Transcript Score calcique - WordPress.com

Place du score calcique coronaire dans la stratification
du risque en prévention primaire
Dr HENNEBERT Olivier
Chemin de l’Amiteuse Templemars
GLEV Louvière-Sport, Polyclinique de la Louvière Lille
HPM Radioliberté, clinique du Bois Lille
SSSM SDIS 59
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
Encore 150 000 DC en France par an liés aux MCV (29% des DC) soit
1 DC toutes les 40 mn
100 000 nouveaux patients présentent un SCA/MS chaque année
Après un SCA :
7% des patients décèdent dans le mois qui suit
14% décèdent dans l’année qui suit
20% décèdent dans les 5 ans
9% récidivent un SCA dans les 5 ans
8% sont victimes d’un AVC dans les 5 ans
17% ont besoin d’une nouvelle revascularisation
Aouba A et al. Les causes médicales de décès en France en 2004 et leur évolution entre 1980 et 2004.
France Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 35-36/18 sept 2007
HAS- Programme infarctus 2007-2010- Bilan 2009
Cambou et al- Registre FAST-MI avril 2010
Registre GRACE
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
Bref mieux vaut prévenir que guérir…
COHORTE MESA
6814 participants de la cohorte MESA sans traitement par
statines inclus de juillet 2000 à septembre 2002
-45 à 84 ans
-86 exclus pour lipidogramme manquant
-Exclusion de 1194 sous traitement hypolipémiant
-Etude de 5620 participants
COHORTE MESA
Programme MESA :
-Volontariat
-6 centres (Columbia University, New York, Johns Hopkins University, Baltimore,
Northwestern University, Chicago, UCLA, Los Angeles, University of Minnesota, Twin
Cities, Wake Forest University, Winston Salem)
-Base de données/séquence d’examens comparatifs
-700 publications à ce jour
COHORTE MESA
Interrogatoire
Examen clinique
Biologie + marqueurs génétiques
ECG
VOP
IPS
EIM
IRM cardiaque et carotidienne
Calcium coronaire et aortique
Deux passages au scanner
Lecture centralisée
Moyenne des 2 scores selon
AGATSTON
Corrélation intra/inter k=0,93/0,90
COHORTE MESA
6814 participants de la cohorte MESA sans traitement par
statines inclus de juillet 2000 à septembre 2002
-45 à 84 ans
-86 exclus pour lipidogramme manquant
-Exclusion de 1194 sous traitement hypolipémiant
-Etude de 5620 participants
Programme MESA :
COHORTE MESA
COHORTE MESA
Suivi téléphonique prévu au protocole
Seuls les évènements « durs » (SCA/MS/DC/AVC) ont été pris en compte et non les
revascularisations et variables ajustées en cas de traitement par statines dans le cours du
suivi
3 anomalies lipidiques prises en compte
-HDL < 0,4 g/l chez les hommes, <0,5 g/l chez les femmes
-TG > 1,5 g/l
-LDLc > 1,5 g/l
FRS à 6,2% si O AL, 7,7% si 1 AL, 9,9% si 2 AL, 10,9% si 3 AL
15 à 17,7% sous aspirine (p=NS entre les groupes)
COHORTE MESA
Suivi de 7,6 ans
353 EVN pendant le suivi des 5620 participants
Incidence variable en fonction du nombre d’anomalies lipidiques :
-7,1/1000 AP si pas d’anomalie lipidique
-9,3/1000 si 1 AL
-11,6/1000 si 2 AL
-13,9/1000 si 3 AL
Incidence variable en fonction du score calcique coronaire
-65 (18%) si CAC=0
-288 (82%) si CAC>0
-194 (55%) si CAC>100
COHORTE MESA
COHORTE MESA
C’est le score calcique coronaire qui conditionne le risque d’EVN et
non pas le nombre d’AL. Echec évident du FRS dans la prédiction du
risque à l’échelle individuelle…
FRS 6,2%
7,1% réel
FRS 7,7%
9,3% réel
FRS 9,9%
11,6% réel
FRS 10,9%
13,9% réel
Pas de prédiction de la survenue du risque d’EVN par le calcul du
non HDL cholestérol, là encore c’est le score calcique qui prédit
les EVN CV…
Effect of coronary artery calcium (CAC) on event rates within traditional risk
factor strata.
Blaha M J et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:398-408
L’impact du score calcique sur la
suvenue d’événement dépasse de loin
l’impact de l’âge, des FdRCV ou du FRS
Le score calcique, ce que l’on savait déjà…
Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
Facteurs de risque de calcifications coronaires
Facteur
Calcification intima
Calcification média
Inflammation/Dédifférenciation
ostéoblastique des cellules
musculaires lisses
Minéralisation des péricytes par
troubles de la régulation
phosphocalcique/stimulation SRAA
Athérosclérose/rupture de
plaque/remodelage
Rigidité artérielle/HTA
Age
Oui
Oui
Diabète
Oui
Oui
Dyslipidémie
Oui
Non
HTA
Oui
Non
Sexe masculin
Oui
Non
Tabac
Oui
Non
↓DFG
Non
Oui
Hypercalcémie
Non
Oui
Hyperphosphorémie
Oui
Oui
Anomalie PTH
Non
Non
Temps passé en dialyse
Non
Oui
MECANISME
CONSEQUENCE
Insuffisance rénale
Prevalence of total plaque by age* and sex† (N=805). *P<0.0001 for age trend
in both men and women. †P<0.0001 for overall sex differences by age group
(analysis of variance).
Plus on avance en âge, plus on risque d’avoir une athéromatose coronaire…
Kral B G et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:446-453
Percentage of coronary plaque volumes by composition, age, and sex in
subjects with plaque.
