Transcript Stabilité du taux d`hémoglobine en hémodialyse : l`arbre qui cache

Stabilité du taux d’hémoglobine en hémodialyse :
« l’arbre qui cache la forêt »
Étude pilote prospective sur 12 semaines
dans un centre de dialyse.
Léa JARRIAULT-JEAN, Aurélie DANSAERT,
Magali ONEN, Fadia TEBIBEL, Floride KPADE, Soraya NDIAYE,
Laetitia PEREIRA, Betty CHIK
Centre Suzanne LEVY
R.E.I.N.en Ile de France – DIAVERUM France
Les Recommandations sur le taux
d’Hémoglobine
Les recommandations au cours des dernières années ont
varié selon les organismes et les périodes :
Sociétés savantes:
2000 :
2004 :
2006 :
2007 :
11-12 g/dl
> 11 g/dl
11-13 g/dl
11-12 g/dl
(NKF/DOQI)
(EBPG)
(NKF/DOQI)
(NKF/DOQI)
Autorités de Santé
2003 : 11-12 g/dl
2004 : > 11 g/dl
2006 : 10-12 g/dl
2007-2008 : 10-12 g/dl
(FDA)
(AFSSAPS)
(NICE)
(FDA, EMEA)
Le Centre Suzanne LEVY au cours des
années 2005-2007
• Unité de Dialyse Médicalisée et
Unité d’Autodialyse Assistée
• Environ 90 patients – 14000 séances de
dialyse par an
• 3 rotations par jour – 6 jours par semaine
• 25% de diabétiques
• Age moyen autour de 60 ans
• 20 à 25 greffes par an – 6 à 10 décès par an
• 30 nouveaux patients par an
Répartition du taux d’Hémoglobine par
semestre et en pourcentage
■<10 g/dl, ■10-12 g/dl, ■12-13 g/dl,■>13 g/dl
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 er Sem
2005
2ème Sem
2005
1 er Sem
2006
2ème Sem
2006
1 er Sem
2007
2ème Sem
2007
Moyenne des taux d’Hémoglobine (g/dl) et de la
Consommation de Darbepoetin (µg/quinz) sur 3 ans
13
90
80
70
12
60
Moy Hb
Moy Conso D.
50
11
40
30
10
20
1er Sem 2e Sem
2005
2005
1er Sem
2006
2e Sem
2006
1er Sem
2007
2e Sem
2007
1er Tri
2008
Médiane hebdo
Stabilité du taux d’hémoglobine à S. LEVY
Bien que l’on remarque une relative stabilité du taux
d’hémoglobine chez les patients du centre Suzanne
LEVY sur les graphiques précédents, une analyse
plus fine annuelle permet de retrouver une grande
variabilité :
4% des patients se maintiennent entre 11 et 12 g/dl
30% se maintiennent entre 10 et 12 g/dl
Stabilité du taux d’hémoglobine à S. LEVY
Les fluctuations du taux d’hémoglobine sont
couramment observées chez les patients traités par
hémodialyse.
Les raisons les plus fréquemment relevées sont
multifactorielles : modalités pratiques du traitement
de l’anémie, processus inflammatoire ou infectieux,
pertes sanguines, dialyse inadéquate, hyperparathyroïdisme, etc…..
Rien ou presque n’est décrit sur les événements per
dialytiques et interdialytiques qui peuvent interférer
avec l’erythropoïèse.
Objectifs de l’Étude
• Collecter au cours d’une étude prospective dans le
centre Suzanne LEVY, sur tous les patients présents, sur
une période de 3 mois tous les événements
perdialytiques et interdialytiques qui peuvent interférer
avec l’érythropoïése
• 4 types de fiches ont été établies :
– 1 fiche événements par séance de dialyse
– 1 fiche événements entre 2 séances de dialyse
– 1 fiche par patient sur comorbidité, hospitalisations et
traitements médicamenteux
– 1 fiche de résultats biologiques
Patients et Méthodes
• Il s’agit d’une étude prospective sur 12 semaines, 3000
séances de dialyse, incluant tous les patients du
centre.
