Transcript Tumores de esófago

Tumores de Esofago
Dr. med. Héctor J. Maldonado Garza
Servicio de Gastroenterologia.
CARACTERÍSTICAS DE LOS
TUMORES BENIGNOS
• -La mayoría de estos tumores son pequeños
(asintomáticos ) y no epiteliales.
• 0,5 % a 8 % de la población según los estudios
de necropsia
• 1% de todos las neoplasias del esófago
• Se originan en las estructuras de la pared del
esófago y hay una gran variedad histológica de
tumores
Anatomia Patologica
EPITELIO
papiloma
polipos adematosos
seudopolipos inflamatorios
FIBRAS
MUSCULARES LISAS leiomiomas (mas frecuentes )
rabdomiomas 1/3 sup .
TEJIDO CONECTIVO polipos fibrovasculares
hemangiomas
tumores de celulas granulosas
GIST
SISTEMA NERVIOSO coristomas ;
quistes enteroides
broncogénicos
Sintomas
• En este tipo de tumores puede no haber
sintomas por mucho tiempo.
• Disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitacion.
TUMORES INTRALUMINALES
Papiloma de células escamosas
Tumores de células granulosas
Pólipos fibrovasculares
Pólipos fibromatosos
inflamatorios
PAPILOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS
PATOGENIA DESCONOCIDA. RELACIOMADO CON
ERGE Y VPH
Incidencia: 0.01 a 0.04%
Pequeños, blancos o rosados, sésiles o
polipoides, con un núcleo central de tejido
conectivo vascular, cubierto de epitelio
escamoso estratificado.
Síntomas tardíos por
crecimiento lento
Tratamiento: Disfagia
e imposibilidad de
excluir malignidad.
Extirpación
endoscópica o
quirúrgica.
PAPILOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS
TUMORES DE CÉLULAS
GRANULOSAS
1/3 inferior del esófago
SE CREE QUE SE ORIGINA DE LAS CÉLULAS DE
SCHWANN
Consiste en una gran cantidad de células poligonales que contienen numerosos
gránulos eosinofílicos.
Dx: Biopsia endoscópica
USG: Estructura hipoecoica en la submucosa
Tx: Seguimiento
endoscópico, polipectomía
o extirpación quirúrgica
TUMORES DE CÉLULAS
GRANULOSAS
PÓLIPOS FIBROVASCULARES
Mezcla de tejido fibrovascular, células adiposas y
estroma, cubiertos de manera uniforme por
epitelio escamoso. (No epitelial).
1/3 superior del esófago,
cerca del cricofaríngeo
Tratamiento: Resección endoscópica,
resección quirúrgica (>2 cm); si es de
tamaño considerable es necesario llevar a
cabo una esofagostomía.
PÓLIPOS FIBROVASCULARES
PÓLIPOS FIBROMATOSOS INFLAMATORIOS
Seudopólipos inflamatorios o
Granulomas eosinofílicos
Dx: Biopsia endoscópica
Raros, 1 en 300,000 piezas
quirúrgicas
Se desarrollan cerca de la unión
gastroesofágica. Se relacionan con la
ERGE, pero se cree que hay más factores
involucrados.
Historia:
• A partir de 1983 se define con el término
GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors) un
subgrupo de tumores del mesénquima
gastrointestinal que no presentaban
diferenciación neural ni muscular, y que
representaban un 2% del total de los
tumores del tracto digestivo
Oncología, 2004; 27 (4):237-241
Tumores estromales
gastrointestinales (GIST)
• Se desarrollan en el tejido mesenquimal de
la pared del tubo digestivo.
• El origen de estos tumores parece ser las
células intersticiales de Cajal que se
encuentran en el plexo mioentérico.
Oncología, 2004; 27 (4):237-241
Epidemiologia:
Hombre = Mujer (55-65 años)
Drugs Today, 2006;42(Supl.IV/A):1-10.
Localización:
Estomag
o 50-70 %
Intestino
delgado
25-35%
Esófago
5%
Mesenterio
7%
Colon y
Recto
5- 10 %
Síntomas:
• Asintomáticos (10% a 30%) – Incidentales.
• Sangrado (estómago/intestino delgado) - 26%
• Dolor y dispepsia 14%
Curr Opin Gastroenterol. 2004;20:89-94
Eur J Cancer. 2002;38(Suppl.5):S37-8.