Kral B G et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:446-453
Plus on avance en âge, plus on calcifie
ses plaques…
Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
Rajesh Tota-Maharaj, Blaha MJ, EHJ 2012;33(23):2955-2962
N=44052 référés pour Ca-Scoring
3 centres Torrance, Colombus, Nashville
80% caucasiens
54% d’hommes
37% d’ATCD Fam CV
14% fumeur
5% diabétique
24% hypertendue
30% dyslipidémie
Questionnaire lors du scanner
Suivi 5,6 ans +/- 2,6 ans (1-13 ans)
(Registre des DC)
Plus on avance en âge, plus le score
calcique est élevé…
Rajesh Tota-Maharaj, Blaha MJ
EHJ 2012;33(23):2955-2962
Plus le score calcique est élevé, plus
le pronostic est mauvais…
Score calcique 0
=> 2% risque de DC à 10 ans
Score calcique 1000
=> 10% risque de DC à 1 an
Rajesh Tota-Maharaj, Blaha MJ, EHJ 2012;33(23):2955-2962
Plus le score calcique est élevé, plus le pronostic est mauvais, ce d’autant plus que
le patient a moins de 45 ans et que le score calcique est élevé…
Attention cependant à la sous
estimation du RCV en cas d’ATCD familial
précoce (<45 ans masculin ou <55 ans
féminin) et de score calcique nul ou au
contraire au côté péjoratif surajouté
d’un score calcique élevé dans le même
cas…
Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
Am J Physiol Heart Circ Physiol 295: H717–H727, 2008. et
JACC June 3, 2014, 63(21):2209-2216
J Am Coll Cardiol. 2014;63(21):2209-2216.
doi:10.1016/j.jacc.2014.01.061
La présence de calcifications de plaque ne
prédit pas le risque de rupture de plaque à
l’échelle d’UNE plaque…
Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
European Heart Journal (2008) 29, 2373–2381
La présence de calcifications de plaque ne
prédit pas le risque de rupture de plaque…
..voire plus les plaques sont calcifiées, moins
elles sont à risque de rupture…
..voire plus les plaques sont calcifiées,
moins elles sont à risque de rupture…
Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
European Heart Journal (2008) 29, 2373–2381
Mais plus de calcium signifie plus de plaques et plus de risque de rompre l’une
ou plusieurs d’entres elles…(augmentation du nombre de plaques susceptibles
de présenter les caractéristiques morphologiques favorisant leur rupture)
Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
D’où une augmentation du risque de devoir subir une revascularisation…
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
ECHEC DE LA
STRATEGIE BASEE
SUR LE FRS SEUL…
…PUISQUE L’AGE ET
LE DOSAGE DU
CHOLESTEROL
PESENT LOURD DANS
L’EQUATION…
MS/SCA
FRS
20%
10%
5%
L’apport d’un score calcique est
surtout déterminant pour les patients
qui ont un FRS>5% et < 20%
=> Besoin de scanner entre 2.5 et 5.5
patients pour dépister un patient à
haut risque chez des patients classés
intermédiaires par le FRS
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
TTT précoce et progressif
Adapter sa stratégie
diagnostique/thérapeutique…
ASCVD 5%
TEST
FRS> 20%
TEST
FRS> 5%
TTT ciblé et adapté
Strategies for risk prediction.
TEST
TEST
Blaha M J et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:398-408
Plutôt qu’un coroscanner injecté dont la
spécificité n’est pas bonne, faire un score
calcique coronaire
Score calcique 234
Score calcique 9
Score calcique 1200
3 mn, 37 EU, reproductible, valeur pronostique
Radiation dose comparison of different imaging tests for CAD. The average effective
radiation dose equivalents for each procedure are shown.1–4 CCTA indicates coronary CT
angiography; FGD-PET, Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography; Tc,
Technetium; TI, Thallium.
Score calcique 0,7 mSv en moyenne
De Cecco C et al. Circulation 2014;129:1341-1345
Implications au niveau thérapeutique
ASPIRINE
A flowchart of Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)
participants included in the study.
Miedema M D et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.
2014;7:453-460
Estimated risk/benefit of aspirin in primary prevention by coronary
artery calcium score in Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)
participants. *Coronary heart disease (CHD) risk was calculated using
the Framingham Risk Score.
Miedema M D et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.
2014;7:453-460
CHEZ LE DIABETIQUE, RECLASSIFIER EN FONCTION DES DONNEES DU
SCORE CALCIQUE, ET JUSTIFIER DE LA PRISE D’ASPIRINE EN
PREVENTION PRIMAIRE NON PAS CHEZ TOUS LES DIABETIQUES MAIS
CHEZ LES DIABETIQUES QUI ONT UN CAC ELEVE
Blaha M J et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:398-408
SHAPE Program
Dépistage du sujet asymptomatique
STATINES en fonction des marqueurs de
risques, ACC 2010
CONCLUSION
La mesure du score calcique constitue maintenant un outil quasi incontournable pour
l’évaluation précise et individualisée du RCV , corrélée au risque d’évènement CV, au
besoin de revascularisation, à la mortalité totale
L’alternative moins satisfaisante, plus disponible et moins précise est la mesure de
l’EIM mais nécessite une standardisation de la mesure et une formation particulière
La stratégie de dépistage du sujet à risque faible et élevé reste satisfaisante via le FRS
mais pour les patients à risque intermédiaire, l’ajout du score calcique permet de
différencier des patients qui ont un pronostic complètement différent alors que leurs
FRS et leur lipidogramme sont identiques…
Reste à montrer que cette stratégie est plus efficace que le traitement large et
progressif (selon ASCVD) mais cela dépend du coût des statines