• Le centre comprend alors 100 patients (71 hommes, 29
femmes) d’un âge moyen de 58,6 ans (23-86), en
hémodialyse en raison de diabète (21), d’hypertension
(14), de glomérulopathie (33), ou de diverses
néphropathies (32).
• Au moment de l’étude, les patients sont en dialyse
depuis 46,8 mois en moyenne.
La fiche « Séance de Dialyse »
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•
Depuis la dernière séance de dialyse
Il s’est passé un événement important :
Oui 〇
Non 〇, Si OUI préciser :
Il y a eu un saignement de la fistule Oui〇 Non 〇
Autre, préciser : ____________________________________________________
La voie d’abord vasculaire
Semble fonctionner normalement Oui 〇
Non 〇, si NON préciser :
Est thrombosée :
Oui〇 Non 〇
Autre, préciser :_____________________________________________________
La ponction de la voie d’abord
Est simple et du premier coup
Oui 〇
Non 〇, si NON préciser :
Est difficile
Oui〇 Non 〇
Nécessite 2 aiguilles ou plus
Oui〇 Non 〇
Occasionne un hématome
Oui〇 Non 〇
Occasionne une perte de sang Oui〇 Non 〇, si oui :
Quantité de sang aspirée à chaque branchement :____________ml
Au cours de la séance de dialyse
Il y a eu un prélèvement sanguin
Non 〇
Oui 〇
Il y a eu un problème hémorragique
Non 〇
Oui 〇
Il y a eu une ou plusieurs chutes tensionnelles
Non 〇
Oui 〇
Il y a eu des crampes
Non 〇
Il y a eu des vomissements
Non 〇
Si autre problème, préciser : _______________________________
Le circuit sanguin à la fin de la séance
Il y a des caillots dans le circuit
Non 〇
Il y a des caillots dans le dialyseur
Non 〇
Oui 〇
Il y a eu changement d’aiguilles
Non 〇
Il y a changement de dialyseur
Non 〇
Il y a changement de lignes
Non 〇
Il y a autre problème, préciser : _____________________________
La coagulation de la voie d’abord
La coagulation a été longue
Non 〇
Oui 〇
Il y a eu une perte de sang
Non 〇
Oui 〇
La voie d’abord a resaigné avant que le patient quitte le centre
Non 〇
Oui 〇
Oui 〇
Oui 〇
Oui 〇
Oui 〇
Oui 〇
Oui 〇
Détails de la Fiche de Séance de Dialyse
N° Hemodial :|__|__|__|
N° Séance|__|__|__|__|
Date de la séance : |__|__|/|__|__|/|__|__|
Depuis la dernière séance de dialyse
• Il s’est passé un événement important : Oui 〇 Non 〇, Si OUI préciser :
• Il y a eu un saignement de la fistule
Oui〇 Non 〇
• Autre, préciser : ____________________________________________________
La voie d’abord vasculaire
• Semble fonctionner normalement
Oui 〇 Non 〇, si NON préciser :
• Est thrombosée :
Oui〇 Non 〇
• Autre, préciser :_____________________________________________________
La ponction de la voie d’abord
• Est simple et du premier coup
Oui 〇 Non 〇, si NON préciser :
• Est difficile
Oui〇 Non 〇
• Nécessite plus de 2 aiguilles
Oui〇 Non 〇
• Occasionne un hématome
Oui〇 Non 〇
• Occasionne une perte de sang
Oui〇 Non 〇, si oui :
• Quantité de sang aspirée à chaque branchement :____________ml
Détails de la Fiche de Séance de Dialyse
Au cours de la séance de dialyse
• Il y a eu un prélèvement sanguin
Non 〇 Oui 〇
• Il y a eu un problème hémorragique
Non 〇 Oui 〇
• Il y a eu une ou plusieurs chutes tensionnelles
Non 〇 Oui 〇
• Il y a eu des crampes
Non 〇 Oui 〇
• Il y a eu des vomissements
Non 〇 Oui 〇
• Si autre problème, préciser : _______________________________
Le circuit sanguin à la fin de la séance
• Il y a des caillots dans le circuit
Non 〇 Oui 〇
