Transcript ICU & DELIRIUM - Schakels in de Zorg

DELIRIUM
OP DE INTENSIVE CARE
Zoran Trogrlić
12 / 28-03-2013
Inhoud presentatie
Delirium
 Definitie
 Meetinstrumenten
 Impact
 Management
Implementatiestudie
 Opzet
 Resultaten deelstudies
Conclusie
Definitie delirium
Delirium: verstoring van bewustzijn met cognitieve veranderingen, die
in een korte tijd zijn ontstaan en zijn veroorzaakt door de medische
toestand van patiënt (DSM IV).
Kenmerken:
 Wisselende mentale status
 Aandacht tekort
 Verstoorde bewustzijnsniveau OF
 Ongeorganiseerd denken
3
Incidentie van delirium
Variatie van 11% tot 89%
 Beademd: 60-80% (Ely, 2004; Milbrandt, 2006; Pandharipande, 2007 en Pun, 2007)
 Niet-beademd: 40-60%
(Thomason, 2005 en Pisani, 2009)
Subtypen delirium:
 Hyperactieve vorm (5%)
 Hypoactieve vorm (60%)
 Gemengde vorm (35%)
(Peterson, 2006)
4
Herkenning delirium
 Vermogen van zorg professionals om delirium te herkennen is laag.
 Twee instrumenten voor een geïntubeerde patiënt:
ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist
CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
Klinimetrische eigenschappen zijn goed
5
Impact delirium
 Langere IC opname
 Langere ziekenhuis opname
 Toename van beademing dagen
 Hogere mortaliteit binnen ziekenhuis
 Meer cognitieve stoornissen na de opname
 3-voudig toename risico op dood binnen 6 maanden
 Hogere IC kosten
(Dubois, 2001; Lin, 2004; Thomason,2005; Inouye, 1998; Rockwood, 1999; Ely, 2004; Ouimet, 2007)
Delirium beïnvloedt de uitkomsten!!
6
Management van IC delirium?
Drie schakels
 NVIC richtlijn “Delirium op de IC”:
 Preventie
 Risicofactoren herkenning
 Oriëntatie
 Pijn management
 Slaapbevordering
 Mobilisatie
 Screenen
 Behandeling
Aanbevelingen vanuit de “Pain, Agitation and
Delirium (PAD*)” richtlijn:

Routine delirium screening met CAM-ICU of ICDSC**

Herkennen van risicofactoren

Mobilisatie van IC patiënten vroeg inzetten

Verbeteren van slaap bij IC patiënten

Vermijden gebruik Rivastigmine

Vermijden anti-psychotica gebruik bij de patiënten met een verhoogde
risico op torsades

Vermijden het gebruik van benzodiazepines
*(CCM, 2013)
10
New direction?
11
Patient with
Sepsis
Mechanical
Ventilation
Weakness
Sedation
Delirium
Cognitieve en functionele beperkingen, Institutionalisering, Mortaliteit
Vasilevskis et al Chest 2010; 138;1224-1233
Bundeling van zorg: “De ABCDE Protocol”
ABC
“Awakening and Breathing
Coordination”
D
“Delirium Identification and
Management”
E
“Early Exercise and Mobility”
(Pandharipande, 2010)
Voordelen van ABCDE Protocol
Morandi et al., 2011
Delirium onderzoek
Dit project wordt mogelijk gemaakt door:
Onvoldoende aandacht:
Implementatie NVIC “Delirium op de IC richtlijn
 iDECePTIvE study
 ICU DElirium in Clinical PracTice Implementation Evaluation Study
Deelnemende centra naast het Erasmus MC:

Opzet studie
Methode implementatie studie
Implementatie indicatoren
 Incidentie delirium
 Screening voor delirium
 Behandeling
 Preventieve maatregelen
 Sedatie
 Complicaties
 Kennis over delirium
 Houding van professionals
 Extra diepte door middel van focusgroep interviews
Voormeting
 1576 patiënten geïncludeerd: 8150 IC behandel dagen
 IC opnameduur: 3 dagen (mediaan, IQR 2 tot 5)
 Leeftijd: 62 jaar (gemiddeld, SD=16)
 58% = man
 APACHE II score: 26 (gem, SD: 15)
 Overleden tijdens de IC opname:164 (10,4%)
Resultaten – voormeting, Incidentie delirium
Delirium definitie: Haldol en/of rapportage delirium
 Incidentie: 23 % (356/1576)
 variatie ziekenhuizen: 11 tot 40%
 IC opname >6 dagen, incidentie delirium: 57%
 Variatie ziekenhuizen: 36 tot 81%
 Screenen met CAM-ICU = 38% (n=594/1576)
Resultaten - Enquête
 Respons van 64% (360 van 565)
 Meerderheid respondenten = IC-verpleegkundigen (79%)
 Kennis score = 6,6 (van 0 tot 10)
 21% van alle respondenten wist af van het bestaan van de NVIC
Richtlijn “Delirium op de Intensive Care”
Bevorderende en belemmerende factoren
 Delirium is een groot probleem (83%)
 Delirium vraagt om een adequate behandeling (99%)
 Delirium wordt onder- gediagnosticeerd (81%)
 Routinematig screenen van delirium kan de prognose verbeteren
(95%)
 Delirium is te voorkómen (20%)
 Screeningsinstrument is betrouwbaar (33%)
 Delirium kan voorkomen worden door vroege mobilisatie (46%)
Facilitators
Organization ICU
+ System connection screening &
treatment protocol (FGI)
+ Key persons/ Stakeholders
delirium (FGI)
Professional
+ Motivation for change (FGI)
+ Awareness screening
importance (S)
Patient
+ Family participation in
the management of
delirium (FGI)
Effective Implementation
NVIC guideline delirium
at ICU
NVIC guideline
delirium
-
Barriers
-
Professionals
questions guideline
about evidence
medication/
treatment (S,FGI)
Use of
benzodiazepines (B)
Organization ICU:
- Inadequate / No ICT facilities for
screening (FGI)
- Inadequate collaboration health care
professionals (FGI)
- Inadequate prevention facilities (FGI)
- Absence of structured treatment
algorithm. Inadequate integration of
influencing factors on delirium (FGI)
Source information: Before measurement (B), Survey (S), Focus Group Interviews (FGI)
Patient
- Complexity illness (e.g.
level of sedation,
neurology, diff diagnose)
(S,FGI)
Professional
Knowledge
•Knowledge deficit
treatment & delirium (S,FGI)
•Delirium management
based on experience not on
protocol (FGI)
Attitude
•Inadequate/ No screening (B,S,
FGI)
•Insufficient documentation &
evaluation treatment (B,S, FGI)
•Little use of prevention
interventions (B,S,FGI)
•Hypoactive delirium (FGI)
Conclusie fase I studie
Implementatie probleem:
 Slechte screening
 Onvoldoende kennis
 Geen integrale management protocol
Fase II, implementatie
Tot slot
Implementatie gericht op:
 Integrale management van delirium door
 Uniforme protocollen voor delirium (preventie/ screening/
behandeling)
 Integratie van pijn, sedatie en mobilisatie beleid
 Organisatie
 faciliteren van werk
 organisatie processen
 Professional
 kennis
 combinatie van verschillende educatie strategieën
Waarschuwing!!
Met dank aan:
 Kerngroep: Jan Bakker, Mathieu van der Jagt en Erwin Ista
 Expert panel: Robert Jan Osse, Peter van den Voort, Arjen Slooter,
Theo van Achterberg en Wes Ely
 Deelnemende centra:
 Huibert Ponssen en Arjen van Wijk van Brievingh;
 Jeannette Schoonderbeek, Hanneke van Embden, Wilma Smit en
Martina Quaak;
 Frodo Schreiner, Jacomar van Koesveld en Anita den Hoed;
 Serge Verbrugge en Iris van Doremalen;
 Eryk Toscano en Servet Duran.