Transcript Workshop Kompetensi Epidemiologi Indonesia Bandar Lampung 2

Surveilans Berbasis Risiko:
Upaya Deteksi Dini dan Pembuktian
Status Bebas Penyakit
Drh Tri Satya Putri Naipospos MPhil PhD
Workshop Kompetensi Epidemiologi Indonesia
Balai Veteriner Lampung, 2 April 2014
Epidemiologi dan Surveilans
 Epidemiologi

Alat untuk pengambilan keputusan dalam situasi
ketidakpastian (uncertainty)
 Surveilans
Cabang ilmu dari epidemiologi
 Pengumpulan informasi yang benar untuk membantu
pengambilan keputusan yang benar
 Informasi tidak pernah sempurna
 Bertujuan untuk senantiasa membuat keputusan yang
benar

Sumber: Cameron, A. AusVet Animal Health Services
Karakteristik sistem surveilans
 Status penyakit saat ini
 Tujuan surveilans
 Sumber informasi
 Fokus penyakit
 Cakupan populasi
 Representatif
 Jenis data yang dikumpulkan
 Kualitas
 Lain-lain
Status penyakit saat ini
 Ada (present)
Penemuan kasus (case finding)
 Estimasi prevalensi

 Tidak ada (absent)
Bebas (freedom)
 Deteksi dini (early detection)

Tujuan surveilans
 Ada

Mengukur kejadian atau distribusi penyakit
• Studi dasar (baseline study)
• Penetapan prioritas (priority setting)
• Analisa risiko (risk analysis)

Memonitor perkembangan penyakit menurut waktu
• Konfirmasi efektivitas
• Intervensi dini apabila tidak berjalan
 Tidak ada
 Pembuktian bebas (demonstrate
freedom)
• Sangat mendukung lalu lintas yang aman di tingkat peternakan,
zona atau nasional
 Peringatan dini (early
warning)
• Penyakit eksotik atau penyakit baru muncul (emerging diseases)
Sumber informasi
 Aktif

Tujuan primer pengumpulan data adalah surveilans
• Pelaksana surveilans mengendalikan rancangan dan data
• Data memenuhi kebutuhan surveilans
• Mahal
 Pasif

Surveilans adalah pemanfaatan sekunder dari data yang
dikumpulkan untuk tujuan primer yang berbeda
• Laporan penyakit – mencari bantuan dalam memecahkan masalah
• Penjualan obat – akunting
• Catatan produksi – manajemen peternakan
Fokus penyakit
 Bertarget (targeted)

Fokus pada penyakit spesifik
 Umum

Mampu mendeteksi setiap penyakit
• termasuk penyakit yang tidak diketahui sebelumnya
 Normalnya ditetapkan berdasarkan tipe uji yang digunakan

Bertarget
• Uji spesifik agen (misal: PCR)

Umum
• Pemeriksaan klinis, post-mortem, histologi
• Sindromik, deteksi tidak langsung, deteksi anomali
Cakupan populasi
 Sensus

Semua hewan
 Sampel

Proporsi populasi
• Populasi kecil atau besar
• Distribusi sampel
Representatif
 Representatif


Karakteristik sampel sama dengan karakteristik populasi
Normalnya didapat dengan pengambilan sampel secara
random
 Tidak representatif

Karakteristik secara sistematik tidak sama dengan
karakteristik populasi
• Bias
• Surveilans berdasarkan risiko (risk-based surveillance)
 Keduanya mungkin berguna untuk tujuan yang berbeda
Jenis data yang dikumpulkan
 Diagnosis

Investigasi

Hasil uji skrining
 Klasifikasi
• Status penyakit
• Kebal atau status risiko
 Sindroma, gejala

Mati, pial kebiruan dll

Konsumsi pakan
 Indikator penyakit tidak langsung
 Laporan negatif (negative reports)
 Faktor risiko (risk factors)

Program monitoring Trichinellosis
Kualitas
 Jika penyakit ada


Hasil utama: prevalensi (dan lainnya)
Pengukuran kualitas: Ketepatan (precision) dan akurasi
 Kesalahan sistematik dan acak (systematic and random

error)
Jika penyakit tidak ada


Hasil utama: Ya / tidak
Pengukuran kualitas: Sensitivitas
• Probabilitas sistem surveilans dapat mendeteksi paling tidak
satu ekor hewan / peternakan positif jika penyakit ada pada
tingkatan tertentu
Karakteristik lainnya






