Beneficios mas allá del uso de la Ivermectina

Universidad del Valle Universidad Libre - Seccional Cali Facultad de Ciencias de la Salud Cali – Colombia Jairo Victoria, MD, MSc

Ivermectina: Mectizan ®

Historia del triunfo de la humanidad sobre la adversidad OMS

Avermectinas

Streptomyces avermitilis

• • • • • • • • Ivermectina Moxidectina Selamectina Abamectina Doramectina Emamectina Nemadectina Eprinomectina

Programa de Donación de Mectizan®: 20 años de colaboración exitosa - una retrospectiva • • • • > 1800 millones de tabletas de Mectizan® > 530 millones de tratamientos para oncocercosis Los programas tratan cada año a > 68 millones de personas en África, Latino América y Yemen En 125.000 comunidades de 33 países endémicos Colatrella B. The Mectizan Donation Program: 20 years of successful collaboration - a retrospective.Ann Trop Med Parasitol. 2008 Sep;102 Suppl 1:7-11.

Historia de la Ivermectina Prof. Satoshi Omura Instituto Kitasato (Japón) Prof. William Campbell Merck & Co. Inc. (USA)

Ivermectina Farmacología • • • • • Lactona macrocíclica Derivado del actinomiceto

avermetinius Streptomyces

Estimula conductancia del GABA Amplio espectro contra parásitos Paraliza nemátodos y artrópodos J Clin Pharmacol.2002;42:1122-1133 Brown KR. Ann Trop Med Parasitol.1998;92:S61-4

Ivermectina: Cómo actúa Terminación nerviosa presináptica C l GABA Cl Motoneurona

Ivermectina Metabolismo       Excretada en heces en 12 días Vida media de 12 a 56 horas Pico en plasma a las 4 horas Concentración en plasma 50 ng/cc Citocromo P450-3A4 metaboliza IVM < 1% excreta en orina J Clin Pharmacol.2002;42:1122-1133 Burchard GD, et al. Am J Trop Med Hyg.1999;60(6):980-6

Ivermectina y Citocromo P450 3A4 • • • Superfamilia de hemoproteínas Cerca de 200 tipos isomórficos • • • terapéuticas y de los compuestos endógenos Actúa como sustrato No es inductor ni inhibidor del CYT P450 saquinavir World J Gastroenterol, Feb 15 2003 Vol 3 No 2

Seguridad Paraliza los invertebrados Bloquea transmisión química sináptica  Canales aniónicos del glutamato  Canales de cloro del GABA No interfiere con    Acetilcolina Norepinefrina Serotonina

Ivermectina Uso humano en oncocercosis desde 1987 Mectizan ® (Ivermectina, MSD) Donada a la OMS por Merck & Co.

   The Onchocerciasis Control Programme (OCP) en 1974 Onchocerciasis Eradication Programme of the Americas (OEPA) en 1991 African Programme for Onchocerciasis Control (APOC) en 1995

Ivermectina y FDA Aprobada para uso humano en Nov 1996 Mectizan ® (Donación OMS: MK933) Stromectol ® Tabletas ranuradas de 6 mg (6.000  g) Merck & Co. (USA)

Ivermectina e INVIMA Aprobada para uso humano en abril 2001 (oncocercosis y estrongiloidiasis) En junio de 2004 aprobada para escabiosis En sep de 2005 aprobada para pediculosis Quanox ® Gotas, 200  g/gota Dosis: 1 gota/kg Frasco de 5 cc Laboratorios Dermacare (Col)

Ivermectina • • • • • • Ivermectina en gotas Presentación pionera en el mundo Quanox ® frasco de 5 cc Ivermectina al 0.6% 200  g/gota = 1 gota/Kg.