Oncología, 2004; 27 (4):237-241
Tratamiento:
• Si no es resecable:
Inhibidores de cinasas de
tirosina
• Mesilato de imitanib
• Sunitinib
Cáncer de Esofago
• El concepto clásico del carcinoma del
esófago podía resumirse así:
• Enfermedad habitualmente avanzada.
• Diagnóstico siempre tardío.
• Modalidades
terapéuticas
con
morbimortalidad.
• Sobrevida muy mala.
elevada
Cáncer de Esofago
• El concepto actual, ofrece algunos cambios :
• Hubo cambios epidemiológicos.
• Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces
(debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia
Intestinal del cardias).
• Mejor estadificación preoperatoria.
• Menor morbimortalidad quirúrgica.
• Mejores recursos paliativos (stent).
• Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.
Cáncer de Esófago.
Anatomía patológica.
• Carcinoma Epidermoide.
• Adenocarcinoma.
– Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
– La incidencia de esta histología esta en aumento.
• Otros
–
–
–
–
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
Sarcomas.
Linfoma.
Melanoma.
Cáncer de Esófago
• Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas
características en cuanto al tipo de paciente y su condición
nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Cáncer epidermoide
Mal nivel socioeconómico
Adenocarcinoma
Buen nivel socioeconómico
Mal estado nutricional
Buen estado nutricional
Esofagitis crónica
Atrofia - Displasia - Cáncer
Tabaco – Alcohol - Ambiente
48 % dist - 42 medio - 10 prox
Cardias libre
Incidencia en descenso ?
Metaplasia intestinal
Displasia - Cáncer
ERGE – Alcohol - Obesidad
95 % distales
Comprormete cardias
Incidencia en ascenso
Incidencia y cambios epidemiológicos
• El carcinoma del esófago se presenta con una
frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100
casos por 100.000 habitantes año y una marcada
variación en la distribución geográfica, pudiéndose
agrupar regiones de distinto riesgo.
– Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / año. En este
grupo se encuentra nuestro país, así como la
población blanca de Estados Unidos y el resto de
Europa.
Cáncer de Esofago
• Clasificación de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo
epidermoide.
• En las últimas décadas se ha ido observando un cambio
notable en la epidemiología, con un incesante aumento en
la incidencia del adenocarcinoma.
– Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el
adenocarcinoma apenas el 10 %.
Enfermedades Preneoplásicas
• Carcinoma Epidermoide
– Lesiones Cáusticas.
– Acalasia
– Tilosis
– Síndrome de Plummer- Vinson
• Adenocarcinoma
– Esófago de Barret
Presentación Clínica del
Cáncer de Esófago
• Existe un largo período asintomático.
•
•
•
•
Trastornos deglutorios.
Disfagia Progresiva.
Pérdida de Peso.
Otros
– Hemoptisis y/o melena
– Cambios en la voz por compromiso recurrencial.
Diagnóstico
Cáncer de Esofago
• Examen Físico
– Inespecífico al comienzo de la enfermedad.
– En la enfermedad Avanzada:
•
•
•
•
Sialorrea.
Adenopatias .
Cambios en la voz.
Signos de deterioro nutricional.
Diagnóstico
Cáncer de Esófago
• Métodos Complementarios
– Tránsito Esófagico
• No permite diagnosticar lesiones tempranas.
• Util para determinar altura y extensión de la
lesión.
• No permite diagnóstico histológico.
ENDOSCOPIA.
• Permite toma de biopsias para diagnóstico
hstloógico.
Tránsito Esófago
Cáncer Esófago
Estadificación del Cáncer de
Esófago
• SISTEMA TNM
– Tumor primario (T)
– Ganglios linfáticos regionales (N)
– Metástasis a distancia (M)
Tumor primario (T)
• TX: No puede evaluarse un tumor primario.
• T0: No hay evidencia de tumor primario.
• Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa).
• T1: Tumor invade la lámina propia o la
submucosa.
