Transcript Síndrome Urémico hemolítico (SUH)

Síndrome Urémico hemolítico (SUH)
La Provincia de Neuquén es zona endemoepidémica de SUH, con tasas de incidencia en
menores de 5 años que suelen ser una de las más altas del país.
Si bien no se ve una tendencia hacia el aumento progresivo de casos, se notan aumentos periódicos
marcados y con una distribución geográfica provincial amplia (hemos tenido casos con
residencia en todas las zonas sanitarias)
Las características de sexo y edad es similar a lo descrito en nuestro país y en la bibliografía
mundial, afectando sobre todo a un grupo de la población extremadamente joven, algunos de
los cuales se verán afectados por las secuelas de por vida.
Es considerado marcador de enfermedad transmitida por alimentos y priorizado en la vigilancia de la
salud, desde autoridades sanitarias Nacionales e Internacionales.
Las acciones de control, prevención y promoción de la salud involucran a diferentes niveles:
•
El Estado en resguardar y garantizar la seguridad alimentaria, saneamiento del medio y
calidad del agua apta para consumo actuando como organismo rector.
•
Empresas y comercios que cumplan las normas higiénico sanitarias y de regulación y
fiscalización para asegurar la venta de productos seguros y de calidad lo que muchas veces
implica a comisiones de fomento y municipios, y otros ministerios como el de producción, u
organizaciones como SENASA, INTA.
•
Las instituciones relacionadas al cuidado de la Salud en brindar la atención necesaria, la
derivación oportuna y generar difusión de las medidas de prevención relacionadas a la
elaboración y consumo de alimentos
•
Instituciones educativas, comedores, albergues, geriátricos, unidades penitenciarias etc
que deben cumplir con las normas, capacitación y medidas higiénicas sanitarias
correspondientes a la conservación y manipulación de alimentos y saneamiento.
•
A nivel individual, grupal y comunitario, en la adquisición, manipulación, cocción y
conservación; así como a las denuncias relacionados a los alimentos en condiciones dudosas
de consumo
Distribución temporal de las tasas de notificación de diarrea aguda (0/000) y casos diagnosticados de
SUH con la circulación de E. coli O157 detectados por lab clínico. Pcia de Neuquen.
Periodo cuatriseman 1 del 2005 a 1 del 2012
2005
10
2006
2008
2007
2009
2010
2011
2012
9
80,00
8
70,00
7
60,00
6
50,00
5
40,00
4
30,00
3
Tasas diarrea (0/000)
SHU y E. coli O157
90,00
20,00
2
1
10,00
0
0,00
13
10
7
4
1
11
8
5
2
12
9
6
3
13
10
7
4
1
11
8
5
2
12
9
6
3
13
10
7
4
1
cuatrisemanas
Diarreas (tasas)
E. coli O157
SUH
Si bien los SUH son una entidad nosológica en sí misma, tienen como pródromo frecuente, diarrea
acuosa o sanguinolenta y su ocurrencia se da durante el año al igual que la circulación de la E.coli
serotipo O157:H7.
Suelen verse periódicamente, aumentos en meses de verano.
Este comportamiento particular puede ser parcialmente explicado por las fuentes de exposición y los
principales modos de transmisión.
Estrategias de vigilancia de SUH en la provincia de Neuquén
Desde el año 2000 pasa a ser una enfermedad de notificación obligatoria, con denuncia inmediata
e investigación epidemiológica relacionada a cada caso.
A partir del año 2005 se desarrolla la estrategia de Unidad Centinela que funciona en nuestra
provincia con establecimientos públicos y privados y cuatro componentes: clíniconefrológico; laboratorio humano, epidemiológico y bromatológico.
Ante casos que tengan residencia en otras provincias, se notifica a nivel nacional y provincial
correspondiente y se inician las entrevistas para guiar en el lugar que corresponda la
investigación bromatológica y de contactos.
Cuando afecta a personas menores de 15 años (es así como está fijada a nivel internacional su
vigilancia, excepto brotes), que residen en el interior de la provincia, se realiza dicha
investigación a través de los coordinadores de epidemiología y salud ambiental de la zona
sanitaria involucrada.
A pesar de estos avances y de las capacidades diagnósticas de los laboratorios bromatológicos y
sobre todo clínicos, las investigaciones realizadas aun no tiene la suficiente rigurosidad
metodológica y sistemática de muestras ambientales, alimentarias y de contactos que generar
información complementaria que vaya más allá de las pautas culturales en el consumo y
elaboración de alimentos a nivel familiar. O sea que permita generar acciones que involucren
a disminuir o evitar la contaminación de los alimentos que actúan como vehículo de la
enfermedad antes de llegar a manos del consumidor.
Distribución anual de casos de SUH atendidos y
notificados según residencia en el Alto Valle de Río Negro
o en la pcia de Neuquén
Gráfico nº1: Menores de 15 años con SUH atendidos en la provincia del Neuquen, según lugar de
residencia. Periodo 1991-2011
30
RNEGRO
NQN
25
Nº casos
20
15
10
5
0
1991
1992**
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Año
Fuente: los datos entre 1991 y 2003 fueron dados por los nefrólogos del servicio de UTIP del Hospital Castro Rendón; desde 2004 a la actualidad la fuente es el
SNVS y la UC SUH de la provincia del Neuquén.
Como se puede observar en el gráfico, la frecuencia de casos notificados es variable mostrando
cierto movimiento cíclico, si bien la serie temporal es pequeña para evaluar con cierta certeza,
dicho comportamiento.
Distribución anual de casos de SUH atendidos en la pcia del Neuquén según residencia. Periodo noviembre de 1990 a enero 2012.
AÑO
TOTAL
Pcia NQN
Pcia Río Negro
Otra Pcia
% residentes NQN
1990*
3
2
1
0
66,67
1991
19
13
6
0
68,42
1992**
8
3
5
0
37,50
1993
16
12
4
0
75,00
1994
20
14
6
0
70,00
1995
14
9
5
0
64,29
1996
15
8
7
0
53,33
1997
21
15
6
0
71,43
1998
26
18
8
0
69,23
1999
11
7
4
0
63,64
2000
10
7
3
0
70,00
2001
12
7
5
0
58,33
2002
20
13
7
0
65,00
2003
12
9
3
0
75,00
2004
14
8
4
0
57,14
2005
14
9
5
0
64,29
2006
21
15
6
0
71,43
2007
22
16
6
0
72,73
2008
17
14
3
0
82,35
2009
10
6
2
2
60,00
2010
9
8
1
0
88,88
2011
8
5
3
1
62,50
2012***
6
5
1
TOTAL
327
222
101
80,00
3
68,17
*en 1990 la base de datos se comienza en noviembre.**1992 fue año de campaña contra el cólera y el de menor incidencia de
diarreas, SUH y Hepatitis A. ***datos de primer quincena de enero
Evolución clínica de los SUH notificados en la UC SUH
Año
nº
casos
SHU
nº
resid.
Neuqu
én
Tera
pia
inten
siva
Asisten.
Respirat
Mecánic
a
falleci
dos
causa
muerte
Diálisis
periton.
aguda
Transf
usión
secuela
renal al
alta
control
1º mes
control
3º mes
control
6º mes
control
12º mes
2005
14
9
5
2
1
Hemor.
cerebral
6
14
1
0
0
0
0
2006
21
15
5
2
1
Hemor.
cerebral
7
19
2
1
0
0
0
2007
22
16
5
1
1
Sepsis
9
19
8
4
3
1
0
2008
17
14
3
1
0
2
11
4
2
2
1
0
2009
10
6
1
0
0
2
9
3
3
1
0
0
2010
9
8
0
0
0
2
7
1
2
1
0
0
2011
8
5
2
0
0
3
10
3
1
0
0
0
2012
(1- 2
SE)
6
5
falta ver evolución
De los datos que se encuentra disponible en la UC SUH, se puede observar que no hay información adecuada cargada sobre la
evolución y secuelas al año del alta. Sería recomendable pensar en mecanismos de comunicación que permitan contactarse con los
equipos de salud que realizan el seguimiento para conocer el impacto a mediano y largo plazo, sobre las secuelas renales o en otros
órganos, de los afectados .
En base a las entrevistas (98% de los casos notificados), en el 38 % consta la ingesta de jugo de carne o carne poco cocida; y en el 42%
insuficiente cuidado en las medidas higiénicas ante manipulación de carne y de utensilios (cuchillo, tabla).
El rol del laboratorio en la Vigilancia del SUH
•
Desde la revisión bibliográfica se describe a la Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC) como
agente causal casos esporádicos y brotes de diarrea con o sin sangre y síndrome urémico hemolítico (SUH).
El serotipo O157:H7 es prevalente, pero
existen otros serotipos (O26:H11; O103:H2; O111:NM; O121:H19; O145:NM, entre otros) asociados a
enfermedad humana severa. En la experiencia provincial, a diferencia de lo publicado, menos del 1% de las
diarreas estudiadas por lab de la red, son debidas a E. coli O157:H7.
•
Las toxinas Shiga (Stx1, Stx2 y sus variantes), la proteína intimina, y la enterohemolisina son los
principales factores de virulencia.
•
Para establecer la asociación entre enfermedad e infección por STEC se utilizan tres criterios diagnósticos:
1) aislamiento y caracterización del patógeno ó detección por métodos moleculares; 2) detección de Stx
libre en materia fecal; y 3) detección de anticuerpos anti-Stx.
•
La vigilancia de las cepas circulantes se realiza mediante técnicas de subtipificación: a) genotipificación de
Stx y eae por PCR-RFLP; b) fagotipificación de cepas O157; y c) electroforesis de campos pulsados. Cepas
STEC O157 y no-O157 se aíslan en muestras de diferentes orígenes: humano, animales, alimentos y medio
ambiente, y O157:H7 productor de Stx2/Stx2c, eae y exhA-positivo es el genotipo más frecuente.
•
Numerosos estudios realizados en diferentes países, incluyendo a la Argentina, permitieron confirmar el rol
del ganado vacuno como principal reservorio de STEC, aunque las ovejas y las cabras también son
descriptos como reservorios importantes. Es una deuda en la provincia el estudio de nuestro propios
reservorios.
•
En la siguiente diapositiva se muestran los resultados de los pacientes estudiados en la provincia entre el
laboratorio de la red y su referente nacional (Inst. Malbran)
Resultados de laboratorio de la UC SUH y los casos que han sido evaluados
bromatológicamente, a través de toma de muestras en lugares habituales de
compra de alimentos principalmente cárnicos.
Año
nº casos
SHU
Lab UC NQN
2005
14
2 STEC
O157:H7
2006
21
5 STEC
O157:H7
1 Salm.
infantis
2 Salm.
Sp y
tYphimuri
um
2007
22
7 STEC
O157:H7
2008
17
6 STEC
O157:H7
2009
10
2 STEC
O157:H7
2010
9
7 STEC
O157:H7
2011
8
2012
(1º y 2º SE)
6
Lab Nacional
3 STEC O157:H7
1 mixta (E.
coli O157:H7
y O26:H11
1 STEC O145
2
5 STEC O157:H7
2 STEC O145
7
9 STEC O157:H7
3 STEC O145
3 Stx2
6 STEC O157:H7
1 Salm.
infantis
4
10
4 STEC O157:H7
1 STEC O145
3
5 STEC O157:H7
1 STEC O145
7
1 STEC O145
2 E. coli O
157:H7
casos
investigados
bromatológicam
ente
pendiente
1 Stx2
2
1
Del Programa regular de vigilancia de carnes, en el marco de la vigilancia del SUH en la provincia, se han analizado de manera no sistemática (sobre
todo muestras de Neuquén y Zapala), 650 muestras de productos cárneos, embutidos y algunas muestra ambientales, a partir del año 2006 (algunas
muestras derivaron de la investigación de casos notificados de SUH). Ocasionalmente, y gracias a métodos de detección como PCR, se han
identificado ESTEC o factores de virulencia, principalmente Stx2 en el alimento crudo listo para comprar o en muestras de frigoríficos, mesadas,
cuchillas, picadoras de carne, Estas irregularidades han sido encontradas en forma más reiteradas en la localidad de Zapala.
Problemas relacionados a la Vigilancia de SUH a través de la
Unidad Centinela de la provincia de Neuquén.
•
Falta mejorar, profundizar y sistematizar las investigaciones de caso.
•
Integrar componentes e incluir en la carga y análisis el componente bromatológico.
•
Generar investigaciones epidemiológicas analíticas y ambientales para comprender mejor factores de
vulnerabilidad sobre los cuales trabajar en prevención y promoción.
•
Utilizar la evidencia científica para generar medidas de control ante las irregularidades en lugares de
producción y expendio de productos alimenticios de riesgo (sobre todo cárneos ) a través de proponer
modificaciones en el Código Alimentario Argentino.
•
Involucrar en este problema a los niveles decisores de otros estamentos sanitarios como lo son
Bromatologías y Salud Medio Ambiental de los Municipios, Bienestar Social y Producción. En relación al
Ministerio de producción hay preocupación creciente por los incentivos de pequeños emprendimientos
relacionados a los alimentos sin la participación de Bromatología y Salud Ambiental del Ministerio de
Salud y al incentivo de feed lot (ganados vacunos en corrales de engorde que aumentan por el hacinamiento
la contaminación del suelo y la transmisión entre los animales)
La participación en los sistemas de vigilancia en mataderos y frigoríficos cuya complejidad depende
también de los niveles de dependencia (nacional, provincial, municipal, privados) y responsabilidad y, por
ende de los estándares requeridos por producción, SENASA, entre otros.
•
•
Por los últimos brotes estudiados en el mundo, la detección de cepas híper virulentas, y su relación con
productos no cárneos, hacen que otros alimentos y sectores deben incluirse en la vigilancia de STEC_SUH
Selección de artículos consultados sobre SUH.
Piedrahita,D; Márquez,T; Salim, M. Detección de Escherichia coli 0157: h7 en poblaciones porcinas, canal bovina y productos
cárnicos en el departamento de Córdoba. MVZ-Córdoba 2001; 6:(2), 119-126
Michanie, S. Escherichia coli O157:H7 La bacteria que disparó el HACCP en la industria de la carne. Énfasis Alimentos Año IX,
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