Investigada por Dermacare

Escabiosis

Escabiosis: Definición La clínica de la escabiosis es la respuesta inmune a la infestación cutánea desencadenada por el parásito Sarcoptes scabiei. Burgess, Ian F. Biology and epidemiology of scabies. Curr Opin Infect Dis, Volume 12(3).June 1999.177-180

Escabiosis • • • • • Frecuente a cualquier edad Mayor prevalencia en menores de 2 años Frecuente en otoño-invierno Acaro humano-dependiente Epidemias relacionadas con guerras Angel T. Nigro J, Levy M. Pediatric Clinics of North America. 2000;47 No. 4

• • • Escabiosis: Clínica Prurito severo en la noche Ocasionalmente asintomático Compromete: – Espacios interdigitales – – – – Cara anterior de muñecas Axilas, cintura, pies, tobillos Alrededor de pezones Escroto, glande y prepucio Burkhart CG, Burkhart CN, Burkhart KM. An epidemiologic and therapeutic reassessment of scabies. Cutis 2000; 65:233

Escabiosis: Lesiones en piel • • • • Surco acarino: trayecto delgado, tortuoso y elevado de 1 a 10 mm Pápulas, vesículas, nódulos Áreas eczematosas En formas costrosas: – Lesiones psorisiformes y verrucosas – – Hiperqueratosis subungueal Olor a nido de ratones Burkhart CG, Burkhart CN, Burkhart KM. An epidemiologic 65:233

Escabiosis canina Sarcoptes scabiei var canis • • • Pápulas pruriginosas en humanos.

No se ven surcos.

Incapaz de completar ciclo vital.

• En cualquier tipo de escabiosis: • Persiste prurito 2-3 semanas.

• Acaros muertos, huevos, heces.

• Aunque no tenga infestación!.

Med Lett Drugs Ther 39:6, 1997

• Escabiosis nodular: • • • • • • • Nódulos rojo-café muy pruriginosos En ingles y axilas Genitales niños No tienen ácaros Respuesta inflamatoria exagerada Persisten después de curados Requieren esteroides intralesionales Escabiosis Complicaciones

Escabiosis Complicaciones • Escabiosis costrosa, (sarna noruega): • • Inmunocomprometidos.

Hiperqueratosis manos y pies o generalizada.

• • • • Infección bacteriana secundaria.

Numerosos ácaros, 2 millones/persona.

Prurito mínimo.

Altamente contagiosa.

Escabiosis

Escabiosis Tratamiento • • • • • • Permetrina, crema al 5% Lindano, loción al 1% Azufre precipitado al 5-10%. Crotamitón, loción al 10%.

Benzoato de bencilo al 10-20%.

Ivermectina: 200  g/kg oral 400  g/kg tópica

      Moscas capturan mosquitos.

Depositan huevos (vectores) Penetra piel, crece 6 a 8 sem.

Masa subcutánea evidente.

Poro “punctum”, ventilación y excreción.

Episodios súbitos de dolor.

Miasis

Dermatobia hominis

Miasis Cuadro clínico • • Forma troncular: • Nodulación con poro central.

• Secreción sero-hemática. Burbujas.

• • Dolor paroxístico.

Una larva/nódulo.

Forma abscedada: • Larvas en tejido necrótico.

• Muchas larvas.

• Intenso dolor.

Miasis troncular “Nuche”

Miasis Tratamiento • • • • Remedios caseros Creosota Cirugía Ivermectina: una sola dosis • • 200  g /kg oral 400  g /kg tópica

Ivermectina oral Miasis del oído • • • • • 47 Casos comprobados de miasis.

200  g/kg única dosis.

Curación del 100 %.

Mejoría de síntomas a las 24 horas.

No necesidad de cirugía.

Ivermectina tópica Miasis • • • • • 32 Casos de miasis.

400  g /kg única dosis.

Curación del 100 %.

Mejoría dramática del dolor a los 5´.

Muerte de las larvas a los 30´.

Miasis

• • • • • Larva migrans cutánea Enfermedad autolimitada “Erupción serpenteante” “enfermedad del gusano de la arena” Producida por Ancylostoma braziliense Otros nemátodos: Ancylostoma caninum, A ceylonicum,

Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, Gnathostoma spinigerum, Dirofilaria conjunctivae,

Capillaria sp, Strongyloides myopotami, S papillosus y

S westeri

Meinking T, Taplin D: Infestations. In Schachner LA, Hansen RC (eds): Pediatric Dermatology. New York, Churchill Livingstone, 1999, pp 1347-1392

Larva Migrans Cutánea

Larva migrans cutánea • • • • • Los huevos en la arena o en la tierra eclosionan en larvas filariformes Penetran la piel y mueren meses después Erupción serpiginosa a los 6 días Larva a 1 o 2 cm en frente del trayecto Avanza de varios mm a 2 cm por día

