Transcript Zin in de GGZ (presentatie) - W. van Tilburg

Zin in de GGZ
Een inleiding door een
psychiater
Willem Van Tilburg
De Geest is altijd uit de fles
geweest
Relatie religieus ritueel en genezing.
Vroeger .Tempelslaap (Grieken)
. Duiveluitdrijving (Middeleeuwen)
Nu
. Gebedsgenezing
. Duiveluitdrijving
. Meditatie
Behandelen: een priesterlijke functie
Nog een voorbeeld
- 1884 : Oprichting Vereniging tot Christelijke
Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders
. 1910 : Opening Valeriuskliniek
. 1928 : Opening Vogelenzang
- 1880 : Stichting Vrije Universiteit
. 1907: eerste hoogleraar psychiatrie (L. Bouman)
. 1950: opening medische faculteit
Grondmotief van deze beweging
Een Gereformeerde Psychiatrie (Lindeboom) :
Relatie tussen patiënt en God is verstoord
Dat dient het uitgangspunt te zijn voor:
- zorgverlening en behandeling
- het herstelproces van de patiënt
- de wetenschapsbeoefening.
Oorzaak conflict Lindeboom(dominee) en Bouman
(arts/wetenschapper).
Religie na de secularisatie: zingeving?
Het proces van zoeken naar de “echte” betekenis
van wat bij jou persoonlijk klemmende vragen
oproept over:
- de wereld, mensheid, geschiedenis
- de eigen leefwereld, nabij en veraf
- je eigen leven, nu, toen en/of straks
- schokkende gebeurtenissen/processen
Schokkende internationale data
• Relatief risico suïcide artsen verhoogd
(mannen:1.3 tot 3.4, vrouwen: 2,5 tot 5.7;
hard gegeven , reviews uit 1996 en 2004).
. Voor verpleegkundigen geldt hetzelfde.
(Agerbo e.a., 2007).
. Artsen meer depressies ( tot 2 maal toe) en middelenmisbruik ( tot 3
maal toe) dan de bevolking
( literatuuroverzicht Nijpels, 2008).
• Psychiaters meer depressies ( tot 2 maal toe ) dan andere
specialisten ( literatuuroverzicht Nijpels). Voor suicides en
middelenmisbruik veel minder gegevens.
Een klemmende vraag
Leeft de priesterlijke functie niet voort in
hoofden en harten van behandelaars en
patiënten?
“Ja” betekent een groot
“afbreukrisico”
Gebrek aan reflectie en communicatie hierover
zal gemakkelijk leiden tot ervaringen van
zinloosheid en verlies van werkpleizier in de
GGZ.
De ontwikkeling van de psychiatrie in de
twintigste eeuw samengevat
1. De opmars van de Wetenschap
Ideaal van de objectief vast te stellen ziekelijke functiestoornissen en
daarbij passende effectieve behandeltechniek :“Evidence-based
psychiatry”.
2. De emancipatie van de cliënt
Ideaal van de cliënt , die zelf de regie heeft over zijn herstelproces en
ondanks eventuele handicaps zin geeft aan een volwaardig
maatschappelijk bestaan .
N.B. Culturele achtergrond : Verval van tot dusver
algemeen geldige zingevingssystemen.
Hoe is de actuele relatie tussen deze processen?
Na een periode (1960-1980) van polarisatie tussen
wetenschappers en emancipatoren
(antipsychiatrie, kritische psychiatrie) zijn de strijdbijlen
in feite begraven.
Wetenschapsbeoefening en zingeving worden gezien als
elkaar aanvullende perspectieven.
Waarom deze ontwikkeling?
- “Evidence – based Psychiatry” heeft grenzen:
. Beperkte “dekkingsgraad” van beslissingen
. Cliënt verzet zich of wil soms wat anders
- Confrontatie met religies van andere culturen en de
invloed daarvan op “hun” psychiatrie
- Veel cliënten hebben zingevingsproblematiek
(Yalom: “Existential Psychotherapy”, 1980)
- De ontdekking van het belang van de kwaliteit van de
behandelrelatie in de psychiatrie (Rogers, Frank)
en daarbuiten (J. Bensing).
Existentiële therapeutische factoren
(Yalom, 1980)
•
•
•
•
Inzicht dat leven soms onrechtvaardig is
Inzicht dat pijn, lijden en dood onvermijdelijk zijn
Inzicht dat men uiteindelijk alleen is
Inzicht dat er maar enkele dingen echt belangrijk
zijn
• Inzicht dat men zelf altijd als enige echt
verantwoordelijk is voor zijn leven
Wat werkt in de psychotherapie
• Externe factoren
40%
(persoonskenmerken, steun)
• Positieve verwachtingen patiënt 15%
(placebo-effect)
• A-specifieke factoren
30%
(relatie therapeut)
• Specifieke technieken
(Lambert & Barley, 2002)
15%
Drie voorwaarden voor een goede
therapeutische relatie ( Rogers)
• Echtheid
• Empathie
• Positieve grondhouding
A-specifieke factoren (Frank)
1. Intense emotioneel geladen en
vertrouwelijke relatie; cliënt ontwikkelt
zekere afhankelijkheid
2. Therapeutische context
3. Geloofwaardige theorie
4. Een logisch daaruit af te leiden
procedure, die actieve deelname vereist
en hoop wekt.
De behandelrelatie is bijzonder!
Er staat voor beide partijen zeer veel op het spel
Patiënt : het gaat om het opheffen van lijden en het redden van
de kwaliteit van het bestaan . Voelt zich vaak afhankelijk
van behandelaar voor mogelijkheid tot zingeving in een
geseculariseerde tijd.
