Transcript Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS

Potilasturvallisuutta taidolla kansalliset talkoot
Työpajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi
Sessio 2: Työpajan tavoitteena on,
että osallistuja:
• Hahmottaa ptt-suunnitelman merkityksen
yksikölleen
• Osaa aloittaa tai jatkaa
• Saa käyttöön työkaluja
• Tietää miten fasilitoida
• Verkottuu
Sessio 3: Tukiaineisto (moniste)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Potilasturvallisuusstrategia
Potilasturvallisuutta taidolla -verkkosivusto
Potilasturvallisuus-kirja
Terveydenhuoltolaki 8 pykälä (katso moniste)
STM asetus
STM asetusmuistio
Potilasturvallisuusopas
Terveydenhuollon laatuopas, Kuntaliitto
Muiden suunnitelmia:
http://potilasturvallisuus.thl.fi/fi_FI/web/potilasturv
allisuus-fi/esimerkkeja-suunnitelmista
Sessio 4: Nykykäsityksen synty
• Ilmailuturvallisuus ja riskialttiit teollisuusalat
• Australia, USA, Iso-Britannia, Tanska ja Ruotsi
edelläkävijöitä
• To Err is Human (1999), Institute of Medicine
Sessio 4: Kohdistetaan huomio yksilön
sijaan systeemiin
• Yksilö lähestyminen
• Systeemi lähestyminen
 Keskitytään yksittäisiin ihmisiin
 Kysytään kuka?
 Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön,
jossa yksilöt työskentelevät
 Kysytään miksi?
 Syytetään ihmisiä unohtamisesta,
tarkkaamattomuudesta,
huolimattomuudesta
 Ajatellaan että “parhaansa
tekeminen” riittää
 Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä
saatua tietoa käytetään syyllisten
etsimiseen
 Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten
toimintaa tai tuoda esiin omaa
epävarmuuttaan
 Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta
virheiden seurauksia pystytään
rajoittamaan
 Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä,
koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina
erehtymisen mahdollisuus
 Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa
käytetään tarkoituksenmukaisesti
toiminnan kehittämiseen
 Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista
pelkoa ja epävarmuutta
Sessio 4: Ptt-työn tilanne Suomessa
vuonna 2011
•
•
•
•
•
•
Terveydenhuoltolaki ja asetus
Laatu ja potilasturvallisuus
Kansalliset talkoot
Potilasturvallisuusyhdistys
Potilasturvallisuus terveysalan koulutuksessa
Ptt asiantuntijat ovat välttämättömiä
Sessio 4: Suomen ptt kansalliset toimet
Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS?
Mitä se tarkoittaa?
Mitä se on?
Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS
• Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa
tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta
aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.
Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS
• Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja
organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden
tarkoituksena on varmistaa hoidon
turvallisuus sekä suojata potilasta
vahingoittumasta.
Sessio 5: Potilasturvallisuus
• Hoitoyksikön periaatteita ja käytäntöjä, joilla riskejä ja
vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään
= systeemilähtöinen ajattelutapa
– Hoitoprosessit saatava turvallisiksi
– Heikot kohdat löydettävä  ilmoittaminen ja tutkiminen tärkeää
• Vaaratapahtumista ilmoittamista ja oppimista
= uusi syyllistämätön toimintakulttuuri
• Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen,
unohduksen tai lipsahduksen vuoksi
= inhimillisten tekijöiden hallintaa
• Ei ainoastaan lääkärien ja hoitajien asia vaan
Kaikkien terveydenhuollossa toimivien asia
• Vaaratapahtumat = haittatapahtumat ja läheltä piti -tilanteet
• EI siis yhtä kuin hoitovirheet
POTILASTURVALLISUUS
LAITETURVALLISUUS
• Laitteet
• Laitteiden käyttö
HOIDON
TURVALLISUUS
LÄÄKEHOIDON
TURVALLISUUS
• Hoitomenetelmät
• Lääketurvallisuus
• Hoidon toteuttaminen • Lääkitysturvallisuus
Suojaukset
Suojaukset
VAARATAPAHTUMA
Läheltä piti -tapahtuma
Ei haittaa potilaalle
Haittatapahtuma
Haitta potilaalle
Potilasvahinko Lääkevahinko
Sessio 5: Syvemmät syyt
Keskustelu
• Mitä syvempiä syitä tulee mieleesi?
