Transcript лечение хронической сосудистой мозговой недостаточности

ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ:
ДИАГНОСТИКА И
ЛЕЧЕНИЕ
доцент Н.В.Вахнина
Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им.И.М.Сеченова
ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
• дисциркуляторная энцефалопатия
• подкорковая артериолосклеротическая
энцефалопатия
• хроническая ишемия мозга
• цереброваскулярная болезнь
ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ синдром хронического прогрессирующего
диффузного и/или многоочагового поражения
головного мозга сосудистой этиологии,
который развивается в результате повторных
острых нарушений мозгового
кровообращения и/или хронической
недостаточности кровоснабжения головного
мозга.
СУБКОРТИКАЛЬНАЯ АРТЕРИОЛОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
ЛАКУНАРНЫЕ
ИНФАРКТЫ
ЛЕЙКОАРЕОЗ
АРГУМЕНТЫ ПРОТИВ
КОНЦЕПЦИИ ДЭ
• Нет в МКБ-Х
• Избыточная диагностика
на практике
ЛОБНАЯ
ДИСФУНКЦИЯ
КОГНИТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
СОСУДИСТЫЕ КОГНИТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
Нарушения одной или нескольких
когнитивных функций (памяти,
праксиса, гнозиса, речи,
регуляции произвольной
деятельности) в результате
острых нарушений мозгового
кровообращения и/или
хронической недостаточности
кровоснабжения мозга.
В.Хачинский и соавт., 1994.
НАЧАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ СОСУДИСТОЙ
МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Уменьшается быстрота реакции
 брадифрения
• Становится трудно длительно
концентрировать внимание
 быстрая утомляемость
• Снижается оперативная память
 трудности при обучении
• Сложнее менять программу действий
 интеллектуальная «ригидность»
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Нейрофибриллярные
сплетения
Сенильные
бляшки
ДЭ И БА
• Общие факторы риска
– пожилой возраст, артериальная
гипертензия, гиперлипидемия,
сахарный диабет
• Сходная клиника
– прогрессирующие когнитивные
нарушения
• Высокая частота сочетанных
форм
– До 70% деменций – по данным
аутопсии
Болезнь Альцгеймера
ДЭ
Нейропсихологические
особенности
Доминируют нарушения
Доминируют
памяти, пространственной брадифрения, нарушения
ориентировки, речи
концентрации,
«управляющих» функций
Эмоциональные
особенности
Тревога, реже депрессия
Депрессия, на стадии
сосудистой деменции –
апатия
Неврологический статус
Отсутствуют первичные
двигательные или
сенсорные нарушения
Лобная дисбазия,
экстрапирамидные
расстройства,
псевдобульбарный
синдром
Нейровизуализация
Норма или только
атрофические изменения,
преимущественно в
висоно-теменной области
Инфаркты мозга,
лейкоареоз
ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
I СТАДИИ
• Головные боли
Е.В.Шмидт,
1985
• Тяжесть, чувство несвежести в
голове
• Несистемное головокружение
• Повышенная утомляемость
• Неспокойный ночной сон
• Подавленное настроение
• Жалобы на снижение памяти и
внимания
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СОСУДИСТОЙ ДЕПРЕССИИ
• Соматические симптомы
– Болезненная фиксация на неприятных физических
ощущениях
– Нарушение сна
– Нарушение пищевого поведения
• Эмоциональные симптомы
–
–
–
–
Снижение фона настроения
Подавленность
Сужение круга интересов
Чувство безнадёжности, пессимизм
• Аффективные симптомы
– Эмоциональная лабильность
– Раздражительность, агрессивность
• Когнитивные симптомы
– Снижение памяти, внимания, умственной
работоспособности
– Повышенная утомляемость, общая слабость
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ДЕПРЕССИИ ПРИ
ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
27%
38%
Нет депрессии
Малая депрессия
Большая депрессия
35%
Янакаева Т.А., Яхно Н.Н.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ МАСКИ ДЕПРЕССИИ
• Хронические головные
боли напряжения
• Хроническая боль в
спине
• Фибромиалгия
• Вегетативная дистония
Наиболее частые первичные
головные боли
•
•
•
•
Мигрень (5-15%)
Головная боль напряжения (45-84%)
Пучковая головная боль (0,1-0,4%)
Хроническая пароксизмальная
гемикрания
• Другие
Клинические особенности ГБН
НАРУШЕНИЯ ПОХОДКИ ПРИ ДЭ
• «Осторожная» походка
• Короткий шаг
• Широкая база
• Трудности инициации ходьбы,
топотание
• Прилипания к полу, походка
«лыжника»
• Нарушение поддержания
равновесия, падения (в начале
ходьбы, на поворотах, при
остановках).
