Transcript Sociala faktorers betydelse för missbruksutvecklingen

Sociala faktorers betydelse för
missbruksutvecklingen
Bengt Svensson, professor i
socialt arbete, Malmö högskola
Karlskrona den 20/9 2010
Rusmedelsanvändningen/
missbruket bestäms av
• Tillgången som styrs av lagstiftning,
vinstchanser och tull/polis insatser
• Efterfrågan som styrs av
- lagstiftning
- tidsandan
- normer i olika grupper och subkulturer
- Individuella faktorer
Tidsanda
”förhärskande, typiska stämningar och
åsikter under viss tidsperiod”.
Tidsperiod/decennium Kännetecken
Det glada tjugotalet
Hög rusmedelskonsumtion, uppsving för nöjeslivet, bohemen framträder som en
attraktiv gestalt, åtminstone i storstäderna
Det puritanska
Frisksportare, hälsokostare organiserar sig. Kroppsdyrkan, sundhetsideal som når ut
trettiotalet
över hela landet
Det krigsdrabbade
Krigsåren med omfattande samhällskontroll och ransoneringar innebär en parantes,
fyrtiotalet
även om denna tidsperiod i länder som deltog i kriget på sina ställen präglades av en
närmast desperat hedonism
Det materialistiska
Representerar normaltillståndet, ett årtionde som domineras av tillväxt och
femtiotalet
standardökning över hela västvärlden. Ökad alkoholkonsumtion när motboken avskaffas
1955, men fortfarande låga konsumtionsnivåer.
Det flummiga
Hedonismens återkomst med ungdomsrevolt, flower power-kultur och narkotikans intåg
sextiotalet
i stor skala. Perioden började i mitten av 1960-talet och sträckte sig några år in på 1970talet.
Det sunda sjuttiotalet Sundhetsidealen återvänder, experimenterandet med narkotika minskar kraftigt, jogging
(åtminstone de sista fem och styrketräning vinner terräng
åren)
Det skötsamma
Ett profillöst årtionde, ett mellanläge och "normaltillstånd" där materialism är viktigare
åttiotalet
än hedonism. En kroppsfokusering börjar utvecklas.
Det artificiella
Nya former av hedonism, designade droger, kroppsdyrkan där manipulation av kroppen
nittiotalet
accepteras, en pubkultur etableras i Sverige. Rave importeras liksom nya syntetiska
droger. Heroinet sprids i nya kommuner. EU-inträdet medför ökad alkoholimport, lägre
priser på systemet och ökad alkoholkonsumtion..
Det obestämda
Experimenterandet med narkotika har åter minskat, men alkoholkonsumtionen stiger.
tvåtusentalet
Normaltillstånd snarare än en tydlig svängning mot puritanism
Fler unga kommer att börja med
narkotika
• Ungdomsarbetslösheten är för närvarande
mycket hög, en omständighet som
traditionellt har inneburit ökad
narkotikaanvändning
Befolkningen ökar
• Äldre generationer med obetydliga
narkotikaerfarenheter avlöses av
generationer där narkotika används i
större utsträckning
• Andelen kvinnliga narkotikakonsumenter
kan förväntas öka, eftersom kvinnors
alkoholanvändning ökar, vilket brukar
samvariera med större benägenhet att
använda narkotika
Fler skäl….
• Importen av narkotika underlättas av den
ständigt ökande internationella handeln
och av möjligheterna till kontakter och
import via Internet
• Flyttströmmarna till och från Sverige
innebär ett ökat inflytande från omvärldens
syn på narkotika. I vår omvärld är synen
på narkotika genomgående mindre negativ
än i Sverige.
Prognos för narkotikamissbruk i
framtiden
• Utgångspunkt - minst trettio tusen
personer med problematiskt
narkotikamissbruk 2010
• Cirka 2500 nya problematiska
narkotikaanvändare varje år
• Prognos 35 000 år 2015
• Prognos 46 000 år 2020
Prevention eller vårdinsatser?
• Vad kan man göra föra att minska den
förväntade ökningen?
• Hur ska den primära, sekundära och
tertiära preventionen se ut?
Det finns inga enkla lösningar
på missbruksproblemen!