(katso myöhemmin moniste)
Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (1)
•
•
•
•
Toimitaan eettisesti ja sosiaalisesti hyväksyttävästi:
Primum est non nocere - First, do no harm
Estetään potilaan turha kärsimys, haitta tai mielipaha
Vähennetään hoidosta johtuvia kuolemia
– arviolta 700-1 700 /vuosi
(arvio kv tutkimusten perusteella, S:ssa ei tutkittu)
– tieliikenteessä 300 kuolemaa /v
– työtapaturmissa 50 kuolemaa /v
 saatu alas systemaattisella työllä
Vähennetään vaaratapahtumia, joita nyt arviolta
– joka 10:llä sairaalapotilaalla jonkinlainen haitta- tai läheltä piti
tapahtuma
– joka 100:lla vakava
– joka 1000:lla osasyynä kuolemaan, puolet mahdollisesti ehkäistävissä
– Norjan tuoreet tiedot vahvistavat arvioita
Sessio 6: Miksi panostaa
potilasturvallisuuteen (2)
• Taloudelliset seuraukset potilaalle
• Kustannukset th:lle
– jopa 1miljardi € /v (Järvelin et al , SLL 2010;12:1123-27)
– 1 haittatap. 6 vuodeosastopäivää lisää
(Johnson et al, JAMA 1992;267:2487–92)
• Kustannukset yhteiskunnalle erittäin suuret
Sessio 6: Miksi panostaa
potilasturvallisuuteen (3)
• Hoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus
parempi
• Kilpailuetu: potilaat, henkilökunta
• Työmäärän väheneminen
• ”Sähläämisen” väheneminen
• Työtyytyväisyyden paraneminen
– ei pelkoa, että tekee virheen
– ylpeys ptt:sta työpaikasta
– tiimityö, hierarkian väh., vaikuttaminen ja
osallistuminen
Sessio 7
Miksi ptt suunnitelma nyt?
Miksi ptt-työtä korostetaan nyt?
Sessio 7: Miksi laki ja asetus?
1. KV herääminen - meillä vähän jälkijunassa
2. Meillä ON ptt-ongelma
3. Ongelma ei ole hyväksyttävissä (th, potilaat,
kansalaiset)
4. Ptt:sta vastaavat pääasiassa toimintayksiköt
5. Ptt-työ yksiköissä eri tasolla
6. ”Uusi” käsitys: tarvitaan järjestelmä, kaikki osat,
toimivat yhdessä, vaikuttavat toisiinsa
•kehitetty joitain osia, ei riittävä vaikuttavuus
Sessio 7: Laki ja asetus ja niiden
toimeenpano
Tavoitteena:
• potilasturvallisuuden parantaminen koko
maassa
• yhtenäinen ja toimiva
potilasturvallisuusjärjestelmä kaikissa
toimintayksiköissä
Sessio 7: Potilasturvallisuustoiminnan
kehitystasot
1
2
3
4
5
Patologinen
Potilasturvallisuuden edistämiseksi ei ole olemassa
systemaattisia toimintatapoja.
Reaktiivinen
Potilasturvallisuuden edistämiseksi toimitaan vasta kun
jotain tapahtuu tai viranomaisohjeiden tai säädösten niin
vaatiessa.
Laskelmoiva
Systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden
edistämiseen on, mutta niiden soveltaminen on hajanaista
ja usein oppiminen jää paikalliseksi tapahtumayksikössä.
Ennakoiva
Organisaatiossa on kokonaisvaltainen järjestelmä
potilasturvallisuuden edistämiseen ja oppimista toiminnan
kehittämiseksi tapahtuu koko organisaation tasolla.
Luova
Potilasturvallisuuden edistämisen vaikuttavuutta seurataan
systemaattisesti ja organisaatio oppii jatkuvasti sekä
onnistumisista että epäonnistumisista.
Helovuo, mukaillen Fleming & Wentzell, 2008
Ptt-suuunnitelman keskeisin kysymys
Millä tavoin organisaatio pyrkii
1. hankkimaan tietoa toiminnan toiminnan
nykytilasta,
2. tunnistamaan toimintaan liittyviä riskejä ja
3. hallitsemaan näitä riskejä?
Sessio 7: Mitä ptt- suunnitelmalla? (1)
1. Ptt:n parantamiselle tavoitteet
organisaatiossa/ yksikössä tai toiminnossa.
2. Ptt linkittyy osaksi koko organisaation
politiikkaa, strategiaa ja tavoitteita
3. Ptt-näkökulma linkittyy kaikkeen toimintaan
4. Johto kaikilla tasoilla sitoutuu ptt-työn
johtamiseen osana muuta johtamista
5. Saadaan ptt osaksi toiminta- ja
taloussuunnittelua
Sessio 7: Mitä ptt-suunnitelmalla? (2)
6. Vastuut ptt:sta eri tasoilla selkiytyvät
7. Riittävät voimavarat (henkilövoimavarat, rahat, aika)
arvioidaan ja varataan
8. Tiedetään minkälainen ptt-järjestelmä ja
miten sen osat rakennetaan
9. Tiedetään miten tavoitteita, järjestelmän
rakentumista ja toimintaa sekä tuloksia
seurataan ja arvioidaan
10. Tiedetään miten, missä ja milloin pttsuunnitelma päivitetään
Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman neljä
osaa
I.