• T2: Tumor invade la muscularis propia
• T3: Tumor invade la túnica adventicia
• T4: Tumor invade las estructuras adyacentes
Ganglios linfáticos regionales (N)
• NX: No pueden evaluarse ganglios
linfáticos regionales
• N0: No hay metástasis a los ganglios
linfáticos regionales
• N1: Metástasis a los ganglios linfáticos
regionales
Metástasis a distancia (M)
• MX: No puede evaluarse metástasis a distancia
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
– Tumores del esófago torácico inferior:
• M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos
• M1b: Otras metástasis distantes
– Tumores del esófago torácico medio:
• M1a: No se aplica
• M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras
metástasis distantes
– Tumores del esófago torácico superior:
• M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales
• M1b: Otras metástasis a distancia
• Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1
N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que
tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son
peores que un T3 N0 M0.
Tumor Primario (T)
• Tis (intraepitelial) ..................... ….. 90 % de sobrevida a 5
años.
• Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a
5 años.
• Tumor submucoso……………. ...... 40-50 % de sobrevida a
5 años.
• T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5
años.
Cáncer de Esófago
• El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se
ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuación, con
una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o
del 10% del total.
– 1 - 4 ganglios + o < 10 % .... 30 % sobrevida a 5 años
– > 4 ganglios + o > 10 % .... 10 % sobrevida a 5 años
• De una forma similar, Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node
Ratio, como se explica a continuación, con un índice resultante que se
correlaciona con la sobrevida.
0 - < 0.1 mejor pronóstico
NODE RATIO =
N+
N total
>
0.1
peor pronóstico
> 0.25 6 meses sobrevida
Estadios Cáncer de Esófago
• Estadio 0
T0 N0 M0
• Estadio I
T1 N0 M0
• Estadio II
A: T2-3 N0 M0
B: T1-2 N1 M0
• Estadio III
• Estadio IV
T3 N1 O T4 N0-1
Cualquier T-N con M1
Estadificación Preoperatoria.
• Penetración ( T )
– Ecoendoscopía (EUS)
– TAC
• Ganglios Linfáticos Regionales ( N )
– TAC
– Ecoendoscopia (EUS)
• Metástasis a distancia (M)
– TAC
– Pet Scan
ECOENDOSCOPIA
PENETRACIÓN TUMORAL (T)
ADENOPATIAS REGIONALES (N)
Conducta según Estadificación
• MTS por TAC
 Tratamiento Paliativo
• No MTS por TAC  EUS
• EUS
– Si es N 0  Cirugía
– Si es N 1  Cirugía o ¿Tto Combinado?
(Neoadyuvancia)
Margen de Resección
Margen ( cm )
0-2
2–4
4–6
6-8
8 - 10
> 10
Recidiva ( % )
25
18
15
8
7
0
Cáncer de Esófago
• Estadio 0
T0 N0 M0
• Estadio I
T1 N0 M0
• Estadio II
A: T2-3 N0 M0
B: T1-2 N1 M0
• Estadio III
• Estadio IV
T3 N1 O T4 N0-1
Cualquier T-N con M1
R
E
S
E
C
A
B
L
E
S
Tratamiento paliativo del cancer
de esófago.
¿Qué se debe paliar?
• Disfagia.
• Aspiración.
– Por disfagia completa.
– Por fístula esófago respiratoria.
• Dolor.
Tratamiento paliativo de la disfagia.
Métodos.
•
•
•
•
•
Cirugía
Dilatación esofágica
Intubación esofágica
Procedimientos con laser.
Radioterapia
– Radioterapia con intubación y dilatación
intraluminal o sin ellas.
– La braquiterapia intraluminal también puede aliviar
la disfagia
• Quimioterapia
– La quimioterapia ha producido respuesta parcial en
pacientes con adenocarcinoma esofágico
metastásico distal
Cirugía.
• Resección esofágica paliativa.
• By pass esofágico.
Dilatación esofágica
• Bugías tipo Maloney.
• Bugías tipo Savary.
Intubación esofágica
• Stents Metálicos Expandibles
– Cubiertos
– No Cubiertos
• Stents Plásticos
Intubación esofágica
Stents
expandibles
Tubos plásticos
Colocación
Sencilla
Dificultosa
Dilatación
Minima o innec.
Necesaria
Complicaciones
Raras
Comunes
Alargamiento
Posible
Imposible
Remoción
No
Si
Crecimiento
tumoral
Migración
Frecuente
Raro
Rara
Frecuente
CIRUGIA CONTRAINDICACION