Riskfaktorer och skyddsfaktorer
•
•
•
•
•
•
Individnivå
Familjenivå
Kamratnivå
Skolnivå
Närsamhället
”Samhällets lagar och regler”
Vägen in till narkotikamissbruk
•
•
•
•
•
•
•
1. Den hårda vägen
2. Den flummiga vägen
3. Partnervägen (gäller främst kvinnor)
4) Kompisvägen
5) Familje/Syskonvägen
6) Kärleksvägen
7) Självmedicineringsvägen
Naturligtvis kan flera vägar kombineras
Risk och skydd hos
individen
-
aggressiv med låg impulskontroll
låg inlärningsförmåga
tidig debut alla droger
utanförskap och låga förväntningar på framti
+ social kompetens
+ känsla av sammanhang
+ problemlösningsförmåga
Risk- och skyddsfaktorer i
familjen
-
unga/lågutbildade/ensamstående föräldrar
allvarliga konflikter
föräldrars missbruk
svag familjesammanhållning/oklara regler
+ tydliga kärleksfulla regler
+ föräldrar delaktiga/insyn
+ höga/realistiska förväntningar
Risk och skydd i
kamratgruppen
- kamrater som uppmuntrar/accepterar
missbruk
- kamrater som skolkar/begår brott
+ delta i organiserad fritidsverksamhet
+ ”välanpassade” kamrater
Risk och skydd i skolan
- bristande skolframgång
- bristande skoltrivsel/oklara regler
- låga studieambitioner
+ lärare med höga förväntningar
+ bra skolklimat
+ dialog skola – föräldrar
+ tydlig förankrad policy
+ social och emotionell kompetens
Risk och skydd i närmiljö
- område som kännetecknas av
fattigdom, arbetslöshet, fysiskt förfall
och hög kriminalitet
+ områden som kännetecknas av social
kontroll, engagerade vuxna, hög
organisationsgrad, låg kriminalitet och
”trivsel”
Risk och skydd i samhället
- låg acceptans för lag och ordning
- ”drogliberala normer/liberal lagstiftning”
- god tillgång
+ restriktiv lagstiftning
+ hög acceptans för lagar och normer
+ liten tillgång till droger
+ hög upptäcktsrisk
Prevention eller vårdinsatser?
• Vad kan man göra föra att minska den
förväntade ökningen?
• Hur ska den primära, sekundära och
tertiära preventionen se ut?
Primärprevention – generella åtgärder för
att dämpa ökningstakten
• insatser för att minimera ungdomsarbetslösheten
• åtgärder som förbättrar ungdomars
generella livsvillkor (skola, bostad, fritid,
familj
• balanserad och vetenskapligt baserad
information
Sekundärprevention dvs insatser för särskilt
sårbara grupper, s.k. riskgrupper
• Ungdomar som växer upp i fattiga familjer
och fattiga bostadsområden
• Ungdomar som har svårigheter i skolan
• Ungdomar med tidig debut i kriminalitet
• Ungdomar som blivit utsatta för sexuella
övergrepp
• Ungdomar från missbruksfamiljer
• Ungdomar med svag teoretisk begåvning
Tertiärprevention, dvs. insatser för personer som har det
problembeteende som preventionen ska förebygga
• Vårdinsatser som är individanpassade
• Mediciner måste alltid kompletteras med
psykosocialt stöd
• Insatser efter vården för att ge personer
med missbruk alternativ till missbruket
• Hjälp med bostad och sysselsättning
• Självhjälpsgrupper
Vad händer om vi ingenting gör?
• Ungdomar som ser få möjligheter i det
vanliga samhället söker sig till subkulturer.
Varför fortsätter människor att
använda narkotika år efter år?
Försörjning
1. Undan för undan skaffar sig många narkomaner en
omfattande illegal kompetens, men den är enbart
användbar i kriminella sammanhang.
2. I narkotikavärlden blir man inte arbetslös - illegala
försörjningsmöjligheter finns alltid tillgängliga.
3. Narkotikavärldarna är hierarkiska.
Försörjningsformerna avgör var i hierarkin man
hamnar.
4. Kriminaliteten ersätter och kompletterar andra
inkomster t.ex. bidrag.
Nils 21 år
• Efter några år som amfetaminist cirkulerar hela
hans tillvaro runt drogen.