Наиболее частые
причины неустойчивости
 Множественная сенсорная недостаточность
 Периферическое вестибулярное головокружение:
 доброкачественное позиционное головокружение,
 вестибулярный нейронит,
 болезнь Меньера;
 Психические расстройства
 Последствия инсульта
 Артропатии
 Побочные действия лекарственных средств
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ
МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЭТИОТРОПНОЕ
Лечение гипертензии
Лечение других ссз
Антиагреганты
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ
Оптимизация
микроциркуляции
Нейрометаболическая
терапия
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ
Лечение деменции
Лечение депрессии
Коррекция
двигательных
нарушений
ПРИМЕНЕНИЕ АКТОВЕГИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Применение Цераксона для лечения когнитивных
нарушений у пожилых больных с ДЭ
Анализ изменения интеллектуально-мнестической
функции у больных с деменцией после инсульта
Результаты
К концу лечения у пациентов, принимавших Цераксон, было выявлено достоверное
улучшение показателей по шкале MMSE.
Через 10 месяцев от начала лечения у пациентов из группы Цераксона сохранялось
улучшение интеллектуально-мнестических показателей, в то время как в группе
плацебо эти показатели ухудшились.
Рекомендуемая схема
совместного применения
Восстановительный период инсульта, ЧМТ
и когнитивные нарушения при
дегенеративных и сосудистых
заболеваниях головного мозга:
Цераксон раствор для приема внутрь: 200300 мг (2-3 мл) 3 раза в день 4-12 недель.
Актовегин: 200 мг по 2 таблетке 3 раза в
день в течение 8-12 недель.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВИНТОНА
Положительный эффект от Кавинтона получен:
у 100% пациентов с преходящими нарушениями
мозгового кровообращения
у 87% пациентов с хронической
цереброваскулярной патологей
у 67% пациентов с ишемическим инсультом
(данные Научного центра неврологии РАМН)
Оценка пациентов
Удовлетворительная
8.5 %
Оценка врачей
Плохая
45.7 %
Очень
хорошая
45.3 %
избирательно повышает мозговой кровоток,
уменьшает сопротивление мозговых сосудов
не влияет на системное кровообращение
не снижает артериальное давление
не вызывает феномена «обкрадывания»
улучшает кровоток в пораженной области
Нарушение
памяти
Несистемное
Шум в ушах
головокружение
Удовлетворительная
7.6 %
Плохая
0.5 %
Хорошая
Почему Кавинтон® форте?
0.3 %
Очень
Хорошая хорошая
47.9 % 44.1 %
p<0,001
Оценка эффективности терапии Кавинтоном®
и Кавинтоном® форте на основании общего
впечатления пациентов и врачей
( по 4-балльной шкале - очень хорошая, хорошая,
удовлетворительная, плохая).
Динамика регресса жалоб по визитам исследования в % от общего
количества пациентов (V0 - день начала терапии, V4 - день завершения).
Результаты программы КАЛИПСО (ж. Неврологии и психиатрии
им. Корсакова, № 12, 2010)
БЕЗОПАСНОСТЬ КАВИНТОНА
Безопасно для сердца
1
420
японских медицинских
центров
8
000
пациентов
Ни одного значимого
изменения ЭКГ и случаев
аритмии, связанных
с Кавинтоном.
O. Open-labeledна
phaseсердечный
III clinical trials with ритм
vinpocetine
Japan. Ther Hung 1985; 33:даже
1: 41—49.
