Transcript Dor mista - André Gaudêncio

Tratamento da Dor
Mista
Dr. André Gaudêncio Ignácio de Almeida
Definição da dor
Uma
experiência sensorial (sensitiva) e
emocional, desagradável, associada ou
descrita em termos de lesão tecidual
IASP (Associação Internacional para Estudo da
Dor)
Classificação da Dor
Tempo
 Dor aguda
 Estimulação nociceptiva (inflamação) ou
lesão direta (lesões mecânicas)
 Dor crônica
 É patológica, causada por lesão de tecido
nervoso (periférico, medular ou central)

Origem
 Dor nociceptiva
 Estimulação dos noceptores
 Somática: afeta tecidos cutâneo e profundo
 Visceral: visceral associada ou não com dor
referida
Dor neuropática
Lesão das fibras sensitivas dos sistemas
nervoso central (SNC) e periférico (SNP)
Irritação das fibras C ou deaferentação (dor
fantasma – injúria do plexo braquial ou
lombossacral)
Sensações anormais (dor neuropática)
 Disestesia: sensação anormal espontânea (tato)
 Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação
auditiva, gustativa e tatil
 Hiperalgesia: exagero no estímulo doloroso
 Alodínia: dor causada por um estímulo, que
normalmente não é doloroso
 Hiperpatia: resposta explosiva e freqüentemente
prolongada
 Dor episódica (breakthrough): incidental e transitória

Dor mista
 É a mais comum (nociceptivo e neuropático)
 Dor psicogênica
 Rara
 Sem causa aparente
Quanto ao padrão
1 Contínua
 2 Episódica: - Breakthrough, intermitente/três tipos
 Dor incidental, relacionada com atividades como
tossir, levantar ou caminhar (ca metastático)
 Dor espontânea, imprevisível, sem associação com
algum evento
 