Format data yang dikumpulkan
Sistim pencatatan dan komunikasi
Biaya / efisiensi
Kepraktisan (practicality)
Ketepatan waktu (timeliness)
Kesesuaian untuk tujuan (fitness for purpose)
Surveilans Berbasis Risiko
(Risk-based Surveillance)
Berbagai tipe surveilans
Surveilans peringatan dini (Early
warning surveillance)
Surveilans berbasis indikator
Surveilans bahaya khusus
(Hazard specific surveillance)
Surveilans umum
Surveilans sindroma (Syndromic
surveillance)
Surveilans berdasarkan kejadian
(Event-based surveillance)
Surveilans berbasis risiko (Riskbased surveillance)
Surveilans sentinel
Surveilans aktif (proaktif)
Surveilans pasif (reaktif)
Survailans pasif diperkuat
(Enhanced passive surveilance)
Surveilans partisipatif
(Participatory surveillance)
Introduksi Surveilans berbasis risiko
 Profesor Mo Salman bisa dianggap sebagai ‘grandfather’



dari pendekatan ini (ISVEE conference, Colorado, 2000)
Surveilans berbasis risiko (risk-based surveillance) mulai
muncul sebagai suatu pendekatan baru beberapa tahun
yang lalu (ISVEE conference, Cairns, 2006)
Sejak itu, terjadi pengembangan lebih lanjut dari konsep ini
dan peningkatan aplikasinya dalam berbagai ragam topik
surveilans
Meskipun definisi yang jelas masih harus dirumuskan oleh
OIE untuk dimasukkan ke dalam Code, tetapi saat ini
konsep ini sudah diterima secara internasional
Mengapa penting untuk dimulai?
 Melakukan berbagai program monitoring dan surveilans dengan
standar teknis yang tinggi dengan menekankan pada tingkat
kepercayaan, tingkat deteksi, akurasi dan representatif adalah
makan waktu dan mahal
 Konflik dengan sumberdaya manusia dan keuangan yang
semakin dan semakin terbatas di banyak negara di dunia
 Terutama dokumentasi bebas penyakit (freedom from disease)
pada batas ambang prevalensi yang rendah dan untuk
mengestimasi prevalensi dengan akurasi yang tinggi, diperlukan
survei yang sangat besar
 Jadi mengaplikasikan surveilans berbasis risiko dalam situasi
seperti ini menjadi sangat menguntungkan
Apa itu ‘Surveilans Berbasis Risiko’?
Definisi:
Suatu program surveilans dimana dalam rancangannya
metoda pendedahan (exposure) dan penilaian risiko
(risk assessment) diaplikasikan secara bersamaan
dengan pendekatan rancangan konvensional untuk
memastikan pengumpulan data yang tepat dan efektif
Diusulkan oleh Stärk, K. D. C. et al. (2006). Concepts for Rosk-based Surveillance: A Novel Approach.
Penyebutan Surveilans berbasis risiko
 Sebelumnya disebut: Surveilans bertarget (targeted
surveillance)
 Sekarang sering juga sulit dibedakan dengan yang
disebut: Surveilans bahaya spesifik (hazard-specific
surveillance)
Apa itu ‘risiko’?
 Kemungkinan suatu peristiwa buruk terjadi
 Misalnya:


risiko meninggal karena pesawat terbang
jatuh lebih kecil dari risiko meninggal karena kecelakaan
kendaraan
Dalam ‘Analisa Risiko’ (OIE Code): Risiko adalah
probabilitas peristiwa yang tidak diinginkan terjadi dan
konsekuensinya atau biaya yang timbul dari peristiwa
tersebut
Surveilans berbasis risiko hanya memperhitungkan
probablitas, tetapi tidak konsekuensi
Kegunaan Surveilans Berbasis Risiko
 Mendukung formulasi kebijakan dan keputusan
manajemen mengenai penyakit hewan:
mendeteksi penyakit atau infeksi baru muncul
(emerging disease), apabila terintrodusir ke dalam
suatu populasi
 memperkuat kebebasan suatu kondisi (penyakit) dari
suatu populasi
 mendeteksi kasus dan mengestimasi prevalensi suatu
kondisi endemik dari suatu populasi