Behandelaar:
beroep is vaak “ roeping” en bepaalt identiteit.
Wil graag “goed” zijn en heeft beroepstrots.
Wordt door patiënt als autoriteit gezien.
Kortom: de priesterlijke functie in een modern jasje.
De behandelaar loopt daardoor permanent
een groot afbreukrisico
Klemmend probleem voor de
behandelaars in de psychiatrie
Steeds omgaan met de
verantwoordelijkheidsparadox:
verantwoordelijkheid nemen om die weer zo
snel mogelijk terug te geven
Dit is het kernprobleem van de drie ‘onmogelijke beroepen’
(Freud, 1937):
• besturen
• opvoeden
• psychoanalyse (= behandelen in de ggz)
Veel voorkomende zorgen bij de
behandelaars
•
•
•
•
•
Beducht voor maatschappelijke
afrekening
Beducht voor kritiek van de familie
Beducht voor rigiditeit zorgprogramma’s
Geen vertrouwen in organisatorische en
personele randvoorwaarden
Zichzelf als onvoldoende geschoold
ervaren
Voorlopige conclusie
• Iets van de oude priesterlijke functie is in wat
men zelf en/of de client verwacht van een
behandelaar herkenbaar. Dat geeft veel extra
druk.
• De causale betekenis ervan voor het ontstaan
van psychische problemen wordt echter mede
bepaald door:
- Situationele omstandigheden
- Persoonlijkheidsfactoren.
Stressoren Amerikaanse psychiaters
(Systematic review A.Fothergill e.a., 2004)
•
•
•
•
•
•
“moeilijke patiënten”
administratieve lasten
gebrek aan hulpmiddelen/personeel
stafconflicten
lange werktijden
gebrek aan waardering
Waardoor psychiaters ontevreden?
(Koerselman, Smit , van Tilburg 2007)
Het “rapportcijfer” dat zij voor hun beroep geven
wordt vooral negatief beinvloed door
organisatieproblemen van het werk:
- hiërarchische verhoudingen
- gebrek aan invloed
- zorgprogramma’s
- niet bij het beleid betrokken.
Waardoor psychiaters ontevreden?
(Koerselman, Smit, van Tilburg, 2007)
Het “rapportcijfer” wordt positief beinvloed door:
- respect van de omgeving
- de mogelijkheid echt iets te veranderen
- in praktijk kunnen brengen van
maatschappelijke idealen
- betrokkenheid bij grotere organisatie
Echter: De positieve invloeden blijken minder sterk dan de
negatieve!
De ontevredenheid
(Koerselman, Smit, van Tilburg 2007)
• 53% van de Nederlandse psychiaters
geeft aan werkstress te ervaren.
• 3.2% ervaart dat in zeer sterke mate.
De ontevredenheid (Visser e.a.2003)
• 55% van de Nederlandse specialist klaagt over werkstress.
• Meeste variantie (24%) wordt verklaard door de ervaren
werkomstandigheden, zoals mate van zeggenschap over het
werk, aanwezigheid van steun, werkdruk, ruimte voor priveleven e.d.
• Zeer weinig variantie door individuele kenmerken
(leeftijd , geslacht, persoonlijkheid) of soort specialisme,
dienstverband e.d.) of moeilijke patiëntencontacten.
Stresservaring en werktevredenheid
(S.Kumar, 2007)
• Kenmerkend voor psychiaters (meer dan bij medisch
specialisten in het algemeen): veel stress ervaren en
toch hoge score op werktevredenheid.
• Omgekeerde relatie, veel stress en daling
werktevredenheid bijv. bij advocaten, en ambtenaren die
veel met publiek in aanraking komen.
Verklaring: Persoonlijkheidsfactor?
De persoonlijkheidsfactor
(grotendeels uit referaat M.Nijpels, 2008)
- Publiek en medische studenten hebben een negatief oordeel over
de stabiliteit van psychiaters.
- Uit 3 kleinschalige recente empirische onderzoekingen uit
Griekenland en India naar de persoonlijkheid van aios psychiatrie
komt juist een positief beeld naar voren, nl dat van een stabiele ,
stevige persoonlijkheid, soms zelfs rijper dan die van aios uit andere
specialismen
- Klinische ervaring (Gabbard,2007) :
Artsen vallen op door perfectionisme , twijfelzucht, en overmatig
verantwoordelijkheidsgevoel.
- Ouder onderzoek (Walton, 1969) : bij studenten correlatie
neuroticisme en keuze voor de psychiatrie
Conclusie
• 1.De zingevingsproblematiek t.a.v. het eigen
professioneel functioneren speelt in nauwe samenhang
met beperkende situationele factoren en de
persoonlijkheid vermoedelijk een rol als risicofactor bij
het ontstaan van psychische stoornissen bij
behandelaars in de psychiatrie.
• 2. Het is echter nog niet duidelijk hoe groot haar
aandeel op zichzelf precies is in het verhoogd risico op
psychiatrische stoornissen
• 3. Preventieve actie lijkt nu al wel zinvol.
Preventieve actie
Hoe blijft men zin in het werk zien en houden?
1. Competent blijven door bij- en nascholing
2. Structurele reflectie en communicatie over:
eigen professioneel functioneren
en de voorwaarden daarvoor, dmv:
- (leer)therapie, super- en intervisie
- beleidspsychiatrische bij- en nascholing
- deelname professionele organisaties
3. Zorg voor goed eigen eerste en derde milieu.
“Leitmotiv”
ZIN GEVEN DOE JE
NIET ALLEEN