II.
III.
IV.
Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden
politiikka ja strategia
Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden
toimeenpanon järjestelmä
Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät
menettelytavat ja ohjeet
Suunnitelman toteuttaminen ja ylläpito
Potilasturvallisuussuunnitelma
Potilasturvallisuuspolitiikka
- Arvot, tavoitteet, periaatteet
Potilasturvallisuusjärjestelmä
Menettelytapaohjeet
- Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja
vastuut
• Prosessit
- Laadunhallinta
- Riskien hallinta
- Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt
- Henkilöstön osallistuminen
- Koulutus ja perehdytys
- Potilaiden ja läheisten osallistuminen
- Alueellinen yhteistyö
• Hoitoketjut
• Protokollat, hoitokäytännöt
• Toimintatapaohjeet
Erilliset suunnitelmat
- Esim. lääkehoitosuunnitelma
Toimenpideohjelma tai
vastaavat (1-2 vuodelle)
Sessio 8: Suunnitelman osien pääsisältö
I
Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka
•
•
II
Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä
•
•
III
Antaa toiminnalle suunnan ja tavoitteet
Perustelee suunitelman laajemmassa yhteydessä, arvot
Menettelytavat potilasturvallisuuden johdonmukaiseen kehittämiseen
Mm. seuranta, koulutus, perehdytys, vaaratapahtumailm.,
asiakaspal.järjestelmät
Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet
•
Liitteitä. Päivittäminen tärkeätä, kuka vastaa?
IV Suunnitelman toteuttaminen
= tulosalueiden tai yksiköiden toimenpidesuunnitelmat. Myös yksiköiden
omat menettelytavat ja ohjeet
•
Käytännön kehittämistyön näkökulmasta tärkeä!
Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman
rakenne
• Työpajassa käydään seuraavaksi läpi
kukin neljästä pääluvusta alalukuineen.
• Katso ehdotuksen sisällysluettelo
monisteesta.
Sessio 9. Politiikka ja strategiat 1/2
1. Suhde organisaation politiikkaan, visioon, strategioihin,
arvoihin
• Hoidon laadukkuus ja turvallisuus mukaan niihin
 esim. PSHP
• Tai: Kuvataan miten tukevat organisaation yleisiä visioita ja
strategioita, esim:
– Vaikuttavuuden lisäys
– Tuottavuuden lisäys
– Kilpailukyky (henkilöstö, potilaat)
– Ptt lisää laatua
– POTILAS!, Asiakastyytyväisyys
 esim. Vshp, Kokkolan sote-palvelut, HUS, Lapin shp,
Sessio 9: Politiikka ja strategiat 2/2
2. Mikä on tahtotila ja sitoutuminen laadunhallintaan ja
ptt edistämiseen
3. Mihin laadunhallinnassa ja ptt:ssa pyritään ja
millaisin strategioin ja periaattein
 Järjestelmän ja periaatteiden lyhyt kuvaus
4. Kehittämistavoitteet
 Yleiset. Kannattaa miettiä tarkkaan mitä erityisesti
painotetaan!
 Määrälliset ja laadulliset, mitattavat ja aikaan sidotut (jos
eivät pääluvussa 4)
Sessio 9. Organisaation tahtotila
Tavoitteena on
potilasturvallisuuden jatkuva
kehittäminen siten,
että estettävissä olevia
vaaratilanteita ei esiinny
ja
yhdellekään potilaalle ei aiheudu
hoitoprosessin poikkeamasta
johtuvaa haittaa, joka olisi
estettävissä.
Sessio 10: Systeemissä 8 osaa
1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä
2. Laadunhallinta
3. Riskien hallinta
4. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät
5. Henkilöstön osallistuminen
6. Perehdyttäminen ja koulutus
7. Potilaan ja läheisten osallistuminen
8. Alueellinen yhteistyö
Sessio 10: 8 osaa kytköksissä
Johtaminen
Riskienhallinta
Henkilös-tön
osallistuminen
Raportointi
Potilaan
osall.
Alueelli-nen
yhteistyö
Laadunhallinta
Koulu
tus
Sessio 10: Systeemissä 8 osaa
1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä: ylin johto, keskijohto, lähiesimiehet.
Integrointi päätöksentekoon, vastuut, toimijat, voimavarat,
esimiestoiminta, avoimuus, syyllistämättömyys, seuranta ja arviointi
2. Laadunhallinta
3. Riskien hallinta: riskien ennakoiminen, tunnistaminen, hallinta
4. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät: vaaratapahtumien tunnistaminen,
raportointi, ilmoittaminen, korjaavat toimenpiteet
5. Henkilöstön osallistuminen: Omistajuus, moniammatillisuus, palaute
6. Perehdyttäminen ja koulutus: Nykyisen henkilöstön osaaminen, uusien
perehdytys, sijaiset, opiskelijat
7. Potilaan ja läheisten osallistuminen: palaute, miten tietoa ja tukea
8. Alueellinen yhteistyö
Sessio 11. Johtaminen
• Potilasturvallisuus on periaatteita ja toimintoja,
joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon
turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta
• Johdolla on keskeinen vastuu turvallisuusriskien
analysoinnissa ja riskeihin varautumisessa
Siis mikä monimutkaisten adaptiivisten järjestelmien
turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)
• johdetaan toimintaa, ei lopputuloksia
•
•
olennaista on lisätä ymmärrystä, siitä miten järjestelmä toimii
kiinnostus ei kohdistu vain ongelmiin ja vaaratapahtumiin, onnistumiset ovat yhtä lailla
kiinnostavia – nekin kertovat siitä, miten järjestelmä toimii
• johtaminen on paitsi rajoitusten, myös mahdollisuuksien luomista
•
•
pysyvyyden rinnalla tarvitaan myös joustavuutta vastata ympäristön muuttuviin
haasteisiin (esim. erilaisten potilaiden erilaisiin tilannekohtaisiin tarpeisiin)
Toiminnan raamittamisen lisäksi tarvitaan kyvykkyyden ja osaamisen kehittämistä (esim.
koulutusta ja keskustelua siitä, miksi hoitoa tulee toteuttaa juuri tietyllä tavalla ja
millaisia vaaroja hoitoon liittyy)
• turvallisuuden johtaminen on jaettua
•
•
johtamista tehdään käytännön keskusteluissa ja vuorovaikutuksessa organisaation
verkostossa
Johtamiseen tulee vastuuttaa ja osallistaa asiantuntijoita
• johtajuus on ei-determinististä
•
voidaan olettaa, että asiat eivät mene suunnitellusti, ”poikkeamat” ovat normaalitilaa,
toimintaa on tarpeen seurata ja uudelleensuunnata jatkuvasti
Sessio 11: (1.1) Johtaminen ja
johtamisjärjestelmä
•
•
Valtuusto, hallitus tms.
Ylin operatiivinen johto, keskijohto, lähiesimiehet
•
•
•
•
•
•
Integrointi päätöksentekoon
Vastuut
Toimijat
Voimavarat
Seuranta ja arviointi
Avoimuus, syyllistämättömyys osana
johtamiskulttuuria
Sessio 11: (1.1) Vastuut ja toimielimet, esim.
Johtoryhmä
Potilasturvallisuuden
seurantaryhmä
Vastuullinen johtaja
Potilasturvallisuuden
vastuuhenkilö
Turvall.
päällikkö
Laatu
päällikkö
Potilasturvallisuusneuvosto,
pt-koordinaattorit
Tulosalueiden johto
Yksiköiden johto
Paikalliset työryhmät ja
asiantuntijat
Sessio 11: (1.1) VASTUURYHMÄT
• Potilasturvallisuusvastaavat
– Tapaamiset säännöllisesti
• Lääkehoitovastaavat
– Tapaamiset säännöllisesti
• Potilasturvallisuuskoordinaattorit
– Säännöllisesti resursoitua työaikaa
• Sisäiset auditoijat
Sessio 11: (1.1) Neuvoa-antavat
asiantuntijat ja työryhmät
• Tukevat ylintä johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä
päätöksenteossa
• Tukevat linjaorganisaation esimiehiä toimintayksikön
laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisessä
• Analysoivat potilasturvallisuuden seurantatietoja
• Tuottavat raportteja ja yhteenvetoja
• Osallistuvat kehittämistoimintaan (esim. tiedotus,
koulutus)
Sessio 11: (1.1) TYÖRYHMÄT
• Turvallinen lääkehoitotyöryhmä
• Potilasturvallisuuden alueellinen
kehittämisryhmä
• Vaaratapahtumien selvitysryhmä
• GTT- arviointiryhmä
• Potilasturvallisuusneuvosto
Sessio 11: (1.2) Toiminta- ja
taloussuunnittelu
ORGANISAATION JOHTO
TULOSALUEEN /
KLINIKAN JOHTO
Koko organisaatiota koskevat
linjaukset ja kehittämispäätökset,
resursointi, edellytysten
luominen turvalliselle hoidolle
Potilasturvallisuuden kehittäminen
klinikan vastuualueella,
yhteistoiminnan kehittäminen
sidosryhmien kanssa
YKSIKÖN JOHTO
Yksikön toiminnan kehittäminen,
potilasturvallisuutta edistävien
prosessien ja toimintatapojen
kehittäminen
Sessio 11: (1.2) Laatu- ja
potilasturvallisuusraportti
• Vastuuyksikkökohtaiset
– Itsearviointi ja laatuauditointi
– Potilasturvallisuusriskit ja vaaratapahtumat
– Potilaspalaute
– Yhteenveto yksikön tilanteesta laadun ja potilasturvallisuuden
näkökulmasta
• Klinikkaryhmäkohtaiset
– Yhteenveto edellisistä
– Potilasasiamiesten raportti
– Hygieniaraportti
• Organisaatiotaso
– Yhteenveto edellisistä
– Hilmo raportti
– Raportti potilasvahinkoilmoituksista sekä muistutuksista ja kanteluista
– Arvioidaan potilasturvallisuuden johtamiseen ja organisointiin liittyvät
kehittämistarpeet
Sessio 11: (1.3) Potilasturvallisuuskulttuurin
kehitystasot
1
2
3
4
5
Patologinen
Reaktiivinen
Laskelmoiva
Potilasturvallisuuden edistämiseksi ei ole olemassa systemaattisia
toimintatapoja.
