Transcript Går det att styra hälso- och sjukvård med pengar?

Värden i vården – En ESO-rapport om
målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården
Anders Anell
Ekonomihögskolan, Lunds universitet
Tre faser i utvecklingen av nationella hälso- och
sjukvårdssystem (Cutler 2002)
• Vård på lika villkor (“equity”)
• Kostnadskontroll (“cost containment”)
• Resultat och värde för pengarna
(“performance”)
Ersättningsmodeller = flexibelt styrinstrument
som anpassats till nya förutsättningar
Vad är då målbaserad ersättning?
• Ersättning efter grad av måluppfyllelse
– “Pay for performance” (P4P)
• Komplement till traditionell ersättning
– 3-5 procent i svensk vård
• Flera möjliga mål
– Systemnivå (ex. Väntetider)
– Terapeutisk (klinisk) nivå
Typ av mål på
terapeutisk nivå
Exempel på objekt för
målbaserad ersättning
Ekonomiska incitament
Strukturmått
Förekomst av
diabetesmottagning med
specialistsjuksköterska.
Incitament att införa
diabetesmottagning.
Processmått
Kontroll av testvärden
för diabetiker enligt
vårdprogram.
Incitament att genomföra
kontroller.
Intermediärt resultatmått Andel diabetiker som når
behandlingsmål (ex.
HbA1c, blodtryck,
kolesterolnivå).
Resultatmått
Minskat antal
komplikationer till följd
av diabetes.
Incitament att vidta
åtgärder som gör att
behandlingsmålen nås.
Incitament att vidta
åtgärder som gör att
antalet komplikationer
reduceras.
Att tänka på ....
• Ersättning efter prestationer och/eller mål
leder till nya kunskaper
– Målbaserad ersättning ger kunskap om avvikelser
från mål
• Risk för icke-avsedda effekter
– Förbättrad dokumentation av måluppfyllelse
snarare än verklig förbättring
– Risk för undanträngning av mål som inte belönas
och/eller komplexa patienter
Pubmed, NHS-HEED, HEED, Econlit
Drygt 1 000
abstracts
75 artiklar i
fulltext
Kapitel 4
Erfarenheter av P4P i brittisk primärvård
• Nytt kontrakt fr o m 2004
– 140-tal indikatorer och möjlighet till 25% extra ersättning
• 99,6 % av allmänläkare medverkar
– Hela 98% uppnådde målen redan under första året
• Studier visar bättre kvalitet (kontroller enligt vårdprogram)
inom exempelvis diabetesvården
– men främst förbättrad dokumentation
• Sjuksköterskor vid särskilda diabetesmottagningar svarar i
praktiken för mycket av arbetet
• Osäker patientnytta
– agendan vid besök har förskjutits mot protokoll för att uppnå
målbaserad ersättning (’box-ticking’)
• Främsta effekten att allmänläkares inkomster ökat
P4P i USA
• Används i många olika sammanhang
– generellt liten andel av ersättningen och få mål
• De flesta studier visar på sin höjd blygsamma kvalitetsvinster
och/eller förbättrad dokumentation av kvalitet
• Svårt särskilja effekter från öppna jämförelser i sig
• Exempel på undanträngning och ’gaming’
– Väljer bort patienter där det är svårt att nå målen
– Överdriver vårdbehov vid inskrivning
• Många finansiärer gör att enskilda P4P program inte har effekt
• Grundläggande finansiering premierar fortfarande volym vård
En utveckling som väcker många frågor
•
•
•
•
•
•
•
•
Vilka är problemen?
Vilka mål och indikatorer bör väljas?
Vilka målnivåer?
Hur stor ersättning?
Belöningar eller viten?
Vem ska ta emot ersättningen?
Finns risk för icke-avsedda effekter?
Finns alternativa sätt att nå målen?
Exempel på ersättningens utformning
Egenskaper
Relativa mål
- t.ex. bonus till de 10% bästa
Kostnadskontroll. Begränsade
incitament för de som ligger långt
från målen.
Absoluta mål
- alla som når mål får bonus
Incitament att nå målen, men inte
till ytterligare förbättring.
Absoluta mål i kombination med
förbättring
Som ovan + incitament till
förbättring.
Riktad ersättning per åtgärd (“fee-for-a- Incitament för alla att göra rätt vid
necessary-service-done-right”)
varje tillfälle. Ingen kostnadskontroll.
Process- eller resultatmått?
• Processmått fokuserar införande av evidensbaserade
kunskaper/metoder
• Resultatmått ger även vårdgivare incitament att
utveckla nya sätt att nå målen (innovationer)
• Risk att fel enheter belönas oavsett mått
– processmått ger osäker effekt på patientnyttan (vård efter
protokoll snarare än patientens individuella behov)
– resultatmått påverkas av patientmix och andra faktorer
(inklusive slumpen)
Strategi för svensk vård
• Bra förutsättningar för utveckling av
ersättningsprinciperna
– En finansiär och tradition av fast ersättning
• Tradition av fast ersättning ger anledning att
komplettera med målbaserad ersättning
– För att undvika för mycket fokus på kostnader och risk för
under-vård
• Inte någon enkel uppgift
– Samordning mellan det arbete som kan göras nationellt
och det som bör göras lokalt
– Ta del av andras erfarenheter; utvärdera egna lösningar
Fler resultatmått på sikt
• Processmått kan användas
– för att indentifiera de som har mest att vinna på
förbättring
– som del av ackrediteringen
• Resultatmått
– ger bättre selektion mellan enheter
– främjar innovationer utifrån enheters egen
kompetens
Målbaserad ersättning bra för svensk
hälso- och sjukvård om:
• Ersättningen baseras på en kartläggning av
utgångsläge och problem
• Fler mål som används avser resultat och
patientnytta
• Man kompletterar med stöd för kompetens i
förbättringsarbete och främjande av
innovationer
• Man är beredd att utvärdera de egna
lösningarna
Olika grader av mindre lyckad användning...
- Mer pengar till de enheter som redan har bra
måluppfyllelse
- Förbättrad dokumentation utan att
verksamheten påverkas
- Vården belönas i tron att den blivit bättre,
trots att utvecklingen i praktiken går åt fel håll