Surveilans berbasis risiko = non-representatif
 Surveilans berbasis risiko adalah salah satu pendekatan
surveilans yang melihat dimana penyakit paling mungkin terjadi
 Sebaliknya surveilans representatif (dimana kita berasumsi tidak
tahu apa-apa tentang risiko pada subpopulasi yang berbeda),
kita menggunakan pemahaman kita mengenai penyakit untuk
mendeterminasi hewan-hewan yang paling mungkin terinfeksi
dan mengkonsentrasikan upaya kita pada hal itu
 Jelas ini lebih efisien – dengan memeriksa kelompok ternak
yang berisiko tinggi, kita memiliki peluang lebih besar untuk
menemukan penyakit (apabila ada), daripada memeriksa
hewan-hewan yang berisiko rendah
Pengambilan sampel berbasis risiko
(risk-based sampling)
 Pengambilan sampel berbasis risiko digunakan untuk

mendeteksi penyakit atau membuktikan kebebasan dari
penyakit
Hewan dipilih dari kelompok yang berisiko tinggi,
sehingga jika penyakit ada, maka ada peluang yang
lebih baik untuk mendeteksinya dibandingkan apabila
semata-mata digunakan sampling representatif
Usulan definisi OIE tentang pengambilan
sampel berbasis risiko (risk-based sampling)
 Usulan definisi OIE adalah aplikasi metoda kualitatif atau
kuantitatif untuk meningkatkan efisiensi surveilans dengan
mengarahkan kegiatan surveilans pada:
1) Populasi yang dijadikan perhatian (population of interest)
berdasarkan pendedahan (exposure) terhadap faktor-faktor
yang mungkin dapat menjadi predisposisi penyakit atau
infeksi, ATAU
2) Sub-populasi dimana, karena faktor hospes, penyakit atau
infeksi paling mungkin ditemukan, ATAU
3) Prioritisasi populasi dimana konsekuensi penyakit atau
infeksi berlangsung hebat (parah)
Apa yang dibutuhkan terlebih dahulu
merancang ‘Surveilans berbasis risiko’?
 Pengetahuan epidemiologi, misalnya:
 Perbedaaan
kejadian penyakit antar strata populasi, atau
 Pengaruh faktor risiko (risk factors)
 Jenis informasi seperti ini harus didapatkan dari
pendekatan surveilans yang tradisional, dan kuantitatif
epidemiologik
 Perbedaannya dengan surveilans representatif adalah
pengetahuan epidemiologi tentang penyakit dan faktor
risiko yang berkaitan dengan penyakit tersebut
Faktor risiko
 Surveilans berbasis risiko menggunakan pengetahuan mengenai



‘faktor risiko’ untuk meningkatkan probabilitas dalam menemukan
penyakit atau infeksi
Surveilans berbasis risiko lebih efisien dalam menemukan
penyakit atau infeksi dibandingkan dengan surveilans representatif
(sampel acak)
Jika tidak diketahui mengenai penyakit tersebut atau faktor
risikonya, maka tidak mungkin digunakan ‘Surveilans berbasis
risiko’
Surveilans yang didasarkan atas faktor-faktor yang bukan
merupakan ‘faktor risiko’ dari penyakit tersebut, maka penggunaan
surveilans berbasis risiko akan kurang efisien dibandingkan
dengan surveilans representatif
Arus data antara surveilans dengan
manajemen risiko dan sebaliknya
Surveilans
Penilaian risiko
(risk assessment)
Manajemen risiko
Penilaian risiko menjadi bagian
terintegrasi dari evaluasi dan
adaptasi berkelanjutan rancangan
program berbasis risiko
Surveilans berbasis risiko dan Penilaian risiko
 Surveilans berbasis risiko merupakan istilah yang lebih