Potilasturvallisuuden edistämiseksi toimitaan vasta kun jotain
tapahtuu tai viranomaisohjeiden tai säädösten niin vaatiessa.
Systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden edistämiseen
on, mutta niiden soveltaminen on hajanaista ja usein oppiminen
jää paikalliseksi tapahtumayksikössä.
Ennakoiva
Organisaatiossa on kokonaisvaltainen järjestelmä
potilasturvallisuuden edistämiseen ja oppimista toiminnan
kehittämiseksi tapahtuu koko organisaation tasolla
Luova
Potilasturvallisuuden edistämisen vaikuttavuutta seurataan
systemaattisesti ja organisaatio oppii jatkuvasti sekä
onnistumisista että epäonnistumisista.
mukaillen Fleming & Wentzell, 2008
Sessio 11: (1.3) Ptt-kulttuurin arviointi: Hospital
Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mittari on kansainvälisesti validoitu
Kyselyyn kuuluu 51 kysymystä (42 + taustamuuttujat)
Vastaaminen kestää noin 10-15 minuuttia
Useimmat kysymykset ovat 5-portaisia väittämiä (täysin eri mieltä - täysin samaa
mieltä)
AHRQ tarjoaa vuosittain kansainvälisiä vertailutietoja.
Kysymykset koskettavat esimerkiksi vaaratapahtumien raportointia,
potilasturvallisuudesta ja vaaratapahtumista kommunikointia sekä palautteen
antamista, tiimityötä ja oman esimiehen toimintaa
http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/
The Institute of Medicine (IOM) ja Suomalainen potilasturvallisuusstategia
suosittelevat, että terveydenhuollon organisaatiot luovat ympäristön, jossa
potilasturvallisuuskulttuuri on aito arvo ja joka otetaan huomioon päätöksenteossa
ja päivittäisessä toiminnassa.
Lisätietoa ja käyttöohjeita:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Sessio 12: Laadunhallinta
Toiminnan:
• johtamista
• suunnittelua
• arviointia ja
• parantamista laatutavoitteiden saavuttamiseksi
(STM, Stakes, Kuntaliitto 1999)
Sessio 12: Laadunhallinta
Yleisen johtamisen osa-alue:
Laatupolitiikka, laatutavoitteet, vastuut
Toiminnot:
Laadunsuunnittelu
Laadunohjaus
Laadunvarmistus
Laadun parantamisen avulla
(SFS-EN ISO 8402)
Sessio 12: Laatukriteeri,
laatuvaatimus
• Laatukriteeri: ominaisuus (esim. jonotusajan
pituus)
• Laatuvaatimus on laatukriteerille asetettu
ehto, pienin tai suurin sallittu arvo tai sallittu
vaihteluväli
Sessio 12. Esim. organisaation kehittäminen
itsearvioinnin avulla, CAF
CAF (Common Assessment Framework) on julkisen sektorin organisaatioille
tarkoitettu laadunarviointityökalu.
Sessio 13: Riskien hallinta
Tavoitteet:
1. Kuinka paljon ja millaisia tyypiltään jo
tunnistettuihin riskeihin liittyviä vaaratapahtumia
esiintyy. Tiedon perusteella tunnistetaan
kehittämiskohteet ja kohdennetaan resurssit
2. Millaisia aivan uusia vaaratapahtumia esiintyy ja
miten ne syntyvät
3. Ylläpitää henkilöstön riskitietoisuutta ja motivoida
ihmisiä turvallisten toimintatapojen käyttöön
Lähde: Vaaroista raportointi ja siitä kertyvän tiedon hyödyntäminen, STM, 2010:18, s.9
Sessio 13: Riskien hallinta
1
2
3
4
5
A
Välittömät toimenpiteet?
