Transcript CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE E.P.I

Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Es un síndrome clínico que representa un
proceso inflamatorio que se inicia en el cuello
uterino y continua al endometrio, trompas
uterinas, ovarios y estructuras pélvicas vecinas,
lo cual produce cervicitis, endometritis,
salpingitis,
pelviperitonitis,
peritonitis
generalizada y abscesos tuboováricos u
ováricos
• Diseminación ascendente de
microorganismos desde la vagina y
endocervix hasta el endometrio, trompas
uterinas y estructuras contiguas
• En EU más de un millón de mujeres al año
reciben tratamiento para EPI
• Se hospitalizan entre 250.000 y 300.000
mujeres con diagnóstico de salpingitis
• Se realizan más de 150.000
procedimientos quirúrgicos por
complicaciones
• Afecta entre el 1 – 2% de mujeres
jóvenes sexualmente activas por año
Factores de Riesgo
• Fuerte correlación entre las ETSs y la EPI
• Edad en el momento de la primera
relación sexual
• Frecuencia de relaciones sexuales
• Cantidad de parejas sexuales (riesgo 4 –
6 veces mayor)
• Estado civil
• Frecuencia disminuye con la edad (riesgo
en adolescentes.* 1:8. > 24 años 1:80)
Factores de Riesgo
• Uso de anticonceptivos:
- Uso de DIU (3 – 5 veces mayor)
- Métodos de barrera: < riesgo 60%
- Anticonceptivos orales: < riesgo
• Duchas vaginales
• Vaginosis bacteriana
• Procedimientos quirúrgicos que afectan la
barrera mucosa cervical
• Antecedente de EPI (25% repite)
Etiología
• 85% de los casos corresponde a infecciones
naturales en mujeres sexualmente activas en
edad reproductiva
• 15% de los casos se presenta luego de
procedimientos que alteran la barrera mucosa
cervical:
- Aplicación de DIU
- Biopsia endometrial
- Legrado uterino
- Maniobras que posibiliten la colonización del
tracto genital superior por la flora vaginal
Agentes Bacterianos
•
•
•
•
Infección polimicrobiana
Neisseria gonorrhoeae
Chlamidia trachomatis
Flora vaginal normal
- Infección endógena (aerobios:
streptococcus agalactiae, bacilos entéricos
Gram negativos, G. vaginalis, y anaerobios
• M. hominis, U. urealyticum
• Proporción de casos asociados con ETS
(gonococo y clamidia) varía de acuerdo a
los grupos de población
• Tipo y cantidad de especies varía según el
estadío de la enfermedad
• Cultivo para gonococo positivo: 24 a 48
horas  lesión tisular  otros gérmenes
principalmente anaerobios
• La presencia de infección cervical por ETS
no excluye la infección por otros
gérmenes
• La falla en aislar ETSs no excluye su
contribución a la EPI
GONOCOCO
• Periodo corto de incubacion.
• Inicio sintomatologia rapida-consulta
temprana.
• Infeccion localizada inicialmente
endocervix.
• Infeccion subclinica-asintomaticas 80%
• Sintomas:
– Flujo
– Disuria
– Sangrado Intermenstrual
– EPI: 10-20% de las pacientes
– Exudado cervical mucopurulento o examen
normal
• Dignostico:
– Aislamiento del germen
– Cultivo de Thayer Martin
– Clinica
– Gram Diplococo gram (-) intracelular
Clamidia
•
•
•
•
•
5% - 51% de los casos de EPI
Afecta el endocervix - flujo endocervical
8% de las pacientes infectadas  EPI
Organismo de crecimiento lento
El mayor porcentaje de pacientes
infectadas  asintomáticas
• Estado asintomático por periodos
prolongados
• Enfermedad subclínica más común que la
enfermedad aguda
• Salpingitis de curso lento – demora en el
diagnóstico y tratamiento
• Compromiso tubárico más severo
• 25% - 40% de los casos asociado a
gonococo
Gérmenes Anaerobios
• Organismos que requieren cantidad de oxígeno
reducida para crecer
• Mayor componente de la flora vaginal (10:1)
• Causa enfermedad cuando hay ruptura de las
barreras mucosas y escape de la flora nativa a
sitios estériles
• Difícil comprobación como factor etiológico por
dificultad en el manejo de muestras y en cultivos
• Actúan de manera sinergista con otros
gérmenes: aerobios, ETS  alta
patogenicidad
• Formación de abscesos-sello de distinción
• Asociados a endometritis, aborto séptico,
EPI, infecciones de cúpula vaginal,
episiotomías, abscesos de Bartholín, etc.
• Diagnóstico:
- Difíciles y costosos de cultivar
- Cultivos difíciles de interpretar (flora
nativa)
- Sospecha de que se encuentran
presentes
- Presencia de olor fétido o gas
- Falla de tratamiento médico
- Pus reportada como estéril – sospecha
de anaerobio
Bacterias Anaerobias
• Bacilos Gram-negativos
- Grupo más común en las infecciones
por anaerobios
- Asociados a infecciones mixtas
- Formación de abscesos
- Presentes en la mayoría de infecciones
en ginecobstetricia
- Presentes en vaginosis bacterianas
- Bacteroides (bacteroides fragilis)
- Prevotella
- Fusobacterium
- < 2% de resistencia a: Imipenem,
Meropenem, Metronidazol,
Ticarcilina/Ac, Piperacilina/T.,
Cloranfenicol, Ampicilina/S.
- < 15% de resistencia a: Cefoxitina,
Clindamicina
Bacterias Anaerobias
• Cocos Gram-positivos y Gram-negativos
- Segundo grupo más común en infecciones
por anaerobios
- Asociado a infecciones mixtas
- Presentes en todo tipo de infecciones en
ginecobstetricia
- Presentes en vaginosis bacterianas
- Peptostreptococcus, Peptococcus
- Antibióticos: Penicilinas, Clindamicina,
Metronidazol, Cefalosporinas,
Cloranfenicol, Imipenem
Bacterias Anaerobias
• Bacilos Gram-positivos
- Actinomyces, Propionibacterium,
Eubacterium.
- Infecciones asociadas a DIU
- Vaginosis bacteriana
Diagnóstico
• Diagnóstico clínico impreciso, no sensible
ni específico.
• Diagnóstico clínico con VPP de 65% 90% en comparación con laparoscopia
• Pacientes asintomáticas (muchos casos
no se reconocen) o con amplio espectro
de síntomas
Diagnóstico
• Subdiagnóstico: médico y paciente no reconocen
síntomas o signos inespecíficos (sangrado
anormal, dispareunia, flujo vaginal)
• Síntomas: fiebre, malestar general,
dolor en hemiabdomen inferior y pelvis
(postmenstrual)  síntoma más común,
flujo vaginal purulento,
sangrado intermenstrual, dispareunia
Diagnóstico
•
Examen ginecológico:
- Dolor abdominal de intensidad variable
(abdomen agudo).
- Presencia de flujo vaginal purulento
(alto), sangrado.
- Dolor a la movilización del cuello y a la
palpación de útero y anexos
• La triada de dolor en hemiabdomen
inferior, fiebre y leucocitosis: 15% - 30%
de los casos
• Alto porcentaje tienen temperatura y
leucocitos normales
Se debe mantener un umbral bajo para el
diagnóstico
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
DE EPI
Criterios Mínimos
• Dolor a la palpación del abdomen inferior
• Dolor a la palpación de los anexos
• Dolor a la movilización del cuello uterino
Criterios Adicionales
• Criterios de Rutina
- Temperatura oral > 38.3ºC
- Secreciones cervicales o vaginales anormales
- Aceleración de la velocidad de
eritrosedimentación
- Aumento del nivel de proteína C-reactiva
- Documentación en el laboratorio de infección
cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia
trachomatis
• Criterios más Sofisticados
- Evidencia histopatológica de endometritis
en la biopsia endometrial
- Absceso tuboovárico en la ecografía u
otros estudios radiológicos
- Anormalidades laparoscópicas
compatibles con EPI
• Perihepatitis (Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis)
- 1 a 10% de las pacientes con EPI
- Inflamación y adherencias perihepáticas
- Extensión directa desde las trompas a la
cápsula hepática y peritoneo
- Dolor en fosa iliaca der., dolor pleurítico,
dolor en hipocondrio derecho
- Semejante a colecistitis aguda y neumonía
Laparoscopia
• Técnica más precisa para confirmar el
diagnóstico
• Disponibilidad y costos limitan su utilidad
• Limitada en las fases tempranas de EPI
por falta de hallazgos positivos
• Descarta otras posibilidades diagnósticas
• Útil cuando no hay respuesta al
tratamiento
Hallazgos Laparoscópicos
• Trompas uterinas eritematosas,
edematosas, material purulento
• Abscesos tuboováricos
• Hidrosalpinx y piosalpinx
• Sindrome adherencial
• Sin hallazgos en las fases tempranas
Otros Medios Diagnósticos
• Biopsia endometrial:
- 90% de correlación entre endometritis
histológica y EPI por laparoscopia
- Utilidad limitada por demora en resultados
• Ecografía pélvica
- Valor limitado
- Detección de absceso, engrosamiento
tubárico y presencia de líquido
• Cuadro hemático:
- Leucocitosis: < 50% de las mujeres
tienen > 10.000 leucocitos
- VSG: inespecífica
• Cultivo endocervical: gonococo y clamidia
• Cultivo de material purulento: aerobios y
anaerobios. Difícil interpretación
Criterios para la Hospitalización de
Pacientes con EPI
• Cuando no puedan ser excluidas emergencias
quirúrgicas (ejemplo, apendicitis)
• Paciente embarazada
• La paciente no responde clínicamente a la
terapia antimicrobiana oral
• La paciente es incapaz de seguir o tolerar un
régimen ambulatorio oral
• La paciente se encuentra con enfermedad
severa, náuseas y vómitos o fiebre alta
• La paciente presenta absceso tuboovárico
• Paciente adolescente?
