Transcript 4. Mänskliga misstag

Säker primärvård
Mänskliga fel
Modul 4 – Den mänskliga faktorn
James Reason
Professor Emeritus
University of Manchester, Storbritannien
De flesta definitionerna av fel
inbegriper någon form av avvikelse
Avvikelsen kan vara från
stående (snubbla eller falla)
en tänkt avsikt (förbiseende eller miss)
en korrekt process (misstag)
det önskade resultatet (miss, förbiseende eller
misstag)
• regler och rutiner (överträdelse)
•
•
•
•
En taxonomi baserad på avsikt
Fanns en planerad
avsikt med handlingen?
nej
Ofrivillig händelse
(snubbla eller fumla)
nej
Oavsiktlig händelse
(miss eller förbiseende)
ja
Gick det som
planerat?
ja
Uppnåddes
önskat
resultat?
ja
Lyckad
handling
nej
Avsiktlig men
felaktig handling
Båda kan också
vara överträdelser
Definitioner baserade på
klassifikationer av avsikt
FELET: Planerade handlingar uppnår inte
förväntat resultat.
- Det sker missar och förbiseenden i
hela eller delar av handlingen.
- Det var fel plan.
(t.ex. metodval eller situationsuppfattning)
Att upptäcka och korrigera sina
misstag
• Erfarna och skickliga medarbetare är inte felfria.
Tvärtom – de är förberedda på, upptäcker och
kompenserar, när något går snett.
• Chansen att upptäcka misstaget hänger ihop
med vilken typ av misstag som är begånget:
– Felgrepp
– Glömska
– Missförstånd
Ökande svårighet
för upptäckt
Fem myter om fel
Fel är per definition av ondo.
Dåliga människor gör hemska fel.
Fel inträffar slumpmässigt och varierat.
Fel begås sällan av yrkesmänniskor, men när
det händer kan de orsaka skada.
• Det är lättare att ändra på människor än på
situationer.
•
•
•
•
Misstag är i sig inte av ondo
• Att göra misstag är ett sätt för människor
att lära sig hantera nya situationer: lärande
genom “trial-and-error”.
• Misstag finns på minussidan i en mental
"balansräkning" som till övervägande del
består av plus, men varje framgång har ett
pris.
Den mentala balansräkningen
• Automatiskt handlande, som är nödvändigt i
många situationer, gör oss benägna att handla utan
att tänka (förbiseenden).
• Avgränsad uppmärksamhet, vilket krävs i vissa
situationer, kan göra oss till offer för
ouppmärksamhet och tunnelseende.
• Långtidsminnet innehåller "miniteorier" snarare än
fakta. Det gör oss benägna att bara se signaler
som bekräftar våra teorier och att inte se andra
signaler.
Otillräckliga beslutsunderlag
• Fel uppstår när mentala processer, som krävs för för
ett riktigt beslut, är ofullständiga.
• Ofullständigheten tar sig många olika uttryck ouppmärksamhet, bristande kunskaper, sparsamt med
viktiga data, glömska, osv.
• När de mentala processerna är ofullständiga, tenderar
hjärnan att få oss att agera på ett sätt som är vanligt,
välkänt och verkar passa in i sammanhanget. Ett
agerande som är lätt att ta till.
Vem var det som sa. . .
Lamporna släcks i hela Europa,
vi kommer inte att få se dem
tändas igen under vår livstid.
Min gissning
att de flesta trodde
Winston Churchill
men det var faktiskt--
Sir Edward Grey
Hemska fel, dåliga människor
• Ofta är det de skickligaste människorna som
gör de allvarligaste misstagen, eftersom de har
en tendens att tänja på gränserna.
• Cirka 90 % av misstagen är inte avsiktliga.
• Vissa människor har dock ett medvetet
riskbeteende - drogmissbruk, för mycket
arbete, för lite återhämtning etc.
• Var drar ni gränsen hos er?
Misstag är varken slumpmässiga eller
särskilt unika
• Fel inträffar när . . .
– man vet vad man ska göra, men det går inte som
man har tänkt (glömska, förbiseenden, felgrepp
och fumlighet)
– man tror att man gör rätt, men uppfattar inte
varningstecken, tillämpar en dålig regel eller
tillämpar inte en bra regel (regelbaserade misstag
och/eller överträdelser)
– Man vet inte riktigt vad man gör
(kunskapsbaserade misstag i nya situationer)
Några exempel
• Läkaren skriver ut ett recept på 5 mg istället
för 0,5 mg (en miss).
