Transcript HYPERFERRITINEMIE

Conduite à tenir devant une
hyperferritinémie
M. S. Pascal, 55 ans
Surpoids (99 kg pour 1,83 m)
Atcd d’exogénose, 60-80 g/j
Echo. : stéatose, cirrhose micronodulaire
ASAT 2 N, GGT 1.5 N, TP = 47%
FRT 950 ug /l
CST 44 %
Hyperferritinémie dysmétabolique + OH
Patient, 28 ans
Pas d’atcd particulier. BMI N
Pas d’alcool
Hyperleucocytose, lymphopénie, CRP = 120 mg/l
ALAT 15 N, GGT 3 N, TP = 85%
FRT 2.250 ug /l
CST 38 %
Hyperferritinémie liée à une cytolyse au
cours d’une hépatite aiguë
M. J. Max, 55 ans
DNID, dyslipidémie
Metformine, Diamicron, Befizal
87 kg pour 1,74 m
Transas, GGT N
Echo. : stéatose hépatique
FRT 6.500 ug /l
CST 72 %
Hémochromatose primitive
Recherche de mutation C282Y +
ferritinémie
excès en fer
déficit
300microg /L Homme
200 microg /L Femme
Métabolisme du fer
Apports alimentaires : 10 à 20 mg/j
75 % fer circulant ( Hb +++, Fer lié à la Transferrine, FNLT )
Autres tissus : foie (0,5 à 1 g ), macrophages
Les paramètres du fer
Fer sérique : non spécifique, variations circadiennes
Transferrine : protéine de transport du fer
Coëfficient de saturation de la transferrine (20 à 45 %)
Ferritinémie : protéine de stockage tissulaire du fer
protéine de la réaction inflammatoire
non spécifique
Principaux mécanismes d’hyperFRT
1
Stockage
tissulaire
Réaction
inflammatoire
Mécanismes d’hyperFRT
Lyse
cellulaire
2
Induction de
la synthese
FRT
3 mois
abstinence
Clé de voûte
Coëfficient de saturation de la
transferrine (CST)
Hyperferritinémies à CST normal
< 45 %
2 causes fréquentes
causes rares
(1)
Hyperferritinémies à CST normal
2 causes fréquentes
(1)
Syndrome
inflammatoire
Surcharges en fer modérées
Hypochromie, CST N ou
CRP ++
Homme de 52 ans
DNID, surpoids (82 kg pour 1,69 m)
Hypercholestérolémie
Syndrome
métabolique
ALAT 2 N, GGT 2 N
FRT 1100 ug /l, CST 40 %
Hyperferritinémie dysmétabolique
Hyperferritinémie dysmétabolique
• Terrain dysmétabolique
– Sexe masculin, surcharge pondérale, diabète,
dyslipidémie, HTA, hyperuricémie
• Excès modéré en fer
• IRM hépatique CHF < 3N ( 120
micromol/g)
IRM hépatique
50 micromol /g
120 micromol/ g
300 micromol /g
Histologie :
excès modéré en fer
Stéatose
Stéatohépatite non alcoolique
Fibrose sévère 15 à 20 %
Cirrhose 5 à 10 %
Facteurs prédictifs de fibrose /
cirrhose
Age > 50 ans
Obésite BMI > 28
Diabète, hypertriglycéridémie
ALAT > 2, ASAT / ALAT > 1
Ferritinémie non prédictive
Mesure non invasive de la fibrose ( FIBROSCAN et
FIBROMETRE) ou PBH
traitement
Mesures nutritionnelles
Amaigrissement
Corrections glucidolipidiques
Alcool
Anti-oxydants
AUDC ( ( Fibrose> F1)
Déplétion en fer ?