• Paciente infectada con VIH
• La paciente no responde clínicamente al
tratamiento ambulatorio
• Imposibilidad de seguimiento
Tratamiento
• Objetivos:
- Eliminar infección y tratar síntomas
- Prevenir secuelas
• Tratamiento médico:
- Etiología polimicrobiana
- Drogas que cubran gonococo, clamidia,
anaerobios, aerobios
• Tratamiento de contactos sexuales
Regímenes Terapéuticos Recomendados por los
CDC para Tratamiento Hospitalario de las
Pacientes con EPI
Régimen Parenteral A
Cefotetán 2 gr. IV cada 12 horas
o
Cefoxitina 2 gr. IV cada 6 horas
más
Doxiciclina 100 mg. VO o IV cada 12 horas
Terapia parenteral se descontinúa 24 horas después de la
mejoría clínica.
Continuar doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas hasta
completar 14 días
En caso de absceso tuboovárico se puede utilizar
clindamicina o metronidazol más doxiciclina
Régimen Parenteral B
- Clindamicina 900 mg. IV cada 8 horas
más
- Gentamicina dosis de carga IV o IM (2 mg/kg de peso
corporal), seguido de una dosis de mantenimiento (1.5
mg/kg) cada 8 horas o en dosis única
- Terapia parenteral se descontinúa 24 horas después de
la mejoría clínica
- Continuar doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas o
clindamicina 450 mg VO cada 6 horas por 14 días
- En absceso tuboovárico : clindamicina
Regímenes Parenterales Alternativos
Levofloxacina 500 mg. IV 1 vez al día
con o sin
Metronidazol 500 mg. IV cada 8 horas
o
Ofloxacina 400 mg. IV cada 12 horas
con o sin
Metronidazol 500 mg. IV cada 8 horas
o
Ampicilina/Sulbactam 3 gr. IV cada
6 horas
más
Doxiciclina 100 mg. VO o IV cada 12
horas
Régimen Oral A
Levofloxacina 500 mg. VO 1 vez al día por 14
días
o
Ofloxacina 400 mg. VO 1 vez al día por 14 días
con o sin
Metronidazol 500 mg. VO 2 veces al día por 14
días
Régimen Oral B
Ceftriaxona 250 mg. IM dosis única
más
Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por 14 días
o
Cefoxitina 2 gr. IM dosis única y Probenecid, 1 gr. VO
dosis única
más
Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por 14 días
con o sin
Metronidazol 500 mg. VO 2 veces al día por 14 días
Tratamiento para Clamidia
• Regímenes Recomendados:
Azitromicina 1 gr VO en dosis única
o
Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día
por 7 días
Tratamiento para Clamidia
• Regímenes Alternativos:
Eritromicina base 500 mg vo cuatro veces al día por 7
días
o
Eritromicina etilsuccinato 800 mg vo cuatro veces al
día por 7 días
u
Ofloxacina 300 mg vo dos veces al día por 7 días
o
Levofloxacina 500 mg vo una vez al día por 7 días
Tratamiento para Gonococo
• Regímenes Recomendados:
Ceftriaxona 125 ml IM en dosis única
o
Cefixima 400 mg VO en dosis única
o
Ciprofloxacina 500 mg VO en dosis única
u
Ofloxacina 400 mg VO en dosis única
o
Levofloxacina 250 mg VO en dosis única
más
TRATAMIENTO PARA CLAMIDIA
Tratamiento para Gonococo
• Regímenes Alternativos:
Espectinomicina 2 gr IM en dosis única
o
Regímenes de cefalosporina dosis única
o
Regímenes de quinolona dosis única
Tratamiento Quirúrgico
• Urgencias quirúrgicas:
- Absceso tuboovárico
- Ruptura de absceso tuboovárico
- No respuesta al tratamiento médico
• EPI crónica
• Tipo de cirugía: depende de edad,
paridad, severidad y compromiso de
órganos
• Salpingectomía, ooforectomía,
histerectomía más SOB, liberación de
adherencias
Secuelas
• 25% de las pacientes con EPI presentan
secuelas
• Esterilidad: 20% de las pacientes
- Adherencias peritubáricas, periováricas,
obstrucción tubárica
• Embarazo ectópico: >6 – 10 veces en pacientes
con EPI
- Interferencia en el transporte del óvulo
fecundado
• Dolor pélvico crónico: riesgo > 4 veces
- Por adherencias, hidrosalpinx
• Dispareunia
• EPI crónica
Referencias
• Centers for Disease Control and Prevention. Sexuelly transmited
Diseases treatment guidlines 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002; 51:48-51
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