Не обнаружено значимогоEbiэффекта
иinпроводимость
при наличии
факторов риска аритмии (результаты мета-анализа международной
литературы,
Nagy Z., Vargha
P., Kovacs L. et al. Metaanalysis of cavinton. Praxis 1998; 7:63—68.
Венгрия,
1998)
Не влияет:
на функцию печени
на функцию почек
на ферменты,
метаболизирующиe
лекарственные вещества
Не взаимодействует:
с бета-блокаторами
с клопамидом
с дигоксином
с глибенкламидом
с аценокумаролом
с гипотиазидом.
• Не получено данных о влиянии Кавинтона
на способность к управлению автомобилем и
рабочими механизмами.
• Применение Кавинтона способствует
регрессу или стабилизации прогрессирования
неврологических расстройств.
• Стоимость курсового лечения и коэффициент
«затраты/ эффективность» оказались
наиболее благоприятными по сравнению с
другими препаратами.
Сайт для врачей и пациентов:
www.pitaniemozga.ru
www.питаниемозга.ru
УНИКАЛЬНАЯ КОМБИНАЦИЯ ДЛЯ
ВАЗОБРАЛ:
КОМБИНАЦИЯ
АЛЬФАКОМПЛЕКСНОГО
РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ
ХНМК
ДИГИДРОЭРГОКРИПТИНА И КОФЕИНА
ВАЗОБРАЛ И ПРОНИЦАЕМОСТЬ
СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
ВАЗОБРАЛ УМЕНЬШАЕТ ПОВЫШЕННУЮ ПРОНИЦАЕМОСТЬ КАПИЛЛЯРОВ
Kunos G., Hoffman B. et al. DHEC binding and alpha-adrenoreceptors in smooth muscle. Nature 278, 254-256, (1979)
ВАЗОБРАЛ ПРЕПЯТСТВУЕТ ВОЗРАСТНОМУ
СНИЖЕНИЮ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
КАТЕХОЛАМИНОВ
ВАЗОБРАЛ ПРЕПЯТСТВУЕТ ВОЗРАСТНОМУ ПАДЕНИЮ КАТЕХОЛАМИНОВ
Le Poncin M. et al. Simultaneous evolution of mnestic retention, cerebral blood flow and brain metabolism following quantitative microembolization in the rat. Poster at the XIVth symposium on
cerebral blood flow and metabolism, Bologne, Italy, 1989
Выраженность головокружения, баллы
Исследование П. Бабо, 1986
p < 0,002
32%
21%
Двойное слепое
плацебоконтролируемое
исследование:
324 пациента
с когнитивными
нарушениями;
возраст 60–80 лет;
доза 8 мг/сут
длительность 3 месяца
(Babeau P. et al., 1986).
Динамика головокружения через 3 месяца
по шкале клинической гериатрической оценки (EACG)
30
Основные исследования по влиянию Милдроната на
когнитивные функции
Автор
Пацие
нты
N
Продолжи
тельность
Доза
(мг)
Результаты
Ветра А,
2001
ОИ,
ЧМТ
60 4 недели
300,
500,
1000
Улучшение самообслуживания и
когнитивных функций
Суслина
З., 2002
ОИ
45 3 недели
500
↓ степени гемипареза
↓ неврологического дефицита
↑ кратковременной и
оперативной памяти
↑ Тест Рейтана, Векслера и КЖ
Дамулин
И., 2006
После
ОИ,
ДЭ
60 6 недель
500,
1000
↑ MMSE, шкала Тинетти, проба
Шульте
Суслина
З., 2007
ДЭ
67 3 недели
500
↑ кратковременной и
оперативной памяти
↑ Тест Рейтана, Векслера и КЖ
↓ клин.симптоматики
Суслина
З., 2007
Диабт 50 3 недели
энцеф
-я
500
↑ Тест Рейтана, Векслера и КЖ
↓ клин.симптоматики
Дизайн исследования «МАГНИТ»
180 пациентов
Группа прерывистого
Группа непрерывного
приема:
приема:
Получали милдронат
Получали милдронат
по схеме:
по схеме:
500 мг однократно
Группа контроля:
500 мг однократно
утром в течение
Плацебо
утром в течение
3 месяцев, затем
N=60
12 месяцев
на 3 месяца перерыв,
(м/ж=16/44)
N=60
и снова 3 мес приема,
Ср. возраст 67,75+2,05
(м/ж=20/40)
3 мес перерыв
Ср.возраст 73,25+2,19
N=60
(м/ж=28/32 )
Ср. возраст 69,13+1,09
Динамика среднего балла по MMSE в
исследуемых группах.
