’hémochromatose HFE, expression plus
précoce possible
Traitement : saignées
Une forme particulière de surcharge en fer par mutation en
ferroportine (hémochromatose de type 4)
Hyperferritinémies à saturation élevée :
Hémochromatoses non liées à HFE
C282Y
= sujet «normal»
ou
C282Y
= hétérozygote (= normal)
= Hémo. type 2 ou 3
>30 ans
<30 ans
Hémo.Type 3
Hémo.Type 2
(Hémo. Juvénile)
(Mutation Hémojuvéline ou
Hepcidine)
Mutation
du Récepteur 2 de la
Transferrine
Dg génétique
« Facile »
« Difficile »
Conclusions: Hyperferritinémie
6 Clés
8 Diagnostics
1 Traitement
=Inflammation
± Dysmétabolisme
CRP ?
N
Ferritine
N
Fer
hépatique ?
(IRM/PBH/
saignées)
++Ferroportine
(Hémo. type 4)
0 Gaucher
Sat. Tf ?
= Hépatite
Transa.?
2 =Hémo. type1
Hb : pas
d’anémie
N =Hémo.
C282Y?
0
ou =Hémo. type 2
1
ou 3
Déférasirox (Exjade®) ?
MERCI DE VOTRE
ATTENTION !
Recharge en Hepcidine…
RTf2
Hepcidine
C282Y
Clip
HFE
Hémojuvéline