inklusif dimana baik perspektif epidemiologis dan penilaian
risiko (risk assessment) diintegrasikan
Surveilans berbasis risiko memungkinkan penerapan
pendekatan penilaian risko dalam setiap langkah dalam
rancangan sistem surveilans untuk deteksi dini dan
manajemen penyakit atau bahaya (hazard) yang
dipertimbangkan (lihat TABEL berikut ini)
Komponen epidemiologik penilaian risiko
Langkah Penilaian
Risiko
Identifikasi bahaya
(Hazard indentification)
- Apa yang mungkin
terjadi?
Komponen
epidemiologik
Data/pengetahuan
yang diperlukan
Pengetahuan mengenai
Program pengendalian
agen patogen dalam dafttar penyakit yang ada
penyakit OIE (OIE listed
Penyakit endemik
diseases)
Penyakit baru muncul
Penyakit eksotik
Epidemiologi tiap-tiap
penyakit
Pengetahuan mengenai
ada atau tidaknya penyakit
Metoda untuk mebuktikan
kebebasan dari penyakit
Langkah Penilaian
Risiko
Komponen
epidemiologik
Data/pengetahuan
yang diperlukan
Prevalensi dari penyakitpenyakit yang ada
Introduksi risiko penyakit
dari peternakan berdekatan,
atau dari perdagangan
dengan negara lain
-Hasil survei dan surveilans
-Tipe surveilans (aktif; pasif)
-Ketepatan (precision)
-Peran sistem peternakan
-Regionalisasi
Release assessment Karakteristik epidemiologik
- Sejauh mana
dari penyakit dan agen
penyakit
peristiwa itu
mungkin terjadi?
Uji diagnostik
-Masa inkubasi
-Status ‘carrier’
-Peran satwa liar
-Morbiditas & mortalitas
-Pola penyebaran penyakit
-Spesies yang peka
-Tindakan zoo-sanitary
-Se dan Sp dari uji
-Strategi pengujian
Langkah Penilaian
Risiko
Komponen
epidemiologik
Data/pengetahuan
yang diperlukan
-Jalur pendedahan
-Kepadatan stok/peternakan
Exposure assessment Karakteristik dari populasi
-Kekebalan kelompok/flok
- Bagaimana peristiwa yang peka dan lingkungan
-Vektor penyakit
serta
faktor
risiko
itu dapat terjadi?
-Praktik budaya
-Faktor musim
Langkah Penilaian
Risiko
Consequence
assessment
- Seberapa seriuskah
jika peristiwa itu
terjadi?
Komponen
epidemiologik
Konsekuensi terhadap
kesehatan masyarakat,
lingkungan dan sosioekonomi
Data/pengetahuan
yang diperlukan
-Spesies yang peka
-Metoda penyebaran
-Tingkat kontak
-Morbiditas & mortalitas
-Jumlah peternakan/hewan
yang terinfeksi
-Dampak ekonomi langsung
-Biaya pengendalian dan
pemberantasan
-Dampak ekonomi tidak
langsung; interupsi
perdagangan; pengurangan
keuangan rumah tangga;
dan ketahanan pangan
-Kesehatan masyarakat
Pembuktian status bebas penyakit
berdasarkan surveilans representatif
 Dulu surveilans representatif dipertimbangkan sebagai cara
terbaik untuk menggali bukti-bukti nyata untuk membuktikan
kebebasan dari penyakit.
 Surveilans representatif berdasarkan sampling acak dan ada
2 (dua) keuntungan terpenting yaitu
 Semua
hewan dalam populasi terwakili. Ini untuk menghindari
bias dan memberikan keyakinan bahwa kita tidak kehilangan
sebagian dari populasi
 Analisa surveilans berdasarkan sampling random relatif sangat
mudah
 Kelemahan dari surveilans representatif adalah cara ini
seringkali sangat mahal dan inefisien
Rancangan surveilans berbasis risiko
 Seleksi bahaya berbasis risiko (risk-based hazard
selection)
 Seleksi strata populasi berbasis risiko (risk-based selection
of population strata)
 Kalkulasi besaran sampel berbasis risiko (risk-based
sample size calculation)
Seleksi bahaya berbasis risiko (risk-based
hazard selection)
 Identifikasi dan seleksi bahaya (hazard) merupakan