29
27
26
25
24
23
исходно
28,62
28
27,8
27,77
26,03
26,68
Группа
Группа
прерывистого непрерывного
приема
прием
через год
25,52
Группа
контроля
Достоверность различий по сравнению с группой контроля
(р<0,05)
Достоверность различий внутри группы (в группе контроля
Динамика среднего балла по шкале общей
астении опросника MFI-20.
14
12
10
13,13
12,44
11,67
8
13,45
13,16
исходно
11,18
через год
6
4
2
0
Группа
прерывистого
приема
Группа
непрерывного
прием
Группа
контроля
Достоверность различий по сравнению с группой контроля (р<0,05)
Достоверность различий внутри группы (р<0,05)
Динамика среднего балла по шкале тревоги
Тейлора в исследуемых группах.
35
30
25
20
15
31,39
27,03
26
31
24,57
23,82
исходно
через год
10
5
0
Группа
прерывистого
приема
Группа
непрерывного
прием
Группа контроля
Достоверность различий по сравнению с группой контроля
(р<0,05).
Основные классы антидепрессантов,
их фармакологические и клинические эффекты
Селективность
ИОЗ
ИОЗ
Н
ТЦА
Н
ИОЗС
СИОЗСН ИОЗС
СИОЗС
ИОЗС
α1
Задержка мочи,
запоры, сухость во
рту, сонливость
α1
H1
Ортостатическая
гипотензия,
головокружение
Сонливость,
прибавка в весе
ИОЗС
α2
ИОЗН
НаССАд
α1
5HT3
5HT2A
5HT2C
5HT3
↓ депрессии ↓ тревоги,
тошнота, диарея, секс. дисфункция
↓ депрессии, ↑ активности
тревога, ажитация, тахикардия
↓ депрессии, ↓ тревоги
↑ секс.функции, улучшение сна
↓ депрессии, ↓ тревоги
прибавка в весе
↓ тошноты ↓ ЖК нарушений
Результаты мета-анализов
 127 рандомизированных, контролируемых исследований (25 928 пациентов) c 1991 по
2007 гг.
 Наибольшая эффективность и лучшая переносимость у сертралина и Ципралекса
Редукция баллов по шкале MADRS
Редукция симптомов депрессии, начиная с 1-ой
недели терапии Ципралексом
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
-18
-20
Недели терапии
1
2
3
4
5
6
7
8
эсциталопрам
Kennedy S.H., Andersen H.F., Lam R.W. Efficacy of escitalopram in the treatment of major depressive
disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a metaanalysis. J Psychiatry Neurosci. 2006;31(2):122-31.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• ДЭ представляет собой распространённое
осложнение артериальной гипертензии,
атеросклероза и других сердечно-сосудистых
расстройств.
• Основными патогенетическими механизмами ДЭ
являются острые нарушения мозгового
кровообращения без клиник инсульта и
хроническая недостаточность кровоснабжения
мозга
• Клиническая картина ДЭ в типичных случаях
представлена сочетанием когнитивных,
эмоциональных и двигательных нарушений
лобного характера
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Этиотропная терапия ДЭ представляет собой
лечение имеющихся сердечно-сосудистых
заболеваний, коррекцию факторов риска
ишемических событий
• С патогенетических позиций обосновано
назначение вазоактивных и метаболических
препаратов
• Симтоматическая терапия ДЭ должна быть
направлена на имеющиеся когнитивные,
эмоциональные и двигательные нарушения