Transcript Oesophagectomie pour cancer : abord mini invasif

Œsophagectomie pour cancer
et chirurgie miniinvasive
T Perniceni
Département Médicochirurgical de Pathologie Digestive
Institut Mutualiste Montsouris
Université René Descartes, Paris 5
DESC, 30 mai 2013
Complications des œsophagectomies pour cancer
• Voies d’abord combinées
double voie : Lewis-Santy
triple voie : Mc Keown (Akiyama)
• Respiratoires : multifactorielles
facteurs
pré, per et postopératoires
médicaux, anesthésiques, chirurgicaux
poids de la thoracotomie ?
• Fistule anastomotique
ischémie de la gastroplastie
retentissement ventilatoire : SDRA
DESC, 30 mai 2013
Première œsophagectomie miniinvasive
• Sans thoracotomie : voie transhiatale, mais
mortalité opératoire comparable
adénocarcinome (EBO+cardia)
sélection des opérés
lymphadénectomie moins étendue
• Anastomose cervicale
récurrent et fausse route
troubles de la déglutition
pneumopathie d’inhalation
taux de fistule, pas grave ?
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Les progrès parallèles
• Prise en charge périopératoire
stop tabac, nutrition et immunonutrition
kinésithérapie respiratoire
analgésie péridurale, extubation précoce…
• CT vs RT néoadjuvante
• Modifications épidémiologiques
obésité
poumon
cœur
• Fistule anastomotique
moins fréquente
mieux détectée, mieux prise en charge
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Abord miniinvasif : facteurs de développement
• Transposition a priori
laparoscopie
thoracoscopie
amélioration de la fonction respiratoire
suppression de la thoracotomie
• Chirurgie sus mésocolique
obésité
cancer gastrique
• Thoracoscopie
exérèse pulmonaire
médiastinectomie
• ERAS, autres…
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Objectifs de l’œsophagectomie pour cancer
• Résection R0
• Lymphadénectomie
• Réduction des complications post opératoires
• Qualité de vie
• Durée de vie
• Analyse
pertinence, bénéfice/risque
médico-économique
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Combinaisons techniques
• Intervention de Lewis
laparoscopie*/thoracoscopie**
laparotomie/thoracoscopie**
laparoscopie* /thoracotomie
OTMI
OMIH
OMIH
• Intervention de Mac Keown
thoracoscopie**/laparoscopie/cervicotomie
thoracoscopie**laparotomie/cervicotomie
OTMI
OMIH
laparoscopie*/voie transhiatale/cervicotomie
*Possiblement "hand assisted“
** Position ventrale ou décubitus latéral gauche
Minilaparotomie,minithoracotomie, cervicotomie
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OTMI
Thoracoscopie
• Décubitus latéral gauche ou prone position ?
• Prone position
pas d’intubation sélective (?)
effet shunt diminué, stabilité hémodynamique
exposition médiastinale, ergonomie chirurgicale
préservation des nerfs récurrents (?)
lymphadénectomie médiastinale supérieure
• Mais
nouvelle anatomie
apprentissage (n=? 30, 60 ?), diffusion ?
conversion si hémorragie, déplacement intubation
pertes sanguines peropératoires ?
complications respiratoires ? mortalité ?
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Laparoscopie
• Installation " à la française "
• Temps opératoires
lymphadénectomie
dissection hiatale (piliers)
gastrolyse de la grande courbure
médiastinectomie transhiatale
tubulisation gastrique
pas de pyloroplastie, drainage pleural gauche
• Fermeture hiatale
par voie thoracique
par voie abdominale
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Résultats
• 7 revues, 10 à 34 séries, 4 "métaanalyses"
• Hétérogénéité +++, rétrospective
• Centres experts
• Peu de définition des critères de jugement
complications respiratoires
étendue de la lymphadénectomie
caractère R0 de la résection
réintervention
douleur postopératoire, qualité de vie
• Surprises à la lecture attentive, sinon critique
canal thoracique, pertes sanguines….
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Résultats
• Hanna GB, Arya S, Markar SR.
Semin Thoracic Surg 2012 ; 24 : 176-187
34 séries (1990-2012)
n= 4144 (2395 OTMI, 1749 OMIH)
Réintervention
Mortalité J30
Complications pulmonaires
Fistule
Ischémie de plastie
Lymphadénectomie 3 champs
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2-20 %
1-6.3 %
5-13 %
1.3-19 %
0-16 %
N ≥ 23
Résultats (3 métaanalyses)
• Biere 2009 (10 séries, 1061 opérés)
Sgourakis 2010* (8 séries, 1008 opérés)
• Pas de différence
durée opératoire, pertes sanguines
chylothorax, fistule, paralysie récurrentielle
mortalité, durée d’hospitalisation
*ouvert vs OTMI et vs OMIH
• Nagpal 2010, (12 séries, 1284 opérés)
OTMI=OMIH, OTMI et OMIH > ouvert
pertes sanguines, morbidité (respiratoire)
durée d’hospitalisation
pas de différence pour paralysie récurrentielle
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Résultats oncologiques
• Dantoc 2012 (revue, 17 séries, 1586 opérés)
Dantoc 2012 (métaanalyse, 16 séries, 1212 opérés)
• Pas de différence
lymphadénectomie
survie à 3 et 5 ans, récidive (surveillance ?)
taux de résection R0 ?
• Variations
nombre de ganglions (thoracoscopie ?)
courbe d’apprentissage
débit d’œsophagectomies
séries occidentales vs orientales
épidermoïde, adénocarcinome…
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Comment progresser ?
• Biere SSAY et al. Lancet 2012 ; 370 : 1887-1892.
thoracotomie vs thoracoscopie prone position
critère principal : infection pulmonaire
Thoracoscopie > thoracotomie
Mais
double et triple voie d’abord
taux élevés de complications en thoracotomie ?
Pas de différence
fistule, réintervention
lymphadénectomie, résection R0
Thoracoscopie vs thoracotomie : la bonne question ?
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Complications ventilatoires
Eau pulmonaire
Médiastinectomie
Dysfonction bronchique
>
Thoracotomie
+
Cervicotomie
Anastomose cervicale
Pneumopathie
d’inhalation
OMIH : Laparoscopie pour lewis (thoracotomie)
amélioration de la mécanique ventilatoire
facteur indépendant protecteur*
étude MIRO
*Briez N et al. BR J Surg 2012 ; 99 : 1547-1553
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Conclusions
• Faisabilité en centres experts
• Moins de complications ventilatoires
• Qualité de vie améliorée
• Absence d’impact oncologique
démontrée
suggérée
à prouver
suggérée
• Pour quelles tumeurs
?
• Impact sur la qualité de vie
?
• Impact médico-économique
?
Evidence-based or experience-based surgery ?
Apprentissage et diffusion ?
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