B
C
D
E
Tietokanta
Kehitystrendien arviointi
Tunnistettuun riskiin reagointi
Tunnistetut
riskit
Toimenpiteet riskien hallintaan
Tapahtuman riskin
arviointi
Sessio 13: Riskien arvioinnin
menettelytapoja
• Heat map riskin suuruuden määrittely
• SIRA (Safety Issue Risk Assessment)
tapahtumatyypin riskin arviointiin
• HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect
Analysis) hoitoprosessin riskien arviointiin
• Turvallinen hoitoyksikkö –malli toiminnan
kokonaisvaltaiseen riskien arviointiin
Sessio 14: (4.6)
Vaaratapahtumista oppiminen
Sessio 14: (4.7)Vakavan tapahtuma
käsittely
”Potilas on leikattu suoliperforaation vuoksi, sepsis
potilas. Potilaalle on kirjattu aloitetuksi iv-antibiootti
päivystyspoliklinikalla hoitosuunnitelmaan.
Leikkauksen jälkeen antibiootti on muutettu ja tämä
on kirjattu anestesiakaavakkeeseen. Osastolle
tullessa potilaan lääkelistalle ei ole viety mitään
antibioottia. Kierrolla on sanottu antibiootin
jatkuvan. Potilas on nyt ollut 2 vrk osastolla septisenä
ilman antibioottia, kunnes virhe huomattiin.”
Sessio 14: (4.7) TOIMENPITEET
• Tapaus analysoitavaksi vakavien
vaaratapahtumien selvitysprosessiin
• Kaikki toimenpidesuositukset kohdistuvat
organisaation toimintaan ja prosesseihin – ei
yksittäisiin ihmisiin
• Koko organisaation toimintatapojen tarkastelu
• Seuranta ja arviointi sisäisten auditointien
avulla
Sessio 14: Perehdytys ja koulutus
Potilasturvallisuuden perustiedot ja -taidot:
• Ajattelee potilasturvallisuutta järjestelmä- eikä yksilölähtöisesti
• Ymmärtää että inhimillisiä virheitä sattuu ja riskejä on. Osaa hallita ja vähentää
niitä.
• On avoin potilasturvallisuuden asioista, huolehtii että ptt-työ on läpinäkyvää ja
OPPII vaaratapahtumista
• Ymmärtää syyllistämättömän potilasturvallisuuskulttuurin ja osaa toteuttaa
sitä omalta osaltaan ja esimiehenä
• Osaa kirjata ja ilmoittaa (HaiPro, HILMO jne.)
• Osaa käyttää tietojärjestelmiä, joissa on ptt-tietoa ja tehdä johtopäätöksiä ptttyölle
• Osaa johtaa ptt:tta ja kantaa siitä vastuun
• Osaa osallistaa potilaan ja läheiset
Sessio 15: Henkilöstön
osallistuminen
Sessio 15: Henkilöstön osallistuminen pttkehittämiseen
• Menetelmäosaamista, fasilitiointia
• Breakthrough collaborative - systemaattinen tapa
levittää hyviä käytäntöjä samaa työtä tekevien
työyhteisöjen kesken
• Benchmark kumppani systemaattisen laatutyön
tekemiseen
• Osake = osallistava arjen kehittäminen on
asiakaslähtöinen tapa kehittää toiminnan ja palvelun
laatua
• Hyvä vastaanotto = osallistuva tapa parantaa
saatavuutta
Sessio 15: Esim. Riskien tunnistaminen ja hallinta
Sessio 16. Järjestelmän osa 6:
Perehdyttäminen ja koulutus
Perehdytys?
Mistä aiheista?
•Yleiset laatu- ja potilasturvallisuusaiheet
•Organisaatiokohtaiset
•Yksikkö- tai osastotason aiheet
Keitä kouluttaa?
Moniammatillisuus! Tiimit
Myös johto ja esimiehet
Täydennyskoulutus: verkkokoulutus tulossa!
Peruskoulutukseen!!!!
Jatkuva oppiminen ja innovointi
Potilasturvallisuusosaamisen kehittäminen
Tiedonhankinta
Potilasturvallisuuden seuranta ja
arviointi
Vaaratapahtumista
oppiminen
Analysointi
Koulutustarpeiden
arviointi
Muutostenhallinta
Koulutuksen toteutus
Koulutussuunnittelu
Koulutusohjelmat
Perehdytysohjelmat
Potilasturvallisuusosaamisen lisääminen
ja asiantuntijuus
• Perehtymisohjelma
• Perustietoa potilasturvallisuudesta,
systeemiajattelusta, vaaratapahtumien
raportoinnista (yli 300 tilaisuutta)
• Asiantuntijoiden koulutus
(potilasturvallisuuskoordinaattorit,
potilasturvallisuusvastaavat yms.)
• CRM
Ymmärrys, voimavarojen parempi
hyödyntäminen
Sessio 17: Potilaan ja läheisten
osallistuminen laadun ja ptt:n
kehittämiseen
Sessio 17: Potilaiden ja heidän läheistensä
osallistuminen laatu- ja ptt-kehittämiseen
Esim. Kuntalaisten ja asiakkaiden
osallisuutta lisäävät menetelmät Espoon
sosiaali- ja terveystoimessa
Sessio 17: Esim. palautejärjestelmä
Espoonlahden terveysasema,
15.11.2011
13.12.2011, Riitta Flinck
64
Sessio 17: Potilaan osallistuminen omaan
hoitoonsa
Onko potilas keskiössä? Hoitonsa subjekti vai
objekti?
7.2 Tiedotus ja ohjaus
7.2 Hoitosuunnitelma
7.3 Asiakaspalautejärjestelmä
7.4 Haittatapahtumien käsittely
Sessio 18: Alueellinen yhteistyö
“Yksikön suunnitelmaan kirjataan, miten laadunhallinnassa tehdään
yhteistyötä sosiaalihuollon kanssa sekä pth:n ja esh:n välillä. Mm.
yhtenäiset käytännöt, alueelliset hoitoketjut, tilastointi, koulutus ja
kehittämistyö.” (Terveydenhuollon laatuopas, 2011)
”Potilasturvallisuusyhteistyöstä alueen muiden sosiaali- ja
terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa on sovittu
terveydenhuollon järjestämissuunnitelman mukaisesti. ”
(Potilasturvallisuusopas, 2011)
”Organisaatio on kuvannut omasta näkökulmastaan osana
suunnitelmaa alueellisen yhteistyön (yhtenäiset käytännöt,
alueelliset hoitosuunnitelmat, koulutus, tilastointi yms).”
(Potilasturvallisuusopas, 2011)
• Alueellinen kehittäminen lähtökohtana
• Kiinnitetään huomio koko
terveydenhuollon järjestelmään.
• Kehittämisessä mukana
– Erikoissairaanhoito
– Perusterveydenhuolto
– Ensihoito
– Oppilaitokset
– Potilaat
• Laatu- ja potilasturvallisuus
järjestämissuunnitelmassa kehittämistyöryhmät
Sessiot: 19 ja 20
• Suunnitelman toteuttaminen
• Suunnitelman ylläpito
Sessio 21:
Suunnitelman laatimisen
prosessi vaikuttaa
oleellisesti siihen kuinka se
pannaan toimeen!
Sessio 21: Suunnittelun prosessi
• Mitä potilasturvallisuussuunnitelmalla tarkoitetaan?
• Johdon eri tasoillanäkyvä ja konkreettinen sitoutuminen on
välttämätöntä
• Henkilöstön sitoutuminen
• Potilaiden osallistuminen
• Aikataulutus > edetään rivakasti, ei jäädä suunnitelman
päälle makaamaan (päivittyvä)
• Rakennetaan sen päälle jota jo on
• Selvitetään lähtötilanne
• Työpajat ja niiden suunnittelu ja kokoaminen
• Tiedottaminen koko prosessin ajan
• Jalkauttamissuunitelma
Tavoitellaan riittävän hyvää
potilasturvallisuussuunnitelmaa
Lyhyt kansankielinen suunnitelma on
riittävän
hyvä tavoite
Espoo sote: Aikataulu: potilasturvallisuuspolitiikka, potilasturvallisuusjärjestelmä ja toimeenpanosuunnitelma
Mitä?
Toimijat
2012
tammi
helmi maalis huhti
touko
kesä
heinä
elo
syys
loka
marras joulu
tammi
Hyväksyminen:
Lautakunta/valtuusto
Linjaukset/
päätökset:
Story
Työsuun
pvm
1.Joht.,
vastuuhlöt
2.Henkilöstöjoht.,
Turvallisuuskulttuuri
Pt-turv.
järjestelmä: 3.Hlöstön osall. 4.
Koul,perehdytys
Työpajat
5. Potilaan
osallistuminen
Toimeenpano -suunnitelma:
Peso: Lastensuoj. Vammpal,
Terv.hoito, Kouluth
Tepa: TA, lääk.kunt., STH, MtP
Vapa: Sairaala, Piho, Vanhustyön avopalv
Esikunta: henkilöstö, ?
Alueellinen yhteistyö: sovitaan tp:ssä
Tiedottaminen
Huida, Jaskari
Flinck ja ?
Kirjoittaminen
Flinck ja ?
pvm
4.4
.
20
12
23.5.
2012
6.Laadunhallinta-asiakirjat;
7. Turvallisuusriskien hallnta,
Dokumentointi, tiedonkulku;
8. Raportointi, ilmoitusjärjestelmät, korjaavat
toimenpiteet
9. Alueellinen yhteistyö
T
E
H
T
Ä
V
Ä
Toiminnot kuvaavat mitä ovat
tehneet 2011-2012 ja mitä aikovat
tehdä vuonna 2013. HUOM! Myös
jalkauttamissuunnitelma.