• Il y a des caillots dans le dialyseur
Non 〇 Oui 〇
• Il y a eu changement d’aiguilles
Non 〇 Oui 〇
• Il y a changement de dialyseur
Non 〇 Oui 〇
• Il y a changement de lignes
Non 〇 Oui 〇
• Il y a autre problème, préciser : _____________________________
La coagulation de la voie d’abord
• La coagulation a été longue
Non 〇 Oui 〇
• Il y a eu une perte de sang
Non 〇 Oui 〇
• La voie d’abord a resaigné avant que le patient quitte le centre Non 〇 Oui 〇
Population retenue et étudiée (1 )
78 patients et 2808 séances ont été retenus
(patients présents du début à la fin de l’étude)
54 hommes et 24 femmes, âge moyen 59 ± 16 ans
Les particularités sociales sont :
• 28 patients vivent seuls ( 36% )
• 39 patients sont retraités (50% )
• 21 patients vivent des minimas sociaux (27%)
• 9 patients travaillent (12% )
• 29 patients ne comprennent que partiellement
les prescriptions données (37% )
Population retenue et étudiée ( 2 )
78 patients et 2808 séances ont été retenus
Les maladies rénales d’origine sont : diabète ( 16 ),
hypertension ( 10 ) glomérulonéphrite ( 24 ),
néphropathies diverses ( 28 ).
Le temps moyen en dialyse au moment de l’étude,
est de 49,6 mois avec une médiane de 34,5 mois
8 patients fument encore, 29 ont arrêté de fumer.
31 sont inscrits sur les listes de greffe rénale.
Population retenue et étudiée ( 3 )
78 patients et 2808 séances ont été retenus
L’hypertension artérielle est ou a été présente chez 74
Patients.
Prés de la moitié des patients (37) présente un certain degré
d’insuffisance cardiaque.
L’histoire médicale comprend une atteinte coronarienne pour
22 patients, un infarctus du myocarde pour 5 patients, un
AVC pour 7 patients, une hépatite pour 20 patients, un cancer
pour 10 patients.
Les traitements en cours comprennent des IEC ou ARA II
chez 23 patients, des anticoagulants ou antiagrégants
plaquettaires chez 37 patients, un traitement en cours
d’hépatite chez 7 patients, un traitement immunosuppresseur
ou anticancéreux chez 17 patients.
Stabilité du taux d’hémoglobine au cours de
l’étude
Le taux d’hémoglobine apparaît particulièrement stable mais 32 patients
ont présenté une excursion ( Hb > 1 g/dl plus de deux fois de suite ) dont
l’amplitude a été de 1,7±0,5 g /dl.
Aucun patient n’a reçu de transfusion pendant l’étude
Mean Hb concentration (g/dL)
12
11.8
+ 1.3
11.8
+ 1.3
Baseline
W2
11.9
+ 1.3
11.9
+ 1.4
W4
W6
11.8
+ 1.6
12.0
+ 1.4
11.8
+ 1.5
11
10
W8
W10
W12
Les doses de Darbepoetin utilisées
Dose de DA
µg/Kg/Sem
Moyenne
Médiane
Base
Sem 4
Sem 8
Sem 12
0,60 ± 0,37 0,57 ± 0,39 0,69 ± 0,73 0,53±0,37
0,44
µg/semaine
38,2±22,2
Moyenne
30
Médiane
0,42
36,1±22,2
30
0,41
41,1±38,3
30
0,39
33,6±21,1
30
Les paramètres liés au Fer
Ferritine µg/l
Moyenne
Médiane
Saturation %
Moyenne
Médiane
Semaine 0
Semaine 12
479 ± 291
453
483 ± 289
454
40 ± 9,3
41
41 ± 8,0
41
Les paramètres liés à la Nutrition
Semaine 0
Semaine 12
Albumine g/l
Moyenne
Médiane
39,0 ± 4,3
38,7
40,3 ± 4,6
40,4
nPCR g/kg/j
Moyenne
Médiane
0,93 ± 0,17
0,93
0,86 ± 0,16
0,87
CRP > 4 mg/l
Médiane
N = 41
8
N = 28
8
Les paramètres de Dialyse adéquate
Semaine 0
Semaine 12
URR(réduction du taux d’urée) %
Moyenne
Médiane
0.72 ± 0.06
0.71
0.71 ± 0.06
0.72
Kt/V
Moyenne
Médiane
1.42 ± 0.22
1.39
1.40 ± 0.23
1.39
Les événements survenant pendant la
dialyse
Événement ( E )
Saignement de la FAV
% de pts présentant
Nb
total au moins un E
Nb moyen d’E par
Patient et par mois
38
33
0.2
Problèmes de
ponction
149
50
0.6
Hypotensions
308
85
1.3
Caillots et coagulation
(lignes et dialyseurs)
596
97
2.6
Perte de sang et
coagulation retardée
425
94
1.8
Pourcentage de patients avec au moins un
événement lié à la dialyse
Les événements survenant entre les dialyses
Evénement ( E)
interdialytique
Nb
Total
% de pats présentant Nb moyen d’E par
au moins un E
pat et par mois
Complication Cardiovasculaire
48
35
0.2
Complication digestive
76
59
0.3
Complication
infectieuse
83
58
0.4
Complication
hémorragique
52
41
0.2
Complication sur
l’accès vasculaire
20
22
0.1
Pourcentage de patients avec au moins un
événement intercurrent
Nombre total d’événements survenant par
patient et par mois susceptible d’interférer
avec le Taux d’hémoglobine
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Saignement de la FAV :
Problèmes de ponction :
Hypotensions artérielles sévères :
Caillots et coagulations :
Pertes de sang et coag retardée :
Complications cardio-vasculaires :
Complications digestives :
Complications infectieuses :
Complications hémorragiques :
Complications sur la FAV :
0.2
0.6
1.3
2.6
1.8
0.2
0.3
0.4
0.2
0.1
Nombre total d’événements survenant par
patient et par mois susceptible d’interférer
avec le Taux d’hémoglobine
Il survient par mois et par patient
7,7
Événements susceptibles d’interférer avec le taux
d’hémoglobine
Ce nombre considérable d’événements peut expliquer en
partie le nombre important d’excursions du taux
d’hémoglobine et la variabilité individuelle du taux
d’hémoglobine
Discussion
• Il s’agit de la première étude prospective, intégrant les
événements au cours de la séance de dialyse, et ceux
entre les séances de dialyse, qui permet de mieux
comprendre la variabilité du taux d’hémoglobine chez les
patients hémodialysés.
• De cette étude on peut en déduire la nécessité de prendre
en considération tous les événements qui surviennent
chez les patients pour comprendre les différentes valeurs
du taux d’hémoglobine.
• Vu la variabilité du taux d’hémoglobine, on peut
comprendre la vigilance qu’il faut garder sur tous les
événements survenant chez les patients, et sur le taux
d’hémoglobine, dont le contrôle reste tous les 15 jours.
Discussion (2 )
• Ce contrôle régulier du taux d’hémoglobine, apparaît
nécessaire pour maîtriser la variabilité individuelle,
compte tenu des événements intercurrents.
• Ce contrôle permet d’adapter au mieux et au plus
près les injections de Darbepoetin.
• Le rythme le plus adapté aux patients hémodialysés
nous semble : un contrôle tous les 15 jours du taux
d’hémoglobine suivi d’une injection adaptée de la
dose de Darbepoetin.
Conclusions
• Une étude prospective sur 3000 séances de dialyse et 12 semaines
a permis d’apprécier l’importance des événements intercurrents
per et inter dialytiques sur le taux d’hémoglobine.
• 7,7 événements surviennent par patient et par mois ; ces
événements interfèrent avec le taux d’hémoglobine.
• Une telle étude mérite une confirmation plus large pour identifier
certains profils de patients plus fragiles.
• Néanmoins elle attire la vigilance qu’il faut garder sur l’état
clinique des patients, sur le contrôle tous les 15 jours du taux
d’hémoglobine suivi de près par l’injection d’érythropoïétine.