• Det skulle inte fungera för mig att ta
amfetamin bara på helgerna. Jag är
alldeles för glad för det så jag hade nog
fortsatt måndag, tisdag, onsdag, torsdag
och fredag också. Det är en livsstil som
ska bytas ut, antingen tar jag helt avstånd
från det eller så kapitulerar jag och skiter i
vilket (Svensson 2007:345).
Livsstilen
• Händelserikedom i jakten på pengar och
narkotika. (Livet riskerar bli ett stort tomrum när
man lägger av med narkotikan).
• Korta perspektiv dominerar med kung-för-endag och det-ordnar-sig-alltid strategier
• Formella meriter har mindre betydelse än reella
som styrka, mod, stark karaktär och att vara
streetsmart
• Delaktigheten i en överlevarkultur gör att man lär
sig att stå ut med olika slag av umbäranden
Relationer
• Narkotikavärldarna utmärks av en intensiv socialitet .
Man är en del av omfattande nätverk, där det egna ryktet
är viktigt.
• Utanförskapet begränsar möjligheterna till att
upprätthålla relationer med ”vanligt folk”.
• Deltagarna visar en solidaritet mot omvärlden, men det
finns ingen solidaritet inom gruppen. Orsaken är främst
att narkotikaanvändarna ständigt gör affärer med
varandra, vilket skapar misstro och känslor av att bli
lurad.
• Män har också relationer med kvinnor utanför
narkotikamiljön, kvinnor har relationer med män i
narkotikamiljön
David 35 år
• Min drog är och kommer ju alltid att vara heroinet, därför
att den har gett mig så jävla mycket värme, samtidigt
som den har gett mig ett sånt helvete. Det är rätt
konstigt, men så är det. Det är en jävulusisk drog, den
har sån jävla kraft den här jävla heroinen.
• Ibland ligger jag och tänker såhär, om jag finge välja på
att få en säck heroin så att jag hela tiden, resten av mitt
liv, skulle kunna ta heroin kontinuerligt, då skulle jag nog
fan valt det hellre än att ta kampen för ett värdigt liv och
leva drogfritt. Alltså hade jag haft tillgång till heroin hela
tiden och slippa oroa mig för snuten och andra
grejer...(Svensson 2007:183).
Drogen
• Drogen ger tillträde till rus som är svåra att
ersätta.
• Aktiviteterna kring att få pengar till, få tag i och
konsumera drogen ger livet struktur och
innehåll. Drogen lämnar ett stort tomrum efter
sig när man slutar.
• Ju mindre av glädjeämnen livet i övrigt
innehåller, desto viktigare blir drogupplevelsen
• Man använder narkotika i den utsträckning som
pengarna räcker till.
Män och kvinnor i narkotikamiljön
• De narkomana världarna domineras av
männen
• Makt och ekonomisk framgång är viktigare
än ålder och utseende för att ge män
status
• Rivalitet bland kvinnor
• Sexuella script i narkotikamiljön styr
Mellan ilska och hopp, Anette
Rosengren 2003
• Männen representerar skydd och kärlek, men de
svarar också för det mesta av våldet i
kvinnornas liv. Kvinnor tar till fysiskt våld mot
andra kvinnor när de har blivit bestulna eller
lurade, men det grövsta vålder mot dem utövas
av män. Det kan komma från den egna mannen,
tillfälliga bekantskaper, ”torskar”, väktare och
någon gång polisen.--• Både kvinnor och män lever i en värld av våld,
men medan männen utsätts för offentligt våld, är
kvinnovålder mer dolt och ofta utan vittnen.
Priset för att fortsätta
•
•
•
•
•
•
Riskerna för fängelse, sjukdom och död
Fattigdomen
Drogberoendets fångenskap
Utanförskapet
Kvinnoförtrycket
Våldet
Ersätt tomrummet och skapa
alternativa attraktioner
• Livet som narkoman innehåller attraktioner som
kontaktnät, kompetenser, försörjningsformer, ett
livsinnehåll där narkotikan står i centrum. En
planering som innebär att leva i nuet. Ett tillträde
till transcendentala tillstånd genom narkotikan.