Kirjoittajat omista joukoista.
Alueellisen yhteistyön
toimeenpanosuunnitelman
kirjoittavat Riitta ja kuka?
Tiedottaminen, henkilökunta, yhteistyökumppanit, kuntalaiset
Potilasturvallisuussuunnitelman
kirjoittaminen Riitta Flinck
Kirj.
Espoo sote: Kaksi ½-päiväistä
työpajaa
ke 4.4. ja ke 23.4.2012 klo 12-16
Työpajojen tarkoitus: Nykytilan kartoitus ja
tavoitetilan kuvaus
Jo olemassa olevat
• turvallista toimintaa ohjaavat dokumentit, säännöt,
ohjeet, laatudokumentit
• raportointi- ja seurantakanavat
• (potilas/asiakas)turvallisuuteen liittyvät työryhmät,
asiantuntijat, vastuuhenkilöt
• Dokumentoidaan puuttuvat osa-alueet, sosterin
tarpeet ja tavoitetila
Työpaja I: ke 4.4.2012
klo 12-16
1.
2.
3.
4.
5.
Johtaminen ja
vastuuhenkilöt
Henkilöstöjohtaminen ja
avoin turvallisuuskulttuuri
Henkilöstön osallistuminen
Henkilöstön
perehdyttäminen ja koulutus
Potilaan ja läheisten
osallistuminen
6. Laadunhallinta asiakirjat
7. Turvallisuusriskien hallinta,
dokumentointi ja
tiedonkulku
8. Raportointi ja
ilmoitusjärjestelmät sekä
korjaavat toimenpiteet
9. Alueellinen yhteistyö
Työpaja I, 4.4.2012
Osallistujat: 45 - 50 hlöä
• Peso: n. 10 henkilöä
• Tepa: n. 10 henkilöä
• Vapa: n. 10 henkilöä
• Esikunta: n. 5 henkilöä
• Potilasedustajat: n. 5 hlöä
• Liikelaitokset: n. 5 hlöä
• Työpajojen
suunnittelu: Riitta
Flinck, Minna
Marjamäki-Kekki,
Tuula Heinänen,
Maria Rysti
• Fasilitointi: Riitta
Flinck ja Maria Rysti
Työpaja 2: 23.5.2012 klo 12-16
1.
2.
3.
4.
5.
Johtaminen ja
vastuuhenkilöt
Henkilöstöjohtaminen ja
avoin turvallisuuskulttuuri
Henkilöstön osallistuminen
Henkilöstön
perehdyttäminen ja koulutus
Potilaan ja läheisten
osallistuminen
6. Laadunhallinta asiakirjat
7. Turvallisuusriskien hallinta,
dokumentointi ja
tiedonkulku
8. Raportointi ja
ilmoitusjärjestelmät sekä
korjaavat toimenpiteet
9. Alueellinen yhteistyö
Työpaja II, 23.5.2012 klo 12-16
Osallistujat: 45 - 50 hlöä
• Peso: n. 10 henkilöä
• Tepa: n. 10 henkilöä
• Vapa: n. 10 henkilöä
• Esikunta: n. 5 henkilöä
• Liikelaitokset: n. 5 hlöä
• Alueellinen yhteistyö: n. 5
hlöä
• Työpajojen
suunnittelu: sovitut
henkilöt. Sisältöjen
painotus
• Fasilitointi: sovitut
henkilöt
Toimintaykisköiden toimenpidesuunnitelmat syksyllä 2012
• Potentiaalisten tai olemassa olevien ptt- ongelmien
kartoittaminen: annetaan tehtävä yksi A4, johon
kahvitauoilla kukin merkitsee ptt-ongelmia joita
havainnut. Esim. potilas saa väärän lääkkeen.
• Tarkoitus on osallistaa koko henkilökunta
suunnitelman tekemiseen ja tuottaa
jatkokehittämisen aiheita
Sovittavia asioita
Työpajojen pvm: 4.4. ja 23.5.2012 klo 1216
Työpajoihin osallistuvat nimetty
15.1.2012 mennessä:
• Peso > Mallu; Tepa > Tuula; Vapa >
Jukka; Esikunta > Aulis
• Liikelaitokset
– Kiinteistöpalvelut, Aula- ja
turvallisuuspalvelut
– Kuljetuspalvelut > Länsi-Uudenmaan
pelastuslaitos
•
•
Alueellinen yhteistyö > Jorvi
Potilasedustajat > Espoon järjestöjen
yhteisö, EJY
•
•
•
•
Työpajojen suunnittelu: sovitut
henkilöt
Työpajojen fasilitoiti: sovitut
henkilöt
Potilasturvallisuussuunnitelman kirjoittaminen
sovitut henkilöt
Toimeenpanosuunnitelman
kirjoittamisesta vastaavat
johtajat