Transcript Фармакотерапия психотропными препаратами
Slide 1
Фармакотерапия
психотропными препаратами
А.Л.Хохлов
профессор, зав. кафедрой
клинической фармакологии
Slide 2
Психофармакологические
(психотропные препараты)
1. Антипсихотические средства
(нейролептики)
2. Анксиолитики (транквилизаторы) и
снотворные средства
3. Нормотимические средства
4. Антидепрессанты
5. Психостимуляторы
6. Нейрометаболические стимуляторы
Slide 3
Психолептические средства
Психолептические средства оказывают
успокаивающее, затормаживающее, депримирующее
действие и включают антипсихотики (нейролептики),
редуцирующие психотическую симптоматику и
психомоторное возбуждение, и анксиолитики
(транквилизаторы) вместе с группой снотворных
препаратов, оказывающие успокаивающее,
противотревожное и антифобическое действие как
при невротических состояниях, так и у здоровых лиц.
Slide 4
Нормотимики
Отдельно выделяют группу
нормотимических средств
(нормотимики, тимоизолептики,
стабилизаторы настроения), дающих
антиманиакальный эффект и способных
при длительном применении
предотвращать развитие очередного
обострения при аффективном и
шизоаффективном психозах.
Slide 5
Психоаналептики
Психоаналептические средства обладают
возбуждающими, стимулирующими,
активирующими, психоэнергизирующими
свойствами и включают антидепрессанты
(тимоаналептики, тимолептики), способные
нормализовать патологически сниженное
настроение, и психостимуляторы
(психотоники), вызывающие психомоторную
активацию как у больных, так и у здоровых
лиц.
К психоаналептикам иногда относят также
группу нейрометаболических
стимуляторов .
Slide 6
Нейрометаболические
стимуляторы
Нейрометаболические стимуляторы
(ноотропы, церебропротекторы, адаптогены и
средства, обладающие цереброваскулярными
свойствами), способны активизировать
метаболизм и энергетические процессы в
клетках головного мозга. Однако, учитывая
широту терапевтического действия и
многообразие показаний к применению, в т.
ч. при неврологических расстройствах, эту
группу ЛС целесообразно рассматривать эти
препараты часто рассматривают как
самостоятельную группу.
Slide 7
Антипсихотики
(нейролептики)
Антипсихотики (нейролептики, большие транквилизаторы) —
группа психотропных средств психолептического действия,
способных редуцировать психотическую симптоматику и
психомоторное возбуждение.
Антипсихотическое действие нейролептиков связывают
преимущественно с блокадой D2-дофаминовых рецепторов и
изменением дофаминергической нейротрансмиссии, что в свою
очередь может вызвать описанные ниже экстрапирамидные
расстройства и пролактинемию. Некоторые препараты в малых
дозах способны блокировать пресинаптические D2/3-рецепторы
и парадоксально облегчать дофаминергическую нейропередачу.
В клинике это проявляется в виде дезингибирующего или
активирующего эффекта. Атипичные антипсихотики могут
также блокировать серотониновые 5-НТ2-рецепторы, с чем
связывают их способность уменьшать выраженность негативной
симптоматики и когнитивных нарушений у больных
шизофренией
Slide 8
Классификация
антипсихотических средств
по химической структуре
1. Фенотиазины и другие трициклические
производные:
· алифатические (промазин, хлорпромазин);
· пиперидиновые (перициазин, пипотиазин,
тиоридазин);
· пиперазиновые (перфеназин, тиопроперазин,
трифлуоперазин, флуфеназин).
2. Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол,
хлорпротиксен).
3. Бутирофеноны (галоперидол, дроперидол).
4. Замещенные бензамиды (сульпирид,
метоклопрамид, сультоприд, тиаприд).
5. Производные дибензодиазепина (клозапин,
оланзапин, кветиапин).
6. Производные имидазолидинона (рисперидон).
7. Производные индола (дикарбин).
Slide 9
Фармакологические свойства
нейролептиков
Алифатические фенотиазины обладают сильной
адреноблокирующей и холиноблокирующей активностью, что
клинически проявляется выраженным седативным эффектом и
мягким действием на экстрапирамидную систему.
Пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны обладают
слабыми адреноблокирующими и холиноблокирующими, но
сильными дофаминоблокирующими свойствами; они
характеризуются наиболее выраженным глобальным
антипсихотическим действием и значительными
экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными
эффектами.
Пиперидиновые фенотиазины, тиоксантен и бензамиды
занимают промежуточное положение и оказывают
преимущественно среднее антипсихотическое действие и
умеренно или слабовыраженными экстрапирамидными и
нейроэндокринными побочными эффектами.
Отдельную группу составляют атипичные антипсихотики
(рисперидон, клозапин, оланзапин, кветиапин) с достаточно
выраженным общим антипсихотическим действием с
отсутствием или дозозависимыми экстрапирамидными и
нейроэндокринными побочными эффектами.
Slide 10
Общие показания для
нейролептиков
Острые и хронические психозы и синдромы психомоторного
возбуждения различной этиологии (шизоаффективный психоз и
другие бредовые психозы, шизофрения, а также органические и
интоксикационные психозы, включая делириозные состояния);
у больных с умственной отсталостью и расстройством личности
(психопатией),
маниакальные состояния,
депрессивно-бредовые состояния,
некоторые обсессивно-компульсивные и соматоформные
расстройства;
тяжелая бессонница,
затяжная икота,
некупирующаяся рвота,
предоперационная премедикация, нейролептаналгезия
(дроперидол).
При купировании тяжелых состояний тревоги и бессонницы
назначение антипсихотиков возможно лишь на короткий срок в
качестве крайней меры при неэффективности транквилизаторов.
Slide 11
Фармакологические эффекты
нейролептиков (I)
глобальное антипсихотическое инцизивное действие —
способность ЛС равномерно редуцировать различные
проявления психоза, связанная с первичным эмоциотропным
действием нейролептиков и блокадой наиболее напряженных
аффектов — страха, тревоги, растерянности, мании, депрессии
и т.д.; параллельно происходит редукция продуктивной
симптоматики (бред, галлюцинации, острые нарушения
мышления);
первичное седативное (затормаживающее) действие,
необходимое для быстрого купирования галлюцинаторнобредового или маниакального возбуждения; сопровождается
глобальным депримирующим влиянием на ЦНС, в т. ч.
явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрации
внимания, снижением уровня бодрствования и гипнотическим
действием; при правильном подборе ЛС проявляется уже в
первые часы терапии;
Slide 12
Фармакологические эффекты
нейролептиков (II)
избирательное (селективное) антипсихотическое
действие связано с преимущественным воздействием на
отдельные симптомы-мишени состояния, например на бред,
галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения
мышления или поведения; обычно развивается вторично вслед
за глобальным антипсихотическим и первичным седативным
эффектами;
активирующее (растормаживающее, дезингибирующее
и антиаутистическое) антипсихотическое действие
обнаруживается прежде всего у больных шизофренией с
негативной (дефицитарной) симптоматикой и проявляется
увеличением инициативы, открытости, доступности
психотерапевтическому и социореабилитационному
воздействию;
когнитивное влияние проявляется у атипичных
антипсихотиков в способности улучшать высшие корковые
функции (память, внимание, исполнительскую деятельность,
коммуникативные и другие познавательные процессы);
Slide 13
Фармакологические эффекты
нейролептиков (III)
депрессогенное действие — способность некоторых
(преимущественно седативных) антипсихотиков при длительном
применении вызывать специфические (заторможенные)
депрессии;
неврологическое действие связано с
дофаминоблокирующим влиянием на экстрапирамидную
систему мозга и проявляется неврологическими нарушениями —
от острых (пароксизмальных) до хронических (практически
необратимых); экстрапирамидный эффект минимален у
атипичных нейролептиков;
соматотропное действие связано в основном с
выраженностью адреноблокирующих и антихолинергических
свойств препарата; проявляется в нейровегетативных и
эндокринных побочных эффектах, в т. ч. гипотензивных
реакциях и гиперпролактинемии.