Dessa attraktioner och det tomrum som skapas
när narkotikan försvinner måste ersättas med
något annat för att drogfriheten ska
permanentas.
Behandling lönar sig!
• Treatment works and is cost-effective: for
every £1 spent on treatment, at least
£9:50 is saved in crime and health costs.
Treatment breaks the links between drug
misuse and crime.
• http://drugs.homeoffice.gov.uk/treatment/strategy/
Narkomanvården idag
I Sverige är det olagligt att använda narkotika
(men det är inte olagligt att vägra hjälpa den
som söker vård).
Narkomanvården präglas av
1. otillgänglighet
2. väntetider
3. regelsystem som inte alltid är anpassade till
människors realiteter
4. bristfällig hjälp med grundläggande behov som
bostad, arbete, stabil ekonomi
Argument för narkomanvård
• Det humanitära argumentet. En effektiv narkomanvård
innebär stora hälsovinster för den enskilde och hans
anhöriga.
• Det brottspreventiva argumentet. Missbrukarna är
kriminella, både i form av narkotikakriminalitet och annan
kriminalitet.
• Det spridningsförebyggande argumentet. De som
fortsätter missbruka drar in nya i missbruket.
• Det narkotikapolitiska argumentet.. När
narkotikapolitiken slår fast att det ska vara svårt att
knarka måste det samtidigt vara lätt att få hjälp att sluta
knarka.
• Det ekonomiska argumentet. Narkotikamissbruk kostar
samhället nästan 8 miljarder om året enligt
Narkotikakommissionen.
Referensgrupp och organiserande
perspektiv
• Referensgruppen, är den grupp vars
perspektiv utgör referensramen för
individen.
• Organiserande perspektiv är den bild en
människa har av omgivningen, det som
hon tar för givet, vad som är plausibelt och
möjligt. ---- Det utgör den matris genom
vilken man upplever sin omgivning. --- det
är ett utlagt schema vilket kommer före
upplevelsen och definierar och vägleder
den (Shibutani 1955)
Thomas Scheff
•
•
•
•
Skam
Stolthet
Sociala band
samstämmighet
Missbruksbehandling…..
• innebär att förändra klientens
organiserande perspektiv
• Xxxx-xxxxx benämning på metoder att
förändra människors attityder, lojaliteter
och värderingar.
(Nationalencyklopedin)
Förhållningssätt för effektiv
behandling
• betrakta den enskilde som medaktör i
förändringsprocessen
• upprätta en fungerande terapeutisk
relation
• anpassa olika insatser till den enskildes
personliga och sociala förutsättningar och
fas i förändringsprocessen
• samverka med olika ”läkande krafter” i
hans eller hennes levnadsmiljö.
Blomqvists utgångspunkter för
behandling
Alternativ till behandling
• Ordnat boende i form av egen lägenhet
eller i gruppboende
• Sysselsättning
• Delaktig i social gemenskap
• Skadereducerande insatser som sjukvård
och sprutbytesprogram
• Ekonomisk trygghet genom pension
Vilken plats har skadereducerande
insatser?
•
•
•
•
•
Sprutbytesprogram
Lågtröskelboende
Lättillgänglig sjukvård
Tandvård
LVM när individen har förlorat sin
beslutskapacitet
• LSS-boende för personer med
dubbeldiagnoser
Tillgången på rena sprutor avgör
hygienen
• Finns det någon som har träffat en
narkoman som tror att han på grund av
information eller att ha blivit hiv-testad
avstår från att injicera när amfetaminet
ligger framme och en spruta finns på
plats?
Primärprevention
• (För att förhindra smitta i samband med
intravenöst missbruk)
• Målgrupp: ungdomar, allmänheten
• Åtgärder: Insatser för att förhindra att
människor börjar använda narkotika.
Information om smittorisker.
Sekundärprevention
• Målgrupp: människor i riskzonen att börja
injicera
• Åtgärder: Vårdinsatser, boende,
information om smittorisker och andra
risker, testning av HIV och C-heptatit för
att stärka beslutet att inte injicera.
Tertiärprevention
• Målgrupp: Personer som injicerar
narkotika.