langkah penting dalam merancang sistem surveilans
Langkah ini ekuivalen dengan identifikasi dan karakterisasi
bahaya dalam penilaian risiko
Profil risiko (risk profiling) atau ranking risiko (risk ranking)
sering digunakan untuk menentukan bahaya berbasis risiko
Seleksi bahaya juga dibantu dengan penggunaan ‘pohon
skenario’ (scenario tree) atau alur grafik (flow chart) dalam
konteks program surveilans serologis
Pohon skenario (scenario tree)
P (Terinfeksi DAN positif) = P*xSe
P (Tidak terinfeksi DAN Positif palsu) = (1-P*) x (1-Sp)
P (baik satu ATAU salah satu diatas) =
(P*xSe) + [(1-P*) x (1-Sp)
Contoh ini mengasumsikan bahwa
semua hewan memiliki probabilitas
yang sama untuk terinfeksi, dan
sensitivitas yang sama.
Seleksi strata populasi berbasis risiko (risk-based
selection of population strata)
 Landasan strategi adalah stratatifikasi target populasi
berdasarkan kategori yang memperlihatkan:


heterogenisitas dalam probabilitas bahaya, ATAU
heterogenisitas dalam derajat keparahan dari konsekuensi apabila
bahaya ada
 Informasi tentang probabilitas kejadian bahaya dalam setiap
strata diperoleh dari studi epidemiologi kuantitatif (misal: studi
faktor risiko)
 Risiko per stratum sebagai bagian dari rancangan surveilans
berbasis risiko juga dapat diperoleh dari studi epidemiologi
kualitatif - skor risiko (risk score) atau kategori risiko (risk
category)
Efisiensi surveilans berdasarkan strata
 Surveilans berbasis risiko menekankan kepada perbedaan


risiko dalam populasi
Seleksi hewan dengan probabilitas yang lebih tinggi untuk
terinfeksi (P*), atau probabilitas yang lebih tinggi untuk
penyakit terdeteksi apabila hewan tersebut terinfeksi (Se),
dapat meningkatkan sensitivitas surveilans tanpa perlu
meningkatkan jumlah hewan yang diuji
Surveilans berbasis risiko juga memperhitungkan
perbedaan P* dan Se pada strata populasi yang berbeda,
sehingga membagi populasi menjadi kelompok berisiko
yang berbeda-beda (separate risk groups)
Kalkulasi besaran sampel berbasis risiko (risk-based
sample size calculation)
 Kalkulasi besaran sampel mempertimbangkan tingkat