Hyperferritinémies à CST normal
causes rares
(1)
Hyperferritinémies CST nl CHF +++
Homme de 42 ans
Asthénie
Ferritinémie à 2500 microg /l
CST 42 %
IRM : surcharge importante
Mutation de la Ferroportine
Hémochomatose de type IV
Surcharge importante
Mixte küpférienne et hépatocytaire
Ferritinémie chez un parent du
premier degré
Dominante autosomique
Soustractions sanguines
Acéruloplasminémie héréditaire
Autosomale récessive (1987)
Surcharge parenchymateuse ( foie, pancréas, snc)
Diabète, sd extra pyramidal, démence, rétinite pigmentaire
Céruloplasminémie effondrée, anémie hyposidérémique,
CST bas mais hyperFRT
Pas de phlébotomie, chélateurs du fer
Causes rares
Hyperferritinémies / CST N
Concentration hépatique en fer N
Sd hyperferritinémie Cataracte
1995, autosomale dominante
Dysrégulation de synthèse de
la L ferritine
Cataracte précoce
CST et fer sériques normaux
PBH : pas d’excès de fer
Phlébotomies mal tolérées car pas de surcharge en fer
Maladie de GAUCHER
FRT ++/CST Nl / CHF Nl
Hépatosplénomégalie
Pas d’HTPortale
Hyperferritinémies à CST élévé
> 60 %
Éliminer une cause hématologique
Hyperferritinémies à CST +++
2 causes fréquentes
(1)
Cytolyse
hépatique
transaminases
Musculaire
CPK
Hémochromatose Génétique
HFE de type 1
•
•
•
•
2-3 /1000, 2.400 en Anjou
Récessive autosomique
Triade classique : mélanodermie, cirrhose, diabète
“Sextuor”: myocardiopathie, déficit gonadique, arthralgies (23èmes MP). Signe de la poignée de main ++
• Diagnostic : Asthénie, biologie, atcd familial
• Augmentation coeff sat transferrine, sidérémie
hyperferritinémie
• CST / et FRT nle : forme débutante
Hyperabsorption digestive
• HFE dans C épitheliales
• Complexe : HFE
B2 microglobuline
récepteur de transferrine
Régule l’entrée de fer dans la cellule
(cryptique)
Concentration intracellulaire du fer
Absorption digestive
(entérocyte villositaire )
Depuis 1996
HFE ( Fender et al ), CH 6
Mutation principale : C282Y , 65 à 95 %
Mutation H63D , 5 à 10 %
Autres : S65C, etc ....
En pratique : Homozygotie C282Y +++
Hétérozygotie composite ( C282Y/ H63D )
Homozygotie H63D rare
Quadruple intérêt de la ferritinémie
Quantification de la surcharge en fer
Valeur pronostique
PBH si HMG, transa ++ et FRT > 1000
Valeur décisionnelle
Signes cliniques
CST
FRT
CST
FRT N
Stade 0
Stade 1
Stade 2
stades 3 et 4
Quadruple intérêt de la ferritinémie
Quantification de la surcharge en fer
Valeur pronostique
PBH si HMG, transa ++ et FRT > 1000
Valeur décisionnelle
Suivi thérapeutique
QUEL TRAITEMENT POUR LA SURCHARGE MARTIALE?
= les saignées
Parce que :
Elles ont démontré leur efficacité
•
Sur la survie des patients
•
Sur la prévention des complications
traitement
Saignées
400 à 500 cc
Traitement d’attaque
saignée hebdomadaire
NG FRT mensuelle
Traitement d’entretien
rythme variable selon biologie
but : FRT < 50 ng/ml
Ferritinémie
Coeff de saturation
Hyperferritinémies à CST +++
2 causes rares
Hémochromatose de type 2
hémochromatose de type 3
H juvénile
Mutation de l’hémojuvéline
ou de l’hepcidine
Mutation récepteur de la
transferrine
Age
30 ans
Cytolyse
hématologique
Hépatites aigues, chroniques, OH
Myolyses cardiaques,musculaires
Transa.
CPK ?
N
Ferritinémie
Sat.Tf ?
C282Y +/+
Hémochromatose HFE
Type 1
C282y 0 ou +/-
N
Hémochromatose 2 ou 3
CRP?
N
+/- Syndrome dysmétabolique
inflammation
Charge hépatique en
fer (IRM, PBH,
Saignées)
+++ Mutation ferroportine
Acéruloplasminémie
0
hyperFRT catarcate
Maladie de Gaucher
Autres causes : hyperthyroidies, tumeurs malignes, OH, maladie de Still, virus
FIN