• Åtgärder: Vårdinsatser, information om
smittorisker, sprutbytesprogram, boende
(eftersom hemlöshet medför sämre hygien
och ökat riskbeteende), HIV-testning
• Rätt insats på rätt nivå!
Innebär sprutbytesprogram att fler
börjar injicera?
• Nej, inte enligt en samstämmig
internationell forskning.
• Denna slutsats bekräftas av mina
intervjuer med intagna på LVM-hem
• Även fil.dr Nils Stenström kommer till
samma slutsats i sin avhandling
Varför börjar man injicera?
• Att injicera uppfattas som mer kostnadseffektivt än att
röka heroinet.
• Injicerandet omfattas i subkulturen av ett särskilt nimbus
och anses ge en mycket starkare kick än andra
intagningssätt. Detta bekräftas av alla som fortsätter
med att injicera, trots att de har stora svårigheter att
komma igenom sina förbroskade vener.
• Att injicera ses som enklare och mer praktiskt än att röka
heroinet på folie. Rökandet kräver större handlag, och
kan vara svårt att klara för den som har darriga fingrar.
Det är ogörligt utomhus där heroinet kan blåsa iväg.
• Att injicera innebär att man manifesterar sig själv som en
riktig narkoman, inte en ”hobbyknarkare”.
• För dem som tidigare har injicerat amfetamin innebär
övergången till heroin att man tar med sig sina
intagningsformer.
Har sprutbytesprogram
evidens?
• Det är mycket svårt att studera
sprutbytesprogram med en klassisk
randomiserad studie.
• Svårt att hålla isär kontrollgrupp och
experimentgrupp eftersom de har kontakt
• I många undersökningar har sprutbytare
jämförts med personer som köper sina sprutor
på apotek
• De låga incidenstalen gör att de är svårt att få
signifikanta skillnader
• Malmöprogrammet har nollat i sju år
Behandlingsfrågor…
• Hur behåller vi mångfalden i behandlingsutbudet
i evidensens tidevarv?
• Hur är möjligheterna att sänka kostnaderna för
behandling?
• Vad innebär den ökade medikaliseringen inom
missbruksområdet för behandlingsprogram som
bygger på medicinfrihet?
• Finns det risk att personer som använder andra
droger än heroin hamnar i skymundan?
Brukarinflytande
Vad finns det för gränser för brukarinflytandet?
I vilken utsträckning ska klienten få välja
sin egen behandling?
Klienternas/patienternas tid är en
outnyttjad resurs.
Underhållsbehandling som
lösning?
• Hur ska man kunna upprätthålla en kvalitet i den
allt mer utbyggda läkemedelsassisterade
behandlingen (LAB)?
• Hur ska LAB arbeta när man inte längre har
möjlighet att skriva ut dem som misslyckas i
behandlingen?
• Vad är det som gör att det tycks vara svårare att
sluta med metadon/subutex än med heroin?
• Hur kan den medicinfria behandlingen av
heroinmissbrukare förbättras?
The Usual Suspects…
• Hur ska arbetet ske med de personer med
missbruk som är medelålders och äldre?
• Hur gör man med de vårdtrötta och de
som inte vill/förmår sluta missbruka?
• Hur hanterar man den ökade somatiska
sjuklighet som kommer av C-hepatiten och
andra komplikationer av missbruket?
Kriminalvården som arena
• Hur ser möjligheterna ut att utnyttja
fängelsetiden för att komma ifrån
missbruket när 60-70% av de intagna har
missbruksproblem?
• Ska kriminalvården följa det danska
exemplet och släppa in externa aktörer
som står för behandlingsinslagen inne på
anstalterna?
The dodo bird verdict
• Dronten i Alice i underlandet som avgör
tävlingen..
• Alla vinner! Alla får pris!
• Bergmark 2010
Verksamt i behandling
Metod/teknik: 15%
Utomterapeutiska
faktorer: 40%
Klientens
förväntningar: 15%
Den terapeutiska
relationen: 30%
Lambert m.fll. 1992
Jan Blomqvist
Att försöka leva utan droger
Nu fylls livet av nya beslutssituationer
- Vad ska jag göra denna dag?
- Vem ska jag vara med?
- Hur ska jag ordna pengar?
- Hur ska jag må bra?
- Finns det några mediciner som kan lösa
dessa frågor?