kepercayaan (level of confidence) yang diperoleh dari
survei sebelumnya
Besaran sampel diestimasi berdasarkan perbedaan tingkat
kepercayaan
Hal ini diaplikasikan dalam konteks surveilans untuk
pembuktian bebas penyakit
Akurasi dari estimasi besaran sampel bergantung kepada
kelengkapan penilaian risiko
Contoh Surveilans Berbasis
Risiko Untuk Mengantisipasi
Virus Avian Influenza (H7N9)
Sumber: FAO (2013). Addressing Avian Influenza A (H7N9). Guidelines for
Emegrency Risk-based Surveillance. EMPRES, Vol. 1. Rome.
Strategi surveilans
Area/negara
tidak tertular
Area/negara
tertular
Surveilans berbasis
risiko di sepanjang
rantai pasar
Perbaikan
kesiapsiagaan jangka
panjang
Sumber: FAO (2013). Addressing Avian
Influenza A (H7N9). Guidelines for
Emegrency Risk-based Surveillance.
EMPRES, Vol. 1. Rome.
Risiko tinggi
Risiko sedang
Surveilans di
pintu-pintu
pemasukan
Surveilans di
pintu-pintu
pemasukan
Surveilans
berbasis risiko
di sepanjang
rantai pasar
Surveilans
berbasis risiko
di sepanjang
rantai pasar
Surveilans
retrospektif
Perbaikan
kesiapsiagaan
jangka panjang
Perbaikan
kesiapsiagaan
jangka panjang
Risiko rendah
Perbaikan
kesiapsiagaan
jangka panjang
Pasar unggas hidup (PUH) = risiko/bahaya
1) PUH sangat mungkin menjadi tempat dimana terjadi kontaminasi
/terinfeksi, sehingga menjadi sumber infeksi bagi unggas
2) PUH sangat mungkin mengamplifikasi dan mempertahankan
sirkulasi virus, sehingga menjadi sumber infeksi bagi unggas
3) PUH adalah tempat dengan probabilitas tertinggi untuk
terkontaminasi/terinfeksi sangat terkait dengan jejaring
perdagangan unggas hidup
4) PUH adalah pusat kongregasi dimana berakumulasi berbagai
spesies unggas hidup dari sistim produksi dan area geografis
yang berbeda yang bergerak dalam jejaring perdagangan di
suatu area/negara tertular
Proses rancangan surveilans berbasis risiko
di sepanjang rantai pasar
LANGKAH KE-2
LANGKAH KE-1
Seleksi pasar unggas
hidup:
Kumpulkan sampel biologis
dan pengisian kuesioner
Identifikasi area
pengumpulan yang positif
di pasar unggas hidup
(PUH):
Kumpulkan sampel
biologis dan pengisian
kuesioner di peternakan
dan PUH yang terkait
dengan PUH yang
terinfeksi
LANGKAH KE-3
Identifikasi area
pengumpulan berikutnya
(peternakan dan PUH yang
positif):
Kumpulkan sampel biologis
dan pengisian kuesioner di
peternakan dan PUH yang
terkait dengan PUH yang
terinfeksi. Lakukan
surveilans serologis di
sekeliling peternakan yang
positif
Sumber: FAO (2013). Addressing Avian Influenza A (H7N9). Guidelines for
Emegrency Risk-based Surveillance. EMPRES, Vol. 1. Rome.
Kesimpulan (1)
 Surveilans berbasis risiko merupakan pendekatan yang lebih
efisien untuk upaya deteksi dini (early detection) dan
mendemonstrasikan kebebasan dari suatu penyakit (freedom
from disease)
 Rancangan surveilans berbasis risiko memerlukan
pengetahuan epidemiologi (perbedaan antara kejadian penyakit
antar strata populasi atau pengaruh faktor risiko
 Penilaian risiko (risk assessment) merupakan bagian integral
dari program surveilans berbasis risiko, dimana hasil surveilans
digunakan sebagai dasar penilaian risiko dan hasil penilaian
risiko berkontribusi terhadap rancangan keputusan dari program
surveilans
Kesimpulan (2)
 Tujuan surveilans berbasis risiko secara prinsip adalah:
mengidentikasi kebutuhan surveilans untuk melindungi
kesehatan ternak dan konsumen;
 menetapkan prioritas; dan
 mengalokasikan sumberdaya secara efektif dan efisien
Kebutuhan untuk melaksanakan sistem surveilans yang
efektif akan mendorong penggunaan seleksi bahaya
(hazard), strata populasi, dan kalkulasi besaran sampel
berbasis risiko


Referensi
1. Hoinville L. (2013). Animal Health Surveillance Terminology. Final Report from PreICAHS Workshop. July 2013 (version 1.2).
2. Stärk K. D. C. Risk-based Surveillance – An Approach Coming of Age?
3. Stärk K. D. C. et al. (2006). Concepts for Risk-Based Surveillance: A Novel
Approach. Proceedings of the 11th International Symposium on Veterinary
Epidemiology and Economics.
4. Stärk K. D. C. et al. (2006). Concepts for risk-based surveillance in the field of
veterinary medicine and veterinary public health: Review of current approaches.
5. Reist M., Jemmi T., and Stärk K. D. C. (2011). Policy-driven development of costeffective, risk-based surveillance systems. Presentation at 2011 annual meeting of
VPHI, ILS, EPI.
6. Cameron A. (2009). Risk-based Disease Surveillance. A Manual for Veterinarians.
FAO, Rome, Italy.
7. Kivaria F.M. (2011). Presentation on Concepts for risk‐based Surveillance and Risk
Mitigation.
8. FAO (2013). Addressing Avian Influenza A (H7N9). Guidelines for Emegrency Riskbased Surveillance. EMPRES, Vol. 1. Rome.