Fósil de piojo hace 10.000 años

Pediculosis anopluros o piojos • • • Piojo de la cabeza

Pediculus humanus var. capitis

Piojo del cuerpo

Pediculus humanus var. corporis

Piojo del pubis

Phthirius pubis

Pediculosis corporis • • • • • La “enfermedad de los vagabundos” Piojos en los vestidos de los infestados Puede transmitir: – – Fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) Tifo epidémico (Rickettsia prowazecki) Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis) – Liendres se adhieren a pelos del cuerpo Pigmentación café-bronceada, “piel del vagabundo”

Rats, Lice and History • “Cuando el ser humano se autodestruya, sólo tres especies llorarán su muerte: •

Pediculus (humanus) capitis

• Pediculus (h.) corporis (para algunas fuentes, también Pediculus vestimenti) • Phthirus pubis (antes Pediculus pubianum) • • Las tres clases de piojos humanos Una de ellas, uno de los mayores asesinos de la historia” Hans Zinsser (1878–1940) author of Rats, Lice and History Hans Zinsser (1935 en Ratas, Piojos e Historia).

Rats, Lice and History • • • • Los Aztecas le ofrecían piojos a Moctezuma como demostración de respeto En el norte de Siberia las mujeres jóvenes les arrojaban piojos al hombre elegido en señal de amor En Tonga, el sacar y comer los piojos de uno de sus parientes era un signo de deber familiar Los incas obligaban a los pobres a tributar a los gobernadores de sus pueblos con cañutos de piojos

Pediculosis capitis • • • • • Afecta todos los estratos sociales Frecuente entre 3 y 10 años de edad Mujeres > hombres Menos frecuente en afroamericanos Durante todo el año Kalter DC, Meinking TL, Garcia E, et al. Parasitic diseases. En: Arndt KA, LeBoit PE, Robinson JK, et al: WB Saunders, 1996:1172-1189

Factores socio-económicos y culturales • • • • • Hacinamiento Vivienda inadecuada Mala alimentación Malos hábitos higiénicos Nivel educacional bajo

Pediculosis capitis Hallazgos clínicos        Prurito cuero cabelludo, nocturno Excoriaciones, manchas negras Difícil encontrar piojos vivos. < 20/niño Liendres en puntas proximales  Adenopatías cervicales posteriores Impetiginización Pelos opacos y secos Nuca, áreas temporales y espalda sup.

Pediculosis capitis • • • • Transmisión por contacto pelo a pelo o por fomites Liendres a 5 mm del cuero cabelludo Liendres viven más de 10 días fuera del huésped Adultos viven 3 días fuera del huésped Kalter DC, Meinking TL, Garcia E, et al: Parasitic diseases. En: Arndt KA, LeBoit PE, Robinson JK, et al. WB Saunders, 1996: 1172-1189

• • • • Ivermectina en escabiosis: oral vs. tópica 54 niños: 38 con escabiosis, 16 sanos Oral: 8 niñas, 11 niños (200 µg/kg) • • 2 (1 dosis), 16 (2 dosis), 1 (3 dosis) Ninguna reinfestación a 6 semanas Tópica: • 3 niñas, 16 niños (400 µg/kg) 1 (1 dosis), 18 (2 dosis) • 2 reinfestaciones a 4 semanas Conclusión: IVM oral = IVM tópica Victoria J, et al. A ser publicado

Tipo de estudio • Ensayo clínico controlado, triple enmascarado y aleatorizado, en el que los investigadores, los niños y los analistas estadísticos desconocen la naturaleza de cada kit utilizado en la investigación

Manual operacional Dosis de ivermectina • • • Dosis oral: 200  g/kg Ivermectina al 0.6% Dosis al niño: 1 gota/kg • • • Dosis tópica: 400  g/kg Ivermectina al 0.1% Dosis al niño: 0.4 mL/kg 2 mL/5 kilos

Liendre no viable (200x)

Liendre viable (200x)

Liendres (50x) viable y no viable

Piojo vivo (50x)

Piojo vivo (200x)

Piojo vivo (650x)

100.0

80.0

60.0

40.0

20.0

0.0

Resultados Distribución de los niños según el género

DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO

13.6

86.4

Masculino Femenino

Resultados Prevalencia de niños con liendres en cada valoración

Resultados Prevalencia de niños con piojos en cada valoración

Resultados Efectos adversos en niños por cada kit Efectos adversos Aumento apetito Cefalea leve Diarrea Dolor abdominal Excoriaciones Fiebre Mareo Prurito severo Sensación que algo se mueve en la cabeza Somnolencia Kit A 2 % 3 % 0 % 2 % 2 % 0 % 2 % 1 % 0 % 2 % Kit B 0 % 0 % 2 % 0 % 0 % 1 % 0 % 0 % 1 % 0 %

Resultados Variables del efecto al final del seguimiento Variables Eficacia Incidencia de curados (%) Seguridad Incidencia de efectos adversos (%) Personas satisfechas (%) Kit A 93.0% 6.1% 100% Kit B 92.0% 1.8% 100%

p

0.772

0.090

1.00

Análisis y discusión • • • • • Estudio en 50 niños con pediculosis Uso de shampoo al 0.8% durante 10 min < 20 kg aplican 10 ml, > 20 kg 20 ml Dosis de 4.000  g/kg Todos curaron 10 veces la dosis propuesta Yousseff MY, Sadaka HA, Eissa MM, el-Ariny AF. Topical application of ivermectin for human ectoparasites. Am J Trop Med Hyg.1995;53:652-653

Análisis y discusión

• • Porcentaje de curación con 2 dosis 93.0% con el kit A 92.0% con el kit B p 0.772 El kit A fue tan efectivo como el kit B • • Kit A: Ivermectina oral Kit B: Ivermectina tópica

Análisis y discusión

• • 17 niños no curados 8 de 115 (6.95%) con el Kit A 9 de 113 (7.96%) con el Kit B • Todos curaron con una dosis adicional de ivermectina de marca conocida • 4 semanas después, todos los 228 niños seguían curados

Conclusiones

• Se validan las dosis de ivermectina: – Oral: 200  g/kg – Tópica: 400  g/kg • Ivermectina tópica es tan efectiva como ivermectina oral

Conclusiones

• Ivermectina tópica tan segura como ivermectina oral • Ivermectina tópica y oral tienen igual costo – beneficio • Ivermectina tópica y oral tienen igual grado de satisfacción para los usuarios

Historia clínica • • • • • • Niño de 3 meses de edad No inmunocomprometido Sin retraso mental Buen estado nutricional Escabiosis en la madre y otros niños hermanos Recibe leche materna

Paraclínicos • • • • • Serología y VIH negativos Hemograma normal Proteinemia normal Glicemia normal Directo de las escamas: innumerables ácaros, fomites y huevos de Sarcoptes

scabiei

Escabiosis costrosa (Sarna Noruega)

Escabiosis costrosa (Sarna Noruega)

Escabiosis costrosa (Sarna Noruega)

Tratamiento • • • • • • Ivermectina tópica: Dosis tópica: 400  g/kg Ivermectina al 0.1% Dosis al niño: 0.4 mL/kg Peso: 6.500 gramos Dosis: 2.6 mL

Tratamiento • • • • Dosis inicial: 2.6 mL de ivermectina + 3.0 mL de propilen glicol Repetida a la semana Aplicaciones de aceite mineral con vaselina Curación completa en controles a 1, 2 y 3 meses

Escabiosis costrosa (Sarna Noruega)

Sarna noruega: Antes y después de Ivermectina tópica

Sarna noruega: Antes y después de Ivermectina tópica

Uso de Ivermectina en niños      Aprobado para uso en niños > 5 años Uso frecuente y seguro en niños > 1 año Dosis oral de 200  g/kg Repetida cada semana, 2 a 3 veces Validado por estudios de casos Victoria J. Usos de Ivermectina en niños. Dermatol Pediatr Lat 2003;1(1):61-65

Ivermectinas en Colombia • La original: • • Quanox® Siegfried-Dermacare • Las copias: • • • • • • • • • • Kilox® Bussié Davectin® Aulen Ivenox® Procaps Pediascab® Dermix Novactin® Novaderma Simpiox® Gerco Ivergot® Licol Lidinox® Medihealth Gotax® Metlen Pharma Ivermectina® genéricas

Ivermectina Usos en parasitosis cutáneas • • • • • Oncocercosis Pediculosis Escabiosis • Sarna noruega Miasis • • Oído medio Foruncular Larva migrans • • • • • • • Tungiasis Demodicidosis Parasitismo intestinal Toxocariasis Repelente de insectos ?

Leishmaniasis?

Malaria??

Gracias por escucharme!