• Sjuksköterskan delar ut medicinen för sent
(ett förbiseende).
• Läkaren använder fel formel för att beräkna
antibiotikadosen till en patient med njursvikt
(regelbaserat misstag).
• Läkaren korrigera inte felet eftersom han/hon
inte känner till patientens njursvikt
(kunskapsbaserat misstag).
Två perspektiv på misstag och
erfaren personal
1. Misstag sker sällan, men kan orsaka vårdskador.
Antagande: erfaren personal som följer goda
rutiner, gör inte fel.
2. I verkligheten är misstag vanliga , men råkar
ibland bli sista länken och den utlösande
faktorn i en händelsekedja, som funnits latent
under lång tid i systemet.
Avvikelser vid kirurgi
• En studie baserad på observationer av 21 kirurger
under 165 kärloperationer på 16 kliniker i
Storbritannien.
• I genomsnitt skedde 7 avvikelser per operation
varav
– 1 allvarlig (livshotande)
– 6 tillbud (störningar i arbetsflödet, irritation)
• Över 50 % av de allvarliga avvikelserna
hanterades framgångsrikt, men bara 20 % av
tillbuden.
Hantera det som går att hantera
• Det är mänskligt att fela.
• Vi kan inte ändra på människans natur.
• Men vi kan ändra på människors arbetsförhållandena.
I alla typer av riskfyllda aktiviteter
• Upprepas ett mönster
• Inträffar samma sorts fel i samma sorts
situationer.
• Eftersom olika individer är inblandade i
dessa situationer, måste orsakerna vara de
bakomliggande riskerna och svagheterna i
systemet och inte olycksbenägna männsikor.
Vissa risker är uppenbara
Andra är som lömska sprickor
som sammanstrålar
i systemets skyddsbarriärer
Läkemedelsfel: många orsaker
% händelser
Verksamhet/utbildning
Kommunikation
Förvaring/tillgång
Informationsstöd
Kompetens
Märkning/handledning
Störning
0
10
20
30
40
50
60
Undanröj fallgroparna
• Den främsta syftet med ett avvikelserapporteringssystem är att identifiera befintliga
svagheter och risker.
• Att hitta och eliminera dessa svagheter och
risker är en av huvuduppgifterna i
patientsäkerhetsarbetet.
Grunderna i
patiensäkerhetsarbetet
• Att förebygga fel och misstag
– Identifiera och eliminera risker
– Använda utrustning med användarvänligt
gränssnitt
– Utbilda, instruera och avrapportera
• Begränsa effekterna av avvikelserna
– Utgå från att det alltid kommer att begås fel
– Utbilda personalen till att upptäcka och åtgärda
fel
– Skapa robusta system
Det svåraste med
säkerhetsarbetet är . . .
• att få det att fungera – att leda
säkerhetsarbetet.
• Säkerhetsarbetet kommer nästan alltid att
misslyckas om det uppfattas som en
extrauppgift.
• Säkerhetsarbetet måste integreras i de
policys, rutiner och aktiviteter som styr den
normala, dagliga verksamheten.
• Säkerhetsarbetet är lika viktig som
vårdarbetet.
Det finns inte ett bästa sätt
• Det finns ingen magisk lösning. Effektivt
säkerhetsarbete kräver olika insatser på
olika nivå inom organisationen.
• Det finns inte heller någon självklar bästa
kombination av metoder och arbetssätt.
Olika lösningar passar för olika
organisationer. Man måste anpassa sina
angreppssätt till den rådande kulturen.
Flera principer för
säkerhetsarbetet…
• De skickligaste personerna begår ibland de
värsta misstagen.
• Med välutbildade och välmotiverade
medarbetare är det lättare att rätta till
arbetsförhållandena än att ändra på
människorna.
• Samma risker orsakar samma slags misstag,
oavsett vem som är inblandad.
• Identifiera riskerna och eliminera dem.
Säkerhetsarbetet - vad är siktet
inställt på?
Individen
Uppgiften
Arbetsplatsen
Organisationen
De flesta organisationer
siktar på individerna
Kritiserar, hänger ut och
omskolar
Fastställer en ny rutin
Letar efter "hjärnspöken"
Men det är bättre att sikta på . .
Uppgiften + Arbetsplatsen + Organisationen
Mental beredskap
• Utgå från att fel kan och kommer att inträffa.
• Stanna upp och tänk efter. Identifiera de
omständigheter som bäddar för misstag.
• Ha beredskap för att hantera oförutsedda
händelser, avbrott och störningar.
• Träna mentalt på komplexa procedurer.