Slide 14
Какие свойства нейролептиков
наиболее важны?
Наиболее важное значение при
клиническом выборе нейролептика
имеет соотношение первых двух
параметров, т.е. глобального
антипсихотического и первичного
седативного эффектов
Slide 15
Соотношение антипсихотического
и седативного компонента
группа седативных антипсихотиков (левомепромазин,
хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, перициазин и др.),
которые независимо от дозы сразу вызывают определенный
затормаживающий эффект;
препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием,
или инцизивные антипсихотики (галоперидол, зуклопентиксол,
пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин и др.),
которым в малых дозах свойственны активирующие эффекты, а с
увеличением дозы нарастают и их купирующие психотическую
(галлюцинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику
свойства;
дезингибирующие антипсихотики (сульпирид, карбидин и др.),
преимущественно (т.е. в широком диапазоне доз) оказывающие
растормаживающее, активирующее действие;
в силу особого механизма действия и спектра психотропной
активности отдельную группу составляют атипичные
антипсихотики (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин и
др.), которые, обладая отчетливым антипсихотическим эффектом,
не вызывают или вызывают дозозависимые экстрапирамидные
расстройства и способны корригировать негативные и
когнитивные нарушения у больных шизофренией .
Slide 16
При лечении шизофрении можно
выделить 3 этапа:
Купирующая терапия (быстрое купирование психотической
симптоматики . Этап продолжается до наступления клинической
ремиссии. При адекватной антипсихотической терапии
продолжительность этого этапа занимает от 4 до 12 нед.
Стабилизирующая (долечивающая) терапия,
заключающаяся в продолжении приема эффективного
нейролептика в сроки от 3 до 9 мес. Цель — подавление
резидуальной продуктивной симптоматики, постепенное
ослабление седативного влияния и усиление стимулирующего
воздействия антипсихотической терапии.
Этап профилактической терапии направлен на
предотвращение развития новых приступов и замедление темпа
прогредиентности заболевания. Показанием для проведения
этого этапа являются прежде всего непрерывные и
приступообразные формы параноидной шизофрении. При этом
дозу эффективного нейролептика снижают до 20—30%
максимальной при купировании приступа. Рекомендуется
проводить непрерывную антипсихотическую терапию в течение 2
лет после первого эпизода, не менее 5 лет — после второго и
неопределенно долгое время (пожизненно) после третьего
приступа щизофрении.
Slide 17
Побочные эффекты
нейролептиков
Наиболее частыми и тяжелыми являются экстрапирамидные
расстройства. Риск их развития выше при лечении
нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и
бутирофенонов. Они легко распознаются, однако их
возникновение весьма трудно предвидеть, т. к. оно связано
отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого
препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью
пациента. Они включают паркинсонические симптомы
(например, тремор, двигательная заторможенность, гипомимия),
которые могут нарастать постепенно;
дистоническуюсимптоматику (гиперкинезы лица и туловища,
например, тортиколис, окулогирный криз и др.), которая может
наблюдаться уже после первых доз; акатизию (неусидчивость);
позднюю дискинезию.
Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены
препарата или может быть уменьшена присоединением
центральных холиноблокаторов, так называемых корректоров
нейролептической терапии.
Slide 18
Побочные эффекты
нейролептиков
Основную опасность представляет поздняя дискинезия, т. к. она
Артериальная гипотензия и нарушения терморегуляции —
носит необратимый характер, не исчезает после отмены терапии и
практически не поддается лечению. Группой повышенного риска
являются больные пожилого возраста, длительно получающие
нейролептики в высоких дозах.
дозозависимые побочные эффекты, которые могут привести к
травме из-за внезапного падения или к гипотермии, особенно у
больных пожилого возраста;
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС; акинеторигидный симптомокомплекс; центральная лихорадка;
вегетативные расстройства — колебания сосудистого тонуса,
тахикардия, бледность, профузный пот; недержание мочи,
спутанность сознания, ступор) — редкое, но опасное для жизни
состояние, которое может развиться при лечении любым
нейролептиком. Неотложные мероприятия — отмена нейролептика,
назначение корректоров, антипиретиков, бензодиазепинов;
дезинтоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия;
дантролен, бромокриптин.
Slide 19
Анксиолитики (транквилизаторы)
Анксиолитики — ЛС, способные уменьшать
выраженность тревоги, страха и
эмоциональной напряженности. В
зависимости от характера действия
транквилизаторы разделяют на препараты с
выраженным седативным эффектом
(применяют как снотворные средства) и
дневные транквилизаторы, не вызывающие
значительной сонливости и миорелаксации.
Slide 20
1/3
часть больных не получают адекватной терапии
Недостаточная осведомленность
кардиологов
с клиническими
проявлениями и современными
методами терапии тревоги
Тревожные расстройства
КОМОРБИДНЫ
с другими психопатологическими
вегетативными синдромами,
что в значительной степени
затрудняет диагностику
Slide 21
Мотивационные нарушения
высшие мотивации
снижение либидо,
эректильная дисфункция
булимия, анорексия
Головная боль
Затруднение дыхания, чувство неудовлетворенности вдохом
Увеличение ЧСС, кардиалгии, функциональные аритмии
Абдоминалгии, понос, запор
Нарушения терморегуляции
Нарушение потоотделения (гипергидроз)
Повышенная тревожность,
ощущение постоянного внутреннего напряжения
Раздражительность, агрессивность,
эмоциональная лабильность
Снижение концентрации внимания,
Снижение работоспособности
Slide 22
Рекомендуемые диагностические
категории:
F 40 тревожно-фобичесике расстройства
(агорофобия с
паническим расстройством)
F 41 другие тревожные расстройства
(паническое расстройство, генерализованное
тревожное расстройство, смешанное тревожное и
депрессивное расстройство)
F 43 реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
(реакция на острый стресс)
F 45 соматоформное расстройство (соматизированное
расстройство, соматизированная вегетативная
дисфункция)
Slide 23
Основные эффекты
транквилизаторов
анксиолитический, или транквилизирующий (уменьшение
тревоги, страха, эмоциональной напряженности);
седативный (психомоторная заторможенность, дневная
сонливость, сопровождаемые снижением концентрации
внимания, уменьшением скорости реакций; потенцирование
действия алкоголя и других средств, угнетающих ЦНС);
миорелаксантный (проявляется в виде ощущений слабости,
вялости, усталости);
противосудорожный;
снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен
для всех бензодиазепинов, но собенно для препаратов с
коротким t1/2);
амнестический;
вегетостабилизирующий (используют при купировании
нейровегетативных проявлений тревоги и диэнцефальных
кризов).
Slide 24
Бензодиазепины
Бензодиазепины (алпразолам, диазепам,
клоназепам, клоразепат, лоразепам, медазепам,
нитразепам, оксазепам, темазепам, тофизопам,
триазолам, феназепам, флунитразепам,
хлордиазепоксид) — наиболее эффективная и
распространенная группа транквилизаторов и
гипнотиков. Они действуют на бензодиазепиновые
рецепторы, которые связаны с ГАМКА-рецепторами.
Более старые анксиолитические средства, такие, как
мепробамат и барбитураты, в настоящее время
практически не применяют, поскольку по сравнению
с бензодиазепинами вызывают более серьезные
побочные эффекты.
Slide 25
Показания к назначению
транквилизаторов
Невротические и тревожные расстройства;
состояние беспокойства, сопровождающее заболевания
внутренних органов; спазмы, ригидность мышц,
контрактуры; эклампсия;
столбняк и все виды судорожных состояний;
психические заболевания с двигательным
беспокойством, возбуждением, резкой тревогой,
явления абстиненции и делирий при алкоголизме;
расстройства сна различного происхождения;
премедикация, вводный наркоз;
начинающиеся преждевременные роды и угроза
преждевременных родов вследствие мышечного спазма
(только в конце III триместра беременности);
заболевания, сопровождающиеся повышенным
мышечным тонусом, спастичностью или гиперкинезами;
эпилептический статус (для парентерального
введения).
Slide 26
ДА
терапевты
кардиологи
Гастроэнтерологи
Бронх.
астма
Инфаркт миокарда
СРТК
Гипер. болезнь
Рефлюкс
Кардиалгии
Язв. бол.
Мерцат. аритмия
Пока НЕТ
урологи
хирурги
гинекологи
Предменстр.
с-м
Менопауза
Посткастр.с-м
травматологи
педиатры
Slide 27
Особенности ведения больных
при назначении
транквилизаторов
Бензодиазепиновые анксиолитики назначают в виде
короткого курса (2—4 нед) для облегчения
симптомов сильной, дезадаптирующей или
субъективно тяжело переносимой тревоги, которая
наблюдается изолированно или в сочетании с
бессонницей, кратковременным психозом,
психосоматическим или органическим заболеванием.
Применение бензодиазепинов для лечения
непродолжительных состояний легкой тревоги
неадекватно и неоправданно. Для лечения
бессонницы бензодиазепины используют только в
тяжелых случаях, приводящих к дезадаптации или
выраженному дистрессу больного.
Slide 28
Предостережения при
назначении транквилизаторов
Побочные эффекты. Лихорадка, нарушения сна, сонливость,
повышенная утомляемость и слабость, нарушения памяти, депрессия,
мышечная слабость, тремор, атаксия, снижение аппетита, желтуха,
нарушения функции печени, недержание или задержка мочи,
изменения массы тела, тошнота, рвота, диарея или запор.
Парадоксальная реакция. Редко наблюдают двигательное
возбуждение, раздражительность, агрессивность в поведении.
Усиление тревоги и нарушения восприятия, включая галлюцинации
(чаще при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, приеме других
ЛС, угнетающих ЦНС).
Передозировка. Проявляется в виде резкой заторможенности до
ступора, глубокого сна продолжительностью до 2 сут, дизартрией,
ригидностью, клоническими подергиваниями конечностей.
Смертельный исход наступает редко.
Длительное непрерывное применение (более 1 мес), особенно в
больших дозах, нежелательно вследствие высокого риска развития
зависимости. Транквилизаторы могут ослаблять внимание и
уменьшать скорость двигательных реакций, вследствие этого они
влияют на способность управлять механизмами и транспортными
средствами; в редких случаях указанное действие препаратов,
принятых перед сном, вызывает снижение активности на следующий
день
Slide 29
Снотворные препараты
(гипнотики)
Вызывают сон или облегчают его наступление. Эти
препараты выделены в отдельную группу, однако
снотворный эффект дают ЛС многих классов
(например, нейролептики, транквилизаторы,
антигистаминные, противосудорожные препараты).
Все снотворные средства укорачивают длительность
периода засыпания и/или удлиняют
продолжительность сна, но по-разному влияют на
соотношение фаз парадоксального и
медленноволнового сна. Препараты, минимально
изменяющие физиологическую структуру сна,
наиболее предпочтительны при лечении бессонницы.
Slide 30
Классификация диссомний
Транзиторная бессонница может наблюдаться у здоровых
людей вследствие различных внешних причин (шумы,
переутомление). В этом случае применения снотворных средств
следует избегать или ограничиться гипнотиками с коротким t1/2
и не более 2 дней.
Кратковременная бессонница возникает из-за стрессовых
ситуаций или серьезных заболеваний, может продолжаться
несколько недель с рецидивами. Гипнотики с коротким t1/2
назначают максимальным сроком до 3 нед и желательно не
каждый день.
Хроническая бессонница в идиопатической форме встречается
крайне редко, чаще ее причиной является неправильное
применение гипнотиков, приведшее к зависимости. Тревожные
расстройства, депрессия, алкогольная и лекарственная
зависимость часто сопровождаются хронической бессонницей.
При депрессиях расстройства сна проявляются в самой тяжелой
форме. Терапевтическая тактика в таких случаях сводится к
лечению основного расстройства с учетом нарушений сна.
Например, амитриптилин, применяемый при депрессиях,
значительно облегчает наступление сна при приеме на ночь
Slide 31
Гипнотики из группы
бензодиазепинов
В качестве гипнотиков используют нитразепам,
флунитразепам, кумулирующиеся при постоянном
приеме и обладающие большой продолжительностью
действия, что может приводить к резидуальному
эффекту на следующий день после приема.
Мидазолам, триазолам, темазепам отличаются
коротким t1/2 и соответственно отсутствием эффекта
последействия. Однако при приеме этих препаратов
чаще развивается синдром отмены. Когда бессонница
сочетается с тревогой в дневные часы, эффективно
применение на ночь анксиолитиков диазепама или
феназепама, которые, имея продолжительный t1/2,
воздействуют на оба компонента состояния
Slide 32
Снотворные других групп
Золпидем относят к группе
имидазопиридиновых снотворных
средств, а зопиклон является
производным циклопирролона.
Известны лишь редкие случаи развития
лекарственной зависимости.
Slide 33
При сохранении существующих
демографических тенденций, по
данным ВОЗ, к 2020 году ИБС и
депрессии займут соответственно 1
и 2 место среди всех заболеваний
по числу лет сокращения
полноценной жизни в связи с
инвалидностью.
(ВОЗ, Доклад о состоянии
здравоохранения в мире, 2001).
Slide 34
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НА ПРИЕМЕ У ТЕРАПЕВТА, КАРДИОЛОГА,
НЕВРОЛОГА
А р те р и а л ь н а я ги п е р те н зи я
47,3
О с те о х о н д р о з п о зв о н о ч н и ка
46,9
ИБ С
26,3
Клинически выраженная
депрессия
23,2
Н е й р о ц и р кул я то р н а я д и с то н и я
22,6
Д и с ц и р кул я то р н а я э н ц е ф а л о п а ти я
20,8
О Р В И
14,2
ХОБЛ
10,3
0
10
20
30
40
50
Частота,%
КОМПАС, 2003
Slide 35
ССЗ
дистресс
Природные катаклизмы
Военные действия
Актуально значимые события
Смерть близкого
Вдовство
Вынужденная смена работы
Понижение в должности
Slide 36
ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ
ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
20
С депрессией
(n = 35)
Смертность (%)
15
10
Без депрессии
(n = 187)
5
0
1
2
3
4
Месяцы после ИМ
5
6
Frasure-Smith, Lesperance, Talajic, 1993
Slide 37
Slide 38
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ
(МКБ-10)
Основные:
Сниженное настроение в течение 2 недель и более
Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие
Снижение энергичности, которое может привести к повышенной
утомляемости и сниженной активности
Дополнительные:
Снижение способности к сосредоточению внимания
Снижение самооценки и чувства уверенности в себе
Идеи виновности и самоуничижения
Мрачное и пессимистическое видение будущего
Суицидальные идеи или действия
Нарушенный сон
Сниженный аппетит
Критерии диагностики депрессии:
Легкая – как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных
признаков
Умеренная – как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных
признаков
Тяжелая – все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков
Slide 39
Антидепрессанты
1.
