LES ANGINES

Quelques rappels…

CURLIER Elodie 2006

Définition

  Inflammation aigu ë du pharynx et/ou des annexes lymphoïdes Caractéristiques : Douleur pharyngée constrictive, spontanée, augmentée à la déglutition  Associations possibles : – Sg locaux (érythème, œdème) – Sg régionaux (ADP satellites cervicales) – Sg généraux (fièvre)

Rappel anatomique

Classification étiologique

1) 2) Angines non spécifiques • • o Virales 60% Bactériennes 40% strepto 90% (SBHgpeA) Angines spécifiques autres germes 10% Angine de VINCENT association fuso-spirillaire

(Fusobacterium necrophorum + Borrelia)

o Angines / Maladies infectieuses • • • MNI Fièvre typhoïde (angine de duguet) diphtérie

Classification clinique

   Angines rouges érythémateuses éryhémato-pultacées Angines pseudo-membraneuses Mononucléose infectieuse MNI Diphtérie angines vésiculeuses Primoinfection herpétique Herpangine (virus coxsackie A) Adénovirus  angines ulcéro-nécrotiques Angine de vincent Hémopathies (leucémies)

Angine érythémateuse

herpangine

diphtérie

Et maintenant…

LES COURS PROPREMENT DITS !

MONONUCLEOSE INFECTIEUSE

(MNI)

MNI : Epidémiologie et physiopathologie

      Infection virale à EBV

Ebstein Barr Virus

EBV = herpesviridae Primoinfection svt inapparente, survenant dans l’enfance et conférant une immunité solide (80%) Latence du virus ds les Lymphocytes B Excrétion prolongée ds la salive D’où la transmission essentiellement salivaire (« Maladie des fiancés, maladie du baiser »)

MNI : Clinique

Asthénie

profonde, progressive et persistante Puis apparition d’une

angine

érythémateuse ou érythémato pultacée, qqx pseudo-membraneuse, avec œdème de la luette, purpura du voile du palais, voix nasonnée.

Adénopathies

et inguinales.

douloureuses cervicales, occipitales, qqx axillaires

Splénomégalie

50% cas Autres signes : conjonctivite, œdème palpébral, hépatomégalie, éruption cutanée (exanth morbiliforme) NB : la prise de PéniA entraîne ds 90% cas une éruption. Ø allergie !

Evolution

favorable avec guérison spontanée en 3,4 semaines qqx phase de

convalescence

longue et asthéniante

MNI : Diagnostic

   NFS : hyperleucocytose, Sd mononucléosique (Ly activés hyperbasophiles) Cytolyse hépatique  ASAT ALAT Diagnostic sérologique – MNI-test : mise en évidence des IgM spécifiques, test simple et rapide – Recherche des anticorps spécifiques (IgM anti-VCA, anti-EBNA) Ig

MNI : Traitement

• Il n’y a pas de ttt antiviral spécifique de la MNI.

• Inutilité d’une ATB !

• TTT symptomatique : repos, réduction des activités physiques.

• Indication d’une corticothérapie dans les formes avec g êne respiratoire ou troubles de la déglutition, liés à une tuméfaction amygdalienne importante.

Maladies malignes associées à EBV



le lymphome de BURKITT

Prolifération d’un clone tumoral de lymphocytes B, de localisation abdominale ou buccale.



le cancer du nasopharynx

Survient principalement en chine et chez les émigrants chinois.

Incrimination de facteurs génétiques.

Après la MNI, une autre présentation angineuse pseudo-membraneuse :

LA DIPHTERIE

Définition, épidémiologie et mode de contamination

• • • • • Toxi infection due à un bacille :

Corynebacterium diphteriae.

Maladie très contagieuse.

Contagion inter humaine, directe, par l’intermédiaire des gouttelettes de salive émises par un malade, un convalescent ou un porteur sain.

Gravité de l’infection liée a sa toxine (10% mortalité).

Maladie rare ds les pays où la vaccination est généralisée, elle reste présente et grave ds de nombreux pays notamment en Europe de l’Est et les pays tropicaux.

La

diphtérie

se caractérise par une

angine pseudo-membraneuse

et un

syndrome toxique

diffusion d’une

général exotoxine

d û à la

protéique

,

neurotrope

, secrétée par les germes au niveau du

pharynx.

Présentations cliniques :

1) 2) 3)

Angine diphtérique commune La diphtérie maligne Autres formes cliniques

ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (1)

   Incubation : inférieure à 7 jrs Début insidieux avec : malaise général , fièvre autour de 38° dysphagie avec amygdales rouges , tuméfiées, recouvertes d’un enduit opalin.

Après 48h : * fausses-membranes (FM) blanches, nacrées ou gris âtres, très adhérentes, envahissant les amygdales, les piliers du voile et la luette « en doigt de gant », rapidement reproductibles.

* coryza séreux ou muco-purulent, uni ou bilatéral * adénopathies sous-maxillaires , douloureuses * signes d’imprégnation toxinique : pâleur, tachycardie

ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (2)

   CAT : isoler le malade, rechercher un contact contaminant récent, rechercher une notion de vaccination antérieure, éliminer une MNI, réaliser un prélèvement pharyngé .

TTT : sérothérapie immédiate (Sérum antidiphtérique très allergisant !) Seule l’injection de sérum anti-diphtérique en urgence prévient l’intoxination !

Evolution : – Sous ttt précoce, régression de l’angine et évolution favorable.

– L’absence de sérothérapie fait redouter le passage à la forme maligne et/ou la survenue de complications .

ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (1)

   Circonstances d’apparition : – jeunes enfants non vaccinés – sujets débilités (OH et immunodépression) et/ou conditions socio économiques précaires.

– évolution défavorable de la forme commune par retard ou insuffisance de la sérothérapie Incubation : début

brutal

Clinique :

Début

* fièvre à 40 * douleurs pharyngées invalidantes * vomissements * AEG rapide * volumineuses ADP douloureuses * malade pale, adynamique.

ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (2)

   Clinique :

qq heures après

* écoulement nasal séro-sanglant * voix nasonnée * dysphagie intense * FM épaisses, grisâtres, envahissant toute la gorge et le voile du palais * muqueuse sous jacente oedématiée et hémorragique * haleine fétide Pronostic : évolution imprévisible, pouvant être fatale en quelques jours.

TTT : ttt symptomatique Serothérapie ATBiothérapie : action sur les fausses-membranes corticothérapie si laryngite invalidante intubation ou trachéotomie si menace asphyxique

ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (3)

La sérothérapie permet la diminution des signes pharyngés mais des manifestations toxiniques peuvent persister.

Une aggravation secondaire peut se manifester 7 jrs après le début de l’angine : c’est le

SYNDROME PRECOCE DE MARFAN

qui associe : tachyarythmie hypotension défaillance cardiaque globale, pouvant entra îner la mort par syncope (arrêt cardiaque) ou myocardite aiguë.

Autres formes cliniques :

o

La diphtérie laryngée ou « croup »

Plus fréquente chez l’enfant et le nourrisson associe toux rauque et voix éteinte, puis évolution vers une dyspnée laryngée avec bradypnée inspiratoire et épuisement respiratoire avec crises ashyxiques nécessitant intubation et qqx trachéotomie.

Complications :



MYOCARDITE :

Complique les formes graves, souvent précoce.

Clinique : tachycardie, arythmie, hypotension, assourdissement des bruits du cœur.

ECG : troubles du rythme et de la repolarisation Aucune séquelle après TTT.



PARALYSIES DIPHTERIQUES

• Paralysie vélo-palatine entrainant chez le nourrisson une gêne importante de l’alimentation.

• • Paralysie de l’accomodation Paraplégie flasque Guérison sans séquelle après TTT

DIAGNOSTIC

Diagnostic bactériologique : PRELEVEMENT PHARYNGE effectué à la périphérie des FM + écouvillonnage nasal.

Examen direct et culture sur sérum de bœuf coagulé  recherche de bacille de

Corynebacterium diphteriae.

Diagnostic différentiel : MNI En pratique, devant une angine pseudo-membraneuse avec FM, MNI éventuel  test négatif, absence de Sd mononucléosique, érythème cutané, un contage penser à une diphtérie, faire un prélèvement bactério pharyngé et surtout débuter la SEROTHERAPIE.

TRAITEMENT

   

Maladie à déclaration obligatoire

Mesures générales : . isolement respiratoire du malade (suspendu après 2 prélèvements négatifs).

. lit et repos jusqu’à disparition des signes toxiniques.

. surveillance de l’ECG SEROTHERAPIE : Neutralise la toxine diphtérique avant sa fixation sur les cellules 2000 à 5000 Ui/KG suivant le caractère bénin ou malin de la diphtérie.

ATB : pénicilline ou macrolide active sur les fausses-membranes et donc le foyer pharyngé MAIS inefficace pour prévenir l’intoxination.

 

PROPHYLAXIE

PROPHYLAXIE DES SUJETS CONTACTS

Examen clinique (pharyngite?) prélèvements nez et gorge ttt éventuel (péni ou macrolide) si non vacciné : sérothérapie + vaccination

VACCINATION

anatoxine diphtérique (toxine diphtérique modifiée par la chaleur et le formol = vaccin inerte) injection SC ou IM obligatoire en France avant l’âge de 18 mois schéma de vaccination : M3, M4, M5 association avec les vaccins anti tétanique, anti poliomyelite et anti-coquelucheux.

rappels entre M16 et M18, à 6 ans rappel conseillé, non obligatoire à 12 ans.

FIN DU CHAPITRE CONCERNANT LES ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES …