Transcript Mise à jour des référentiels régionaux Vulve et Endomètre

9° Rencontre Régionale
d’Oncologie Gynécologique
La ROCHELLE : le 21 Novembre 2013
2° Partie: REFERENTIELS
Mise à jour des référentiels
vulve & endomètre
Yannick THIROUARD
(La Rochelle)
9° Rencontre d’Oncologie Gynécologique : La ROCHELLE le 21 XI 2013
2° Partie: REFERENTIELS
Mises à Jour :
Vulve
& Endomètre
Yannick THIROUARD (La Rochelle)
2° Partie: Mise à jour des référentiels
Yannick THIROUARD
IX° RRC Gyn LR 2013
Cancer de la vulve
Rappels
• Épidémiologie :
•
•
Fréquence : 3 à 5% des cancer gynécologique
Age moyen 70 à 80 ans.
• Histoire naturelles :
•
Survient le plus souvent sur des lésion pré existante :
• Vin différencié (lichen scléreux atrophique)
• VIN indifférencié (maladie de Bowen)
• Les cancer de novo sont rares
• Forme clinique :
•
Les carcinomes épidermoïdes invasifs représentent 90 à 95 % des tumeurs malignes de la vulve.
Découvert le plus souvent devant un prurit ou à un stade évolué car il s’agit de patientes peu ou pas
surveillées.
Néoplasie in situ et maladie de Paget
Yannick THIROUARD
IX° RRC Gyn LR 2013
•
•
Bilan initial
•
Après biopsie et résultat histologique d’une lésion suspecte de la
vulve (carcinome épidermoïde invasif)
Bilan clinique :
•
•
•
•
•
Aspect de la lésion
Étendu locale
Palpation des aires ganglionnaires
Appréciation de l’état général de la patiente
Bilan d’imagerie :
•
Dans les formes localement avancée ou avec adénopathie inguinale :
•
•
•
•
TEP scanner en première intention si disponible
TDM abdomino pelvien
Bilan d’opérabilité, consultation anesthésique, onco gériatrie.
discussion en RCP pré thérapeutique :
Yannick THIROUARD
IX° RRC Gyn LR 2013
•
Yannick THIROUARD
IX° RRC Gyn LR 2013
Classification
Traitements
• La chirurgie d’exérèse
• Vulvectomie totale radicale avec lymphadénectomie
• Vulvectomie partielle
• Exérèse élargie
• Cette chirurgie souvent mutilante devra être réalisée
par des équipes expérimentées
• On devra cependant tenir compte
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– Du stade d’avancement de la lésion (stadification)
– De l’état général de la patiente : il s’agit le plus souvent de femmes
âgées, peu ou pas suivie
Traitements
• Lymphadénectomie :
– Curage inguinal superficiel au dessus de vaisseaux fémoraux
– Curage inguinal profond au contact du plan des vaisseaux
fémoraux
– Uni ou bilatéral
– Ganglion sentinelle : en cours d’étude, possible en fonction de
l’état général, sinon essaie clinique
• Traitement adjuvant :
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– Radiothérapie 45 à 50 Gy
– Curiethérapie peu ou pas utilisé
– Radio chimiothérapie concomitante, plutôt en néo adjuvante
permettant des chirurgies moins mutilantes
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Référentiel
Stade I A : Invasion stromale ≤ 1 mm
• Exérèse de la lésion vulvaire :
• marge > 5 mm en dehors de la lésion
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• Pas de curage
• Pas de traitement complémentaire
Stade I B : Invasion stromale > 1 mm
• Traitement conservateur possible
• Hémivulvectomie (médiane ant ou post/latérale) selon la
localisation
• Traitement des aires ganglionnaires :
•
•
Curage inguinocrural superficiel (uni ou bilatérale selon la localisation de la lésion)
Complété par un curage profond si envahissement ganglionnaire (extemporané)
• Traitement adjuvant :(Dans le cas de l’exérèse complète)
– Radiothérapie des aires ganglionnaires :
• Si 1N+ avec rupture capsulaire
• Ou > 1N+
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– Irradiation uni ou bilatérale selon l’envahissement ganglionnaire
Stade II et III :
Limité à la vulve / au périnée > 2 CM
Atteinte de l’urètre inférieur / vagin /anus
Deux situations sont envisagées :
Exérèse possible d’emblée?
oui
•
Vulvectomie radicale en profondeur
avec marges chirurgicales saines ≥
20 mm
En cas de marges atteintes :
•
•
•
•
•
Chimiothérapie néoadjuvante à base de
Cisplatine,
radiothérapie (jusqu’à 45 Gy) concomitante,
Curiethérapie.
reprise chirurgicale
Ou irradiation complémentaire
Régression
clinique
complète
Régression
clinique
partielle
Régression
clinique
insuffisante
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•
non
Stade II et III
(après traitement néoadjuvant)
régression complète après traitement néoadjuvant :
– Biopsie dirigée
– Abstention et surveillance
•
Régression partielle rendant la chirurgie accessible :
– Vulvectomie radicale en profondeur avec marges chirurgicales saines ≥ 20
mm,
– Si berges < 5 mm : discuter radiothérapie complémentaire (jusqu’à 65 Gy)
•
Régression insuffisante :
– Complément de radiothérapie jusqu’à 65 gy à visé palliative.
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•
Traitement des aires ganglionnaires
•
•
absence d’adénopathie inguinale suspecte ou biopsie négative du ou des
ganglions suspects :
– lymphadénectomie inguino-crurale complète bilatérale.
– Option : pas de curage profond si l’étage superficiel est indemne.
– Pour les tumeurs de la ligne médiane (du clitoris en particulier) avec
suspicion d’atteinte iliaque au scanner, il est justifié de pratiquer une
adénectomie iliaque des adénopathies suspectes par cœlioscopie.
Présence d’un ou plusieurs ganglions histologiquement envahis (stade IV A)
– pas de curage,
– irradiation inguino-crurale et inguinale.
Ganglion sentinelle: la technique ne doit être utilisée que dans le cadre d’un
protocole, le cas échéant sur des patientes cliniquement fragile
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•
•
•
Pronostic défavorable, les indications seront posée au cas par cas
Discussion en RCP
•
Stade IV A :
– le traitement peut comporter une irradiation locorégionale et / ou une
exentération pelvienne partielle ou totale selon l’extension locale de la
maladie et l’état général de la malade.
– En cas d’exérèse incomplète : irradiation per ou post-opératoire
•
Stade IV B :
– Geste de propreté ou une irradiation à visée palliative
– Chimiothérapie.
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Stade IV : Atteinte muqueuse vésicale / rectale/ urètre supérieur / os
Prise en charge des néoplasies in situ
VIN indifférencié :
– VIN unifocale (maladie de Bowen)
• Pour les lésions de petite taille et accessible à la chirurgie :
– Vulvectomie partielle superficielle avec marges de 5 mm.
• Pour les lésions de grande taille ou inaccessible à la chirurgie
– Aldara® : 1 à 3 mois puis vulvectomie partielle superficielle.
– Surveillance tous les 6 mois minimum 2 ans puis tous les ans si
pas de récidives.
– VIN multifocale (papulose Bowenoïde, Vin Confluent)
• Aldara® (3 fois / sem)
• Laser / CO2 ou Cryothérapie
• Vulvectomie partielle superficielle avec marges de 5 mm.
• Surveillance tous les 6 mois minimum 2 ans puis tous les ans si pas de
récidives
• Possibilité de faire également une photothérapie dynamique et une
immunothérapie par interféron.
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•
•
VIN différenciées (LSV, lichen plan érosif)
– VIN diagnostiqué par biopsie après traitement dermocorticoïdes de
classe forte bien conduit.
– Vulvectomie partielle superficielle avec marges de 5 mm
– Surveillance tous les 4 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois
pendant 2 ans puis tous les ans.
– Risque de récidive +++++ :
– Dermoval® ou Diprolène® (1 fois /semaine)
•
Maladie de Paget
– Exérèse large, marge > 2cm et 0,5 cm en profondeur.
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Prise en charge des néoplasies in situ
surveillance
•
C’est l’examen clinique seul, aucun examen d’imagerie n’est
recommandé
Fréquence :
– Tous les 4 mois pendant 2 ans
– Tous les 6 mois jusqu’à la 5ème année
– Tous les ans au delà de 5 ans
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•
2° Partie: Mise à jour des référentiels
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Cancer de l’endomètre
Introduction
cancer gynécologique le plus fréquent en France :
–
–
•
Ce cancer survient généralement après la ménopause.
–
–
–
•
Age moyen des patientes lors du diagnostic : 68 ans.
Le diagnostic de cancer de l’endomètre est suspecté devant des métrorragies, après
exclusion d’une pathologie du col par un examen gynécologique.
La survie relative à 5 ans 76 % (2010)
–
–
•
5e rang des cancers chez la femme
6 560 nouveaux cas
95 % pour un stade localisé (près de 70 % des diagnostics),
Nombre de décès : 1900
Les principaux facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont :
–
–
–
l’obésité,
le diabète
le traitement par Tamoxifène®
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•
•
Bilan pré thérapeutique
– Réalisation systématique d’une IRM pelvienne
•
Traitement chirurgical
– Voie d’abord chirurgicale : utilisation privilégiée de la voie
coelioscopique (pour les tumeurs limitées au corps utérin)
– Lymphadénectomie : indication restreinte pour les tumeurs
limitées au corps utérin (stades I/T1) de bas risque et de risque
intermédiaire
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Evolutions de la prise en charge des patientes atteintes
de cancer de l’endomètre
Evolutions de la prise en charge des patientes atteintes
de cancer de l’endomètre
•
Traitements postopératoires
– Radiothérapie externe :
– indication restreinte pour les tumeurs limitées au corps utérin
(stades I/T1) de bas risque et de risque intermédiaire.
– Curiethérapie :
– utilisation préférentielle du haut débit de dose par rapport au bas
débit de dose.
– Chimiothérapie :
– augmentation de l’inclusion des patientes dans les essais cliniques.
Surveillance
– Absence d’indication pour des examens d’imagerie, de biologie ou
des frottis vaginaux systématiques.
– La surveillance repose sur l’examen clinique.
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•
Histologie
•
•
Le diagnostic anatomopathologique de malignité du cancer de l’endomètre doit précéder le
bilan d’extension et la prise en charge thérapeutique.
L’analyse anatomopathologique de la biopsie permet :
– de confirmer la malignité
– d’identifier le type histologique :
type 1 : tumeurs endométrioïdes (87 %) pour lesquelles l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) a défini 3 grades
grade 1 : ≤ 5 % de contingent indifférencié,
grade 2 : 6-50 % de contingent indifférencié,
grade 3 : > 50 % de contingent indifférencié ;
type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires/séreux et carcinosarcomes
L’estimation du type histologique et du grade malgré les discordances connues entre
l’analyse anatomopathologique de la biopsie et l’analyse de la pièce opératoire contribue à
poser l’indication d’une lymphadénectomie.
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•
Classification
Stades I*
Description
TNM
Tumeur limitée au corps utérin
T1
IA
Tumeur limitée à l’endomètre ou ne dépassant pas la moitié
du myomètre
T1a
IB
Tumeur envahissant la moitié du myomètre ou plus de la
moitié du myomètre
T1b
Stades II*
Tumeur envahissant le stroma cervical mais ne s’étendant pas au delà
de l’utérus
T2
Stades III*
Extensions locales et/ou régionales comme suit :
T3 et/ou N1
IIIA
Séreuse et/ou annexes
T3a
IIIB
Envahissement vaginal et/ou paramétrial
T3b
IIIC
Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1
Stades IV*
IIIC1
Ganglions pelviens
IIIC2
Ganglions lomboaortiques +/- ganglions pelviens
Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale et/ou
métastases à distance
T4 et/ou M1
IVA
Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale
T4
IVB
Métastases à distance incluant les métastases intraabdominales
et/ou ganglions inguinaux
M1
* : grades 1, 2 ou 3
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FIGO 2009
BILAN D’EXTENSION LOCORÉGIONALE
•
Examen clinique
– les antécédents personnels et familiaux
– la recherche du syndrome de Lynch : (<50 ans, ou 1er degrès atteint HNPCC
– La recherche de facteurs de comorbidités
– un examen abdominopelvien et ganglionnaire.
Examens d’imagerie
– Le bilan d’extension locorégionale repose sur l’IRM pelvienne associée à une
exploration IRM des aires ganglionnaires lomboaortiques.
– Le scanner abdominopelvien ne fait pas partie du bilan d’extension sauf en cas
de contre indication à l’IRM.
– TEP-FDG/TDM En cas de suspicion de stades III/T3 et/ou N1 ou IV/T4 et/ou M1
Yannick THIROUARD
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•
Yannick THIROUARD
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PRISE EN CHARGE
THÉRAPEUTIQUE
Stade I :Tumeur limité au corps utérin
La prise en charge thérapeutique est déterminée en fonction du risque
de récidive, défini en fonction du stade, du type histologique et du
grade selon la classification de l’European society for medical
oncology (ESMO) publiée en 2009 :
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•
Type 1 histologique
•
RISQUE BAS
– Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale
•
RISQUE INTERMÉDIAIRE
–
–
–
RISQUE ÉLEVÉ
–
hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale.
–
–
Une lymphadénectomie lomboaortique et iliaque commune est recommandée
La lymphadénectomie pelvienne peut être discutée
–
En cas de découverte de facteurs de risque élevé sur la pièce d’hystérectomie, une reprise de stadification
ganglionnaire et/ou péritonéale, de préférence coelioscopique, est recommandée.
–
–
Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire est recommandée.
Une curiethérapie vaginale de surimpression peut être discutée
Yannick THIROUARD
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•
Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale
La lymphadénectomie pelvienne n’est pas recommandée. Elle peut cependant être envisagée en cas de stade
IB/T1b grade 2 ou de stade IA/T1a grade 3 avec envahissement myométrial.
Curiethérapie postopératoire à haut débit de dose est recommandée
Type 2 histologique
•
CARCINOMES À CELLULES CLAIRES OU PAPILLAIRES SÉREUX (Pris en charge comme un ovaire)
–
–
–
–
Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale,
lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique,
omentectomie infracolique,
cytologie et biopsies péritonéales
–
–
–
Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire
Une chimiothérapie intraveineuse adjuvante séquentielle peut être discutée.
Une curiethérapie vaginale de surimpression peut être discutée.
CARCINOSARCOMES
–
–
–
Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale,
lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique
cytologie et biopsies péritonéales sont recommandées.
–
–
–
Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire
Une chimiothérapie intraveineuse adjuvante séquentielle peut être discutée.
Une curiethérapie vaginale de surimpression peut être discutée.
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•
•
Chirurgie :
– Hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale.
– Lymphadénectomie pelvienne est recommandée.
– Lymphadénectomie lomboaortique d’emblée ou à la suite d’une lymphadénectomie
pelvienne en cas de ganglions pelviens positifs peut être discutée en cas de type 1
histologique.
– En cas de type 2 histologique:
• omentectomie infracolique,
• lymphadénectomie pelvienne et lomboartique,
• cytologie et biopsies péritonéales
•
Traitement adjuvants
– Radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire puis
curiethérapie vaginale postopératoire à haut débit de dose.
– En cas de type 2 histologique, une chimiothérapie intraveineuse adjuvante
séquentielle peut être discutée en complément de la radiothérapie.
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TUMEUR ENVAHISSANT LE STROMA CERVICAL MAIS NE S’ÉTENDANT
PAS AU-DELÀ DE L’UTÉRUS - STADE II/T2
Extensions locales et/ou régionales
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• Stade III A :
– hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, omentectomie infragastrique, une
lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique et une cytologie péritonéale.
– Atteinte isolée de la séreuse :
• Radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire associée à une
curiethérapie postopératoire à haut
– Atteinte cervicale :
• Curiethérapie postopératoire à haut débit
– atteinte annexielle,
• Chimiothérapie intraveineuse adjuvante séquentielle
• Stade III B :
–
Le traitement par radiothérapie exclusive et curiethérapie est privilégié
–
Option chirurgicale première ou après irradiation
• Stade III C :
–
Chirurgie première suivie de radiothérapie
–
Option : chimiopotentialisation concomitante
Extensions locales et/ou régionales
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• Stade IV A :
– Radio(chimio)thérapie concomitante avec ou sans curiethérapie
– Une exentération pelvienne à visée curative peut être discutée en cas
d’échec de
– l’irradiation.
• Stade IV B :
– Une chirurgie de cytoréduction complète à visée curative identique à celle
réalisée dans le cancer de l’ovaire est recommandée uniquement en cas de
carcinose péritonéale résécable sans métastase à distance.
– chimiothérapie intraveineuse
– En cas de stade IVB (M1 TNM) défini par une atteinte inguinale isolée, une
adénectomie complémentaire du traitement adaptée à l’extension
locorégionale est recommandée
Surveillance
•
La surveillance repose sur l’examen clinique
Tous les 4 à 6 mois, durant les 3 premières années, puis annuellement pour les
stades I et II,
Tous les 4 à 6 mois, durant les 5 premières années puis annuellement, pour les
stades III et IV
Yannick THIROUARD
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