2.
3.
4.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и другие
препараты гетероциклической структуры
(амитриптилин, имипрамин, кломипрамин).
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО моклобемид) .
Селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина (СИОЗС – пароксетил, флуоксетин,
флувоксамин) .
Другие антидепрессанты (тианептин).
Антидепрессанты (тимоаналептики) относятся к
группе психоаналептических средств и оказывают
преимущественное влияние на патологически
сниженное настроение или депрессивный аффект. У
здоровых лиц повышения настроения они не
вызывают.
Slide 40
ТРИ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ
Купирующая
терапия
редуцирует симптомы
продолжается до наступления
ремиссии
Поддерживающая
терапия
снижает риск рецидивов
продолжается 4 - 9 месяцев
Профилак
-тическая
терапия
редуцирует риск повторных эпизодов
после наступления ремиссии
продолжается неопределенно долго
Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2.
Slide 41
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
СОКРАТИМОСТЬ
МИОКАРДА
Не влияют:
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Снижают:
• Амитриптилин
и др. ТЦА
Slide 42
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
НАРУШЕНИЯ РИТМА
СЕРДЦА
Не вызывают
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Вызывают
• Амитриптили
н и др. ТЦА
Slide 43
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА
СЕРДЦА
Не влияют:
Нарушают
проводимость
• СИОЗС: сертралин
• Амитриптилин и
др. ТЦА
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Slide 44
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
ТЕЧЕНИЕ ИБС
Не влияют:
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Утяжеляют:
• Амитриптилин
и др. ТЦА
Slide 45
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Не влияют:
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и
др.
• ССОЗС: тианептин
Влияют:
• Амитриптилин
и др.ТЦА
Slide 46
Побочные эффекты
антидепрессантов
Побочные эффекты тимоаналептической терапии
весьма разнообразны и излагаются по группам
антидепрессантов. Развитие гипонатриемии
(вероятно, связанной с нарушением секреции
вазопрессина) чаще наблюдают у пожилых больных.
Она может быть следствием применения любых
антидепрессантов. Контроль уровня натрия в крови
должен проводиться во всех случаях избыточной
седации, спутанности или судорожных состояний,
возникающих при лечении антидепрессантами.
Slide 47
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО
И СОМАТИЧЕСКОГО
1. Психосоматические заболевания – соматическая
болезнь проявляется или обостряется в
условиях стресса, депрессии (АГ, ИБС, ИМ, ЯБ,
БА, СД, мигрень, дерматозы)
2. Депрессия – реакция на тяжелую болезнь (ИБС,
ИМ, онкологические, инвалидизирующие)
3. Депрессия – результат поражения ЦНС при
соматической болезни (опухоль, инсульт, ЧМТ,
болезнь Паркинсона, рассеянный склероз,
интоксикация, гипоксия)
4. Соматизированные (маскированные) депрессии
– депрессия проявляется соматическими
симптомами (кардиалгии, абдоминалгии,
тахикардия, запоры, слабость, головокружение)
Slide 48
ОШИБКИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ
Назначение успокаивающих препаратов
растительного происхождения (валериана,
зверобой, ново-пассит)
Назначение монотерапии
транквилизаторами
Назначение амитриптилина
Назначение современных
антидепрессантов в недостаточной
дозировке, кратковременными курсами
(менее 6 недель)
Slide 49
Депрессия
Подавленность
Утрата интересов и удовольствия
Утрата энергии
Чувство вины
Суицидальные мысли
Пессимизм
Нарушения внимания
Нарушения аппетита и веса
Нарушения сна
Тревога
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
И АНТИДЕПРЕССАНТЫ ПРИ
ДЕПРЕССИИ
Slide 50
Нормотимики
Нормотимики (тимоизолептики) способны сглаживать
циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания
настроения), а при профилактическом применении
предотвращать развитие депрессивной и маниакальной
симптоматики.
Наиболее распространенные препараты нормотимического
действия — соли лития, малые антиконвульсанты (производные
карбамазепина и вальпроевой кислоты). При недостаточной
эффективности профилактической терапии применяют
сочетание солей лития с антиконвульсантами.
Профилактическую терапию проводят неопределенно
длительное время (годами).
Показания. Профилактика рецидивов при биполярном и
депрессивном аффективных расстройствах (маниакальнодепрессивный психоз), циклотимии, шизоаффективном психозе;
маниакальные и гипоманиакальные состояния различного
происхождения, аффективные нарушения у больных с
хроническим алкоголизмом. Нормотимическая терапия
показана, если за последние 2 года у больного отмечались не
менее 2 четких аффективных приступов.
Slide 51
Психостимуляторы
Психостимуляторы (церебростимуляторы, психотоники) — средства
аналептического действия, вызывающие психомоторную активацию как
у больных, так и у здоровых лиц. Психостимуляторы преимущественно
влияют на кору большого мозга. Они временно повышают
работоспособность, концентрацию внимания и поддерживают
состояние бодрствования. Некоторые из них оказывают
эйфоризирующий эффект и могут приводить к развитию зависимости.
В отличие от большинства антидепрессантов психостимуляторы
снижают аппетит и массу тела, т.е. оказывают анорексигенное
действие. В психиатрической практике психостимуляторы используют
редко (в виде короткого курса), в основном при тяжелых астенических
состояниях и нарколепсии; их не следует применять для лечения
депрессии, повышенного аппетита, умственной отсталости, в
старческом возрасте или при усталости и слабости.
Амфетамины (фенамин, метилфенидат) стимулируют в большей
степени дофаминовые рецепторы, а более распространенные в России
сиднонимины (мезокарб) в основном влияют на норадренергические
структуры мозга.
Кофеин, содержащийся в чае и кофе, также относят к слабым
психостимуляторам; он входит в состав многих комбинированных
препаратов вместе с анальгетиками. При передозировке вызывает
тревогу.
Slide 52
Нейрометаболические
стимуляторы
Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы,
церебропротекторы) — средства
психоаналептического действия, способные
активизировать нейрометаболические процессы в
головном мозге и дать антигипоксический эффект;
они повышают общую устойчивость организма к
действию экстремальных факторов.
Нейрометаболическими и церебропротекторными
свойствами обладают также многие другие ЛС, в т. ч.
ангиопротекторы, адаптогены, актопротекторы,
холинергические препараты, витамины,
антиоксиданты, аминокислоты, анаболические
стероиды, некоторые другие гормоны и их аналоги
(особенно синтетические аналоги тиролиберина),
тиоловые противоядия и др.
Slide 53
Фармакологические свойства
нейрометаболических
стимуляторов (I)
Оказывают психостимулирующее,
антиастеническое, седативное,
антидепрессивное, антиэпилептическое,
собственно ноотропное, мнемотропное,
адаптогенное, вазовегетативное,
антипаркинсоническое, антидискинетическое
действие, а также повышают уровень
бодрствования и ясность сознания.
Избирательное терапевтическое действие они
оказывают на когнитивные расстройства.
Slide 54
Фармакологические свойства
нейрометаболических
стимуляторов (II)
Некоторые нейрометаболические стимуляторы
(пикамилон, пантогам, мексидол) обладают
седативными свойствами, но большинство
препаратов (ацефен, бемитил, пиритинол,
пирацетам, аминалон, деманол) —
психостимулирующими. Церебролизин обладает
нейронспецифической активностью, аналогичной
таковой естественных факторов нейронального
роста, повышает эффективность аэробного
энергетического метаболизма в мозге, улучшает
внутриклеточный синтез белка в развивающемся и
стареющем мозге.
Фармакотерапия
психотропными препаратами
А.Л.Хохлов
профессор, зав. кафедрой
клинической фармакологии
Slide 2
Психофармакологические
(психотропные препараты)
1. Антипсихотические средства
(нейролептики)
2. Анксиолитики (транквилизаторы) и
снотворные средства
3. Нормотимические средства
4. Антидепрессанты
5. Психостимуляторы
6. Нейрометаболические стимуляторы
Slide 3
Психолептические средства
Психолептические средства оказывают
успокаивающее, затормаживающее, депримирующее
действие и включают антипсихотики (нейролептики),
редуцирующие психотическую симптоматику и
психомоторное возбуждение, и анксиолитики
(транквилизаторы) вместе с группой снотворных
препаратов, оказывающие успокаивающее,
противотревожное и антифобическое действие как
при невротических состояниях, так и у здоровых лиц.
Slide 4
Нормотимики
Отдельно выделяют группу
нормотимических средств
(нормотимики, тимоизолептики,
стабилизаторы настроения), дающих
антиманиакальный эффект и способных
при длительном применении
предотвращать развитие очередного
обострения при аффективном и
шизоаффективном психозах.
Slide 5
Психоаналептики
Психоаналептические средства обладают
возбуждающими, стимулирующими,
активирующими, психоэнергизирующими
свойствами и включают антидепрессанты
(тимоаналептики, тимолептики), способные
нормализовать патологически сниженное
настроение, и психостимуляторы
(психотоники), вызывающие психомоторную
активацию как у больных, так и у здоровых
лиц.
К психоаналептикам иногда относят также
группу нейрометаболических
стимуляторов .
Slide 6
Нейрометаболические
стимуляторы
Нейрометаболические стимуляторы
(ноотропы, церебропротекторы, адаптогены и
средства, обладающие цереброваскулярными
свойствами), способны активизировать
метаболизм и энергетические процессы в
клетках головного мозга. Однако, учитывая
широту терапевтического действия и
многообразие показаний к применению, в т.
ч. при неврологических расстройствах, эту
группу ЛС целесообразно рассматривать эти
препараты часто рассматривают как
самостоятельную группу.
Slide 7
Антипсихотики
(нейролептики)
Антипсихотики (нейролептики, большие транквилизаторы) —
группа психотропных средств психолептического действия,
способных редуцировать психотическую симптоматику и
психомоторное возбуждение.
Антипсихотическое действие нейролептиков связывают
преимущественно с блокадой D2-дофаминовых рецепторов и
изменением дофаминергической нейротрансмиссии, что в свою
очередь может вызвать описанные ниже экстрапирамидные
расстройства и пролактинемию. Некоторые препараты в малых
дозах способны блокировать пресинаптические D2/3-рецепторы
и парадоксально облегчать дофаминергическую нейропередачу.
В клинике это проявляется в виде дезингибирующего или
активирующего эффекта. Атипичные антипсихотики могут
также блокировать серотониновые 5-НТ2-рецепторы, с чем
связывают их способность уменьшать выраженность негативной
симптоматики и когнитивных нарушений у больных
шизофренией
Slide 8
Классификация
антипсихотических средств
по химической структуре
1. Фенотиазины и другие трициклические
производные:
· алифатические (промазин, хлорпромазин);
· пиперидиновые (перициазин, пипотиазин,
тиоридазин);
· пиперазиновые (перфеназин, тиопроперазин,
трифлуоперазин, флуфеназин).
2. Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол,
хлорпротиксен).
3. Бутирофеноны (галоперидол, дроперидол).
4. Замещенные бензамиды (сульпирид,
метоклопрамид, сультоприд, тиаприд).
5. Производные дибензодиазепина (клозапин,
оланзапин, кветиапин).
6. Производные имидазолидинона (рисперидон).
7. Производные индола (дикарбин).
Slide 9
Фармакологические свойства
нейролептиков
Алифатические фенотиазины обладают сильной
адреноблокирующей и холиноблокирующей активностью, что
клинически проявляется выраженным седативным эффектом и
мягким действием на экстрапирамидную систему.
Пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны обладают
слабыми адреноблокирующими и холиноблокирующими, но
сильными дофаминоблокирующими свойствами; они
характеризуются наиболее выраженным глобальным
антипсихотическим действием и значительными
экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными
эффектами.
Пиперидиновые фенотиазины, тиоксантен и бензамиды
занимают промежуточное положение и оказывают
преимущественно среднее антипсихотическое действие и
умеренно или слабовыраженными экстрапирамидными и
нейроэндокринными побочными эффектами.
Отдельную группу составляют атипичные антипсихотики
(рисперидон, клозапин, оланзапин, кветиапин) с достаточно
выраженным общим антипсихотическим действием с
отсутствием или дозозависимыми экстрапирамидными и
нейроэндокринными побочными эффектами.
Slide 10
Общие показания для
нейролептиков
Острые и хронические психозы и синдромы психомоторного
возбуждения различной этиологии (шизоаффективный психоз и
другие бредовые психозы, шизофрения, а также органические и
интоксикационные психозы, включая делириозные состояния);
у больных с умственной отсталостью и расстройством личности
(психопатией),
маниакальные состояния,
депрессивно-бредовые состояния,
некоторые обсессивно-компульсивные и соматоформные
расстройства;
тяжелая бессонница,
затяжная икота,
некупирующаяся рвота,
предоперационная премедикация, нейролептаналгезия
(дроперидол).
При купировании тяжелых состояний тревоги и бессонницы
назначение антипсихотиков возможно лишь на короткий срок в
качестве крайней меры при неэффективности транквилизаторов.
Slide 11
Фармакологические эффекты
нейролептиков (I)
глобальное антипсихотическое инцизивное действие —
способность ЛС равномерно редуцировать различные
проявления психоза, связанная с первичным эмоциотропным
действием нейролептиков и блокадой наиболее напряженных
аффектов — страха, тревоги, растерянности, мании, депрессии
и т.д.; параллельно происходит редукция продуктивной
симптоматики (бред, галлюцинации, острые нарушения
мышления);
первичное седативное (затормаживающее) действие,
необходимое для быстрого купирования галлюцинаторнобредового или маниакального возбуждения; сопровождается
глобальным депримирующим влиянием на ЦНС, в т. ч.
явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрации
внимания, снижением уровня бодрствования и гипнотическим
действием; при правильном подборе ЛС проявляется уже в
первые часы терапии;
Slide 12
Фармакологические эффекты
нейролептиков (II)
избирательное (селективное) антипсихотическое
действие связано с преимущественным воздействием на
отдельные симптомы-мишени состояния, например на бред,
галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения
мышления или поведения; обычно развивается вторично вслед
за глобальным антипсихотическим и первичным седативным
эффектами;
активирующее (растормаживающее, дезингибирующее
и антиаутистическое) антипсихотическое действие
обнаруживается прежде всего у больных шизофренией с
негативной (дефицитарной) симптоматикой и проявляется
увеличением инициативы, открытости, доступности
психотерапевтическому и социореабилитационному
воздействию;
когнитивное влияние проявляется у атипичных
антипсихотиков в способности улучшать высшие корковые
функции (память, внимание, исполнительскую деятельность,
коммуникативные и другие познавательные процессы);
Slide 13
Фармакологические эффекты
нейролептиков (III)
депрессогенное действие — способность некоторых
(преимущественно седативных) антипсихотиков при длительном
применении вызывать специфические (заторможенные)
депрессии;
неврологическое действие связано с
дофаминоблокирующим влиянием на экстрапирамидную
систему мозга и проявляется неврологическими нарушениями —
от острых (пароксизмальных) до хронических (практически
необратимых); экстрапирамидный эффект минимален у
атипичных нейролептиков;
соматотропное действие связано в основном с
выраженностью адреноблокирующих и антихолинергических
свойств препарата; проявляется в нейровегетативных и
эндокринных побочных эффектах, в т. ч. гипотензивных
реакциях и гиперпролактинемии.
Slide 14
Какие свойства нейролептиков
наиболее важны?
Наиболее важное значение при
клиническом выборе нейролептика
имеет соотношение первых двух
параметров, т.е. глобального
антипсихотического и первичного
седативного эффектов
Slide 15
Соотношение антипсихотического
и седативного компонента
группа седативных антипсихотиков (левомепромазин,
хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, перициазин и др.),
которые независимо от дозы сразу вызывают определенный
затормаживающий эффект;
препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием,
или инцизивные антипсихотики (галоперидол, зуклопентиксол,
пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин и др.),
которым в малых дозах свойственны активирующие эффекты, а с
увеличением дозы нарастают и их купирующие психотическую
(галлюцинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику
свойства;
дезингибирующие антипсихотики (сульпирид, карбидин и др.),
преимущественно (т.е. в широком диапазоне доз) оказывающие
растормаживающее, активирующее действие;
в силу особого механизма действия и спектра психотропной
активности отдельную группу составляют атипичные
антипсихотики (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин и
др.), которые, обладая отчетливым антипсихотическим эффектом,
не вызывают или вызывают дозозависимые экстрапирамидные
расстройства и способны корригировать негативные и
когнитивные нарушения у больных шизофренией .
Slide 16
При лечении шизофрении можно
выделить 3 этапа:
Купирующая терапия (быстрое купирование психотической
симптоматики . Этап продолжается до наступления клинической
ремиссии. При адекватной антипсихотической терапии
продолжительность этого этапа занимает от 4 до 12 нед.
Стабилизирующая (долечивающая) терапия,
заключающаяся в продолжении приема эффективного
нейролептика в сроки от 3 до 9 мес. Цель — подавление
резидуальной продуктивной симптоматики, постепенное
ослабление седативного влияния и усиление стимулирующего
воздействия антипсихотической терапии.
Этап профилактической терапии направлен на
предотвращение развития новых приступов и замедление темпа
прогредиентности заболевания. Показанием для проведения
этого этапа являются прежде всего непрерывные и
приступообразные формы параноидной шизофрении. При этом
дозу эффективного нейролептика снижают до 20—30%
максимальной при купировании приступа. Рекомендуется
проводить непрерывную антипсихотическую терапию в течение 2
лет после первого эпизода, не менее 5 лет — после второго и
неопределенно долгое время (пожизненно) после третьего
приступа щизофрении.
Slide 17
Побочные эффекты
нейролептиков
Наиболее частыми и тяжелыми являются экстрапирамидные
расстройства. Риск их развития выше при лечении
нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и
бутирофенонов. Они легко распознаются, однако их
возникновение весьма трудно предвидеть, т. к. оно связано
отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого
препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью
пациента. Они включают паркинсонические симптомы
(например, тремор, двигательная заторможенность, гипомимия),
которые могут нарастать постепенно;
дистоническуюсимптоматику (гиперкинезы лица и туловища,
например, тортиколис, окулогирный криз и др.), которая может
наблюдаться уже после первых доз; акатизию (неусидчивость);
позднюю дискинезию.
Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены
препарата или может быть уменьшена присоединением
центральных холиноблокаторов, так называемых корректоров
нейролептической терапии.
Slide 18
Побочные эффекты
нейролептиков
Основную опасность представляет поздняя дискинезия, т. к. она
Артериальная гипотензия и нарушения терморегуляции —
носит необратимый характер, не исчезает после отмены терапии и
практически не поддается лечению. Группой повышенного риска
являются больные пожилого возраста, длительно получающие
нейролептики в высоких дозах.
дозозависимые побочные эффекты, которые могут привести к
травме из-за внезапного падения или к гипотермии, особенно у
больных пожилого возраста;
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС; акинеторигидный симптомокомплекс; центральная лихорадка;
вегетативные расстройства — колебания сосудистого тонуса,
тахикардия, бледность, профузный пот; недержание мочи,
спутанность сознания, ступор) — редкое, но опасное для жизни
состояние, которое может развиться при лечении любым
нейролептиком. Неотложные мероприятия — отмена нейролептика,
назначение корректоров, антипиретиков, бензодиазепинов;
дезинтоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия;
дантролен, бромокриптин.
Slide 19
Анксиолитики (транквилизаторы)
Анксиолитики — ЛС, способные уменьшать
выраженность тревоги, страха и
эмоциональной напряженности. В
зависимости от характера действия
транквилизаторы разделяют на препараты с
выраженным седативным эффектом
(применяют как снотворные средства) и
дневные транквилизаторы, не вызывающие
значительной сонливости и миорелаксации.
Slide 20
1/3
часть больных не получают адекватной терапии
Недостаточная осведомленность
кардиологов
с клиническими
проявлениями и современными
методами терапии тревоги
Тревожные расстройства
КОМОРБИДНЫ
с другими психопатологическими
вегетативными синдромами,
что в значительной степени
затрудняет диагностику
Slide 21
Мотивационные нарушения
высшие мотивации
снижение либидо,
эректильная дисфункция
булимия, анорексия
Головная боль
Затруднение дыхания, чувство неудовлетворенности вдохом
Увеличение ЧСС, кардиалгии, функциональные аритмии
Абдоминалгии, понос, запор
Нарушения терморегуляции
Нарушение потоотделения (гипергидроз)
Повышенная тревожность,
ощущение постоянного внутреннего напряжения
Раздражительность, агрессивность,
эмоциональная лабильность
Снижение концентрации внимания,
Снижение работоспособности
Slide 22
Рекомендуемые диагностические
категории:
F 40 тревожно-фобичесике расстройства
(агорофобия с
паническим расстройством)
F 41 другие тревожные расстройства
(паническое расстройство, генерализованное
тревожное расстройство, смешанное тревожное и
депрессивное расстройство)
F 43 реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
(реакция на острый стресс)
F 45 соматоформное расстройство (соматизированное
расстройство, соматизированная вегетативная
дисфункция)
Slide 23
Основные эффекты
транквилизаторов
анксиолитический, или транквилизирующий (уменьшение
тревоги, страха, эмоциональной напряженности);
седативный (психомоторная заторможенность, дневная
сонливость, сопровождаемые снижением концентрации
внимания, уменьшением скорости реакций; потенцирование
действия алкоголя и других средств, угнетающих ЦНС);
миорелаксантный (проявляется в виде ощущений слабости,
вялости, усталости);
противосудорожный;
снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен
для всех бензодиазепинов, но собенно для препаратов с
коротким t1/2);
амнестический;
вегетостабилизирующий (используют при купировании
нейровегетативных проявлений тревоги и диэнцефальных
кризов).
Slide 24
Бензодиазепины
Бензодиазепины (алпразолам, диазепам,
клоназепам, клоразепат, лоразепам, медазепам,
нитразепам, оксазепам, темазепам, тофизопам,
триазолам, феназепам, флунитразепам,
хлордиазепоксид) — наиболее эффективная и
распространенная группа транквилизаторов и
гипнотиков. Они действуют на бензодиазепиновые
рецепторы, которые связаны с ГАМКА-рецепторами.
Более старые анксиолитические средства, такие, как
мепробамат и барбитураты, в настоящее время
практически не применяют, поскольку по сравнению
с бензодиазепинами вызывают более серьезные
побочные эффекты.
Slide 25
Показания к назначению
транквилизаторов
Невротические и тревожные расстройства;
состояние беспокойства, сопровождающее заболевания
внутренних органов; спазмы, ригидность мышц,
контрактуры; эклампсия;
столбняк и все виды судорожных состояний;
психические заболевания с двигательным
беспокойством, возбуждением, резкой тревогой,
явления абстиненции и делирий при алкоголизме;
расстройства сна различного происхождения;
премедикация, вводный наркоз;
начинающиеся преждевременные роды и угроза
преждевременных родов вследствие мышечного спазма
(только в конце III триместра беременности);
заболевания, сопровождающиеся повышенным
мышечным тонусом, спастичностью или гиперкинезами;
эпилептический статус (для парентерального
введения).
Slide 26
ДА
терапевты
кардиологи
Гастроэнтерологи
Бронх.
астма
Инфаркт миокарда
СРТК
Гипер. болезнь
Рефлюкс
Кардиалгии
Язв. бол.
Мерцат. аритмия
Пока НЕТ
урологи
хирурги
гинекологи
Предменстр.
с-м
Менопауза
Посткастр.с-м
травматологи
педиатры
Slide 27
Особенности ведения больных
при назначении
транквилизаторов
Бензодиазепиновые анксиолитики назначают в виде
короткого курса (2—4 нед) для облегчения
симптомов сильной, дезадаптирующей или
субъективно тяжело переносимой тревоги, которая
наблюдается изолированно или в сочетании с
бессонницей, кратковременным психозом,
психосоматическим или органическим заболеванием.
Применение бензодиазепинов для лечения
непродолжительных состояний легкой тревоги
неадекватно и неоправданно. Для лечения
бессонницы бензодиазепины используют только в
тяжелых случаях, приводящих к дезадаптации или
выраженному дистрессу больного.
Slide 28
Предостережения при
назначении транквилизаторов
Побочные эффекты. Лихорадка, нарушения сна, сонливость,
повышенная утомляемость и слабость, нарушения памяти, депрессия,
мышечная слабость, тремор, атаксия, снижение аппетита, желтуха,
нарушения функции печени, недержание или задержка мочи,
изменения массы тела, тошнота, рвота, диарея или запор.
Парадоксальная реакция. Редко наблюдают двигательное
возбуждение, раздражительность, агрессивность в поведении.
Усиление тревоги и нарушения восприятия, включая галлюцинации
(чаще при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, приеме других
ЛС, угнетающих ЦНС).
Передозировка. Проявляется в виде резкой заторможенности до
ступора, глубокого сна продолжительностью до 2 сут, дизартрией,
ригидностью, клоническими подергиваниями конечностей.
Смертельный исход наступает редко.
Длительное непрерывное применение (более 1 мес), особенно в
больших дозах, нежелательно вследствие высокого риска развития
зависимости. Транквилизаторы могут ослаблять внимание и
уменьшать скорость двигательных реакций, вследствие этого они
влияют на способность управлять механизмами и транспортными
средствами; в редких случаях указанное действие препаратов,
принятых перед сном, вызывает снижение активности на следующий
день
Slide 29
Снотворные препараты
(гипнотики)
Вызывают сон или облегчают его наступление. Эти
препараты выделены в отдельную группу, однако
снотворный эффект дают ЛС многих классов
(например, нейролептики, транквилизаторы,
антигистаминные, противосудорожные препараты).
Все снотворные средства укорачивают длительность
периода засыпания и/или удлиняют
продолжительность сна, но по-разному влияют на
соотношение фаз парадоксального и
медленноволнового сна. Препараты, минимально
изменяющие физиологическую структуру сна,
наиболее предпочтительны при лечении бессонницы.
Slide 30
Классификация диссомний
Транзиторная бессонница может наблюдаться у здоровых
людей вследствие различных внешних причин (шумы,
переутомление). В этом случае применения снотворных средств
следует избегать или ограничиться гипнотиками с коротким t1/2
и не более 2 дней.
Кратковременная бессонница возникает из-за стрессовых
ситуаций или серьезных заболеваний, может продолжаться
несколько недель с рецидивами. Гипнотики с коротким t1/2
назначают максимальным сроком до 3 нед и желательно не
каждый день.
Хроническая бессонница в идиопатической форме встречается
крайне редко, чаще ее причиной является неправильное
применение гипнотиков, приведшее к зависимости. Тревожные
расстройства, депрессия, алкогольная и лекарственная
зависимость часто сопровождаются хронической бессонницей.
При депрессиях расстройства сна проявляются в самой тяжелой
форме. Терапевтическая тактика в таких случаях сводится к
лечению основного расстройства с учетом нарушений сна.
Например, амитриптилин, применяемый при депрессиях,
значительно облегчает наступление сна при приеме на ночь
Slide 31
Гипнотики из группы
бензодиазепинов
В качестве гипнотиков используют нитразепам,
флунитразепам, кумулирующиеся при постоянном
приеме и обладающие большой продолжительностью
действия, что может приводить к резидуальному
эффекту на следующий день после приема.
Мидазолам, триазолам, темазепам отличаются
коротким t1/2 и соответственно отсутствием эффекта
последействия. Однако при приеме этих препаратов
чаще развивается синдром отмены. Когда бессонница
сочетается с тревогой в дневные часы, эффективно
применение на ночь анксиолитиков диазепама или
феназепама, которые, имея продолжительный t1/2,
воздействуют на оба компонента состояния
Slide 32
Снотворные других групп
Золпидем относят к группе
имидазопиридиновых снотворных
средств, а зопиклон является
производным циклопирролона.
Известны лишь редкие случаи развития
лекарственной зависимости.
Slide 33
При сохранении существующих
демографических тенденций, по
данным ВОЗ, к 2020 году ИБС и
депрессии займут соответственно 1
и 2 место среди всех заболеваний
по числу лет сокращения
полноценной жизни в связи с
инвалидностью.
(ВОЗ, Доклад о состоянии
здравоохранения в мире, 2001).
Slide 34
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НА ПРИЕМЕ У ТЕРАПЕВТА, КАРДИОЛОГА,
НЕВРОЛОГА
А р те р и а л ь н а я ги п е р те н зи я
47,3
О с те о х о н д р о з п о зв о н о ч н и ка
46,9
ИБ С
26,3
Клинически выраженная
депрессия
23,2
Н е й р о ц и р кул я то р н а я д и с то н и я
22,6
Д и с ц и р кул я то р н а я э н ц е ф а л о п а ти я
20,8
О Р В И
14,2
ХОБЛ
10,3
0
10
20
30
40
50
Частота,%
КОМПАС, 2003
Slide 35
ССЗ
дистресс
Природные катаклизмы
Военные действия
Актуально значимые события
Смерть близкого
Вдовство
Вынужденная смена работы
Понижение в должности
Slide 36
ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ
ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
20
С депрессией
(n = 35)
Смертность (%)
15
10
Без депрессии
(n = 187)
5
0
1
2
3
4
Месяцы после ИМ
5
6
Frasure-Smith, Lesperance, Talajic, 1993
Slide 37
Slide 38
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ
(МКБ-10)
Основные:
Сниженное настроение в течение 2 недель и более
Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие
Снижение энергичности, которое может привести к повышенной
утомляемости и сниженной активности
Дополнительные:
Снижение способности к сосредоточению внимания
Снижение самооценки и чувства уверенности в себе
Идеи виновности и самоуничижения
Мрачное и пессимистическое видение будущего
Суицидальные идеи или действия
Нарушенный сон
Сниженный аппетит
Критерии диагностики депрессии:
Легкая – как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных
признаков
Умеренная – как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных
признаков
Тяжелая – все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков
Slide 39
Антидепрессанты
1.
2.
3.
4.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и другие
препараты гетероциклической структуры
(амитриптилин, имипрамин, кломипрамин).
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО моклобемид) .
Селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина (СИОЗС – пароксетил, флуоксетин,
флувоксамин) .
Другие антидепрессанты (тианептин).
Антидепрессанты (тимоаналептики) относятся к
группе психоаналептических средств и оказывают
преимущественное влияние на патологически
сниженное настроение или депрессивный аффект. У
здоровых лиц повышения настроения они не
вызывают.
Slide 40
ТРИ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ
Купирующая
терапия
редуцирует симптомы
продолжается до наступления
ремиссии
Поддерживающая
терапия
снижает риск рецидивов
продолжается 4 - 9 месяцев
Профилак
-тическая
терапия
редуцирует риск повторных эпизодов
после наступления ремиссии
продолжается неопределенно долго
Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2.
Slide 41
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
СОКРАТИМОСТЬ
МИОКАРДА
Не влияют:
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Снижают:
• Амитриптилин
и др. ТЦА
Slide 42
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
НАРУШЕНИЯ РИТМА
СЕРДЦА
Не вызывают
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Вызывают
• Амитриптили
н и др. ТЦА
Slide 43
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА
СЕРДЦА
Не влияют:
Нарушают
проводимость
• СИОЗС: сертралин
• Амитриптилин и
др. ТЦА
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Slide 44
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
ТЕЧЕНИЕ ИБС
Не влияют:
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и др.
• ССОЗС: тианептин
Утяжеляют:
• Амитриптилин
и др. ТЦА
Slide 45
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Не влияют:
• СИОЗС: сертралин
(Стимулатон) и
др.
• ССОЗС: тианептин
Влияют:
• Амитриптилин
и др.ТЦА
Slide 46
Побочные эффекты
антидепрессантов
Побочные эффекты тимоаналептической терапии
весьма разнообразны и излагаются по группам
антидепрессантов. Развитие гипонатриемии
(вероятно, связанной с нарушением секреции
вазопрессина) чаще наблюдают у пожилых больных.
Она может быть следствием применения любых
антидепрессантов. Контроль уровня натрия в крови
должен проводиться во всех случаях избыточной
седации, спутанности или судорожных состояний,
возникающих при лечении антидепрессантами.
Slide 47
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО
И СОМАТИЧЕСКОГО
1. Психосоматические заболевания – соматическая
болезнь проявляется или обостряется в
условиях стресса, депрессии (АГ, ИБС, ИМ, ЯБ,
БА, СД, мигрень, дерматозы)
2. Депрессия – реакция на тяжелую болезнь (ИБС,
ИМ, онкологические, инвалидизирующие)
3. Депрессия – результат поражения ЦНС при
соматической болезни (опухоль, инсульт, ЧМТ,
болезнь Паркинсона, рассеянный склероз,
интоксикация, гипоксия)
4. Соматизированные (маскированные) депрессии
– депрессия проявляется соматическими
симптомами (кардиалгии, абдоминалгии,
тахикардия, запоры, слабость, головокружение)
Slide 48
ОШИБКИ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ
Назначение успокаивающих препаратов
растительного происхождения (валериана,
зверобой, ново-пассит)
Назначение монотерапии
транквилизаторами
Назначение амитриптилина
Назначение современных
антидепрессантов в недостаточной
дозировке, кратковременными курсами
(менее 6 недель)
Slide 49
Депрессия
Подавленность
Утрата интересов и удовольствия
Утрата энергии
Чувство вины
Суицидальные мысли
Пессимизм
Нарушения внимания
Нарушения аппетита и веса
Нарушения сна
Тревога
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
И АНТИДЕПРЕССАНТЫ ПРИ
ДЕПРЕССИИ
Slide 50
Нормотимики
Нормотимики (тимоизолептики) способны сглаживать
циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания
настроения), а при профилактическом применении
предотвращать развитие депрессивной и маниакальной
симптоматики.
Наиболее распространенные препараты нормотимического
действия — соли лития, малые антиконвульсанты (производные
карбамазепина и вальпроевой кислоты). При недостаточной
эффективности профилактической терапии применяют
сочетание солей лития с антиконвульсантами.
Профилактическую терапию проводят неопределенно
длительное время (годами).
Показания. Профилактика рецидивов при биполярном и
депрессивном аффективных расстройствах (маниакальнодепрессивный психоз), циклотимии, шизоаффективном психозе;
маниакальные и гипоманиакальные состояния различного
происхождения, аффективные нарушения у больных с
хроническим алкоголизмом. Нормотимическая терапия
показана, если за последние 2 года у больного отмечались не
менее 2 четких аффективных приступов.
Slide 51
Психостимуляторы
Психостимуляторы (церебростимуляторы, психотоники) — средства
аналептического действия, вызывающие психомоторную активацию как
у больных, так и у здоровых лиц. Психостимуляторы преимущественно
влияют на кору большого мозга. Они временно повышают
работоспособность, концентрацию внимания и поддерживают
состояние бодрствования. Некоторые из них оказывают
эйфоризирующий эффект и могут приводить к развитию зависимости.
В отличие от большинства антидепрессантов психостимуляторы
снижают аппетит и массу тела, т.е. оказывают анорексигенное
действие. В психиатрической практике психостимуляторы используют
редко (в виде короткого курса), в основном при тяжелых астенических
состояниях и нарколепсии; их не следует применять для лечения
депрессии, повышенного аппетита, умственной отсталости, в
старческом возрасте или при усталости и слабости.
Амфетамины (фенамин, метилфенидат) стимулируют в большей
степени дофаминовые рецепторы, а более распространенные в России
сиднонимины (мезокарб) в основном влияют на норадренергические
структуры мозга.
Кофеин, содержащийся в чае и кофе, также относят к слабым
психостимуляторам; он входит в состав многих комбинированных
препаратов вместе с анальгетиками. При передозировке вызывает
тревогу.
Slide 52
Нейрометаболические
стимуляторы
Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы,
церебропротекторы) — средства
психоаналептического действия, способные
активизировать нейрометаболические процессы в
головном мозге и дать антигипоксический эффект;
они повышают общую устойчивость организма к
действию экстремальных факторов.
Нейрометаболическими и церебропротекторными
свойствами обладают также многие другие ЛС, в т. ч.
ангиопротекторы, адаптогены, актопротекторы,
холинергические препараты, витамины,
антиоксиданты, аминокислоты, анаболические
стероиды, некоторые другие гормоны и их аналоги
(особенно синтетические аналоги тиролиберина),
тиоловые противоядия и др.
Slide 53
Фармакологические свойства
нейрометаболических
стимуляторов (I)
Оказывают психостимулирующее,
антиастеническое, седативное,
антидепрессивное, антиэпилептическое,
собственно ноотропное, мнемотропное,
адаптогенное, вазовегетативное,
антипаркинсоническое, антидискинетическое
действие, а также повышают уровень
бодрствования и ясность сознания.
Избирательное терапевтическое действие они
оказывают на когнитивные расстройства.
Slide 54
Фармакологические свойства
нейрометаболических
стимуляторов (II)
Некоторые нейрометаболические стимуляторы
(пикамилон, пантогам, мексидол) обладают
седативными свойствами, но большинство
препаратов (ацефен, бемитил, пиритинол,
пирацетам, аминалон, деманол) —
психостимулирующими. Церебролизин обладает
нейронспецифической активностью, аналогичной
таковой естественных факторов нейронального
роста, повышает эффективность аэробного
энергетического метаболизма в мозге, улучшает
внутриклеточный синтез белка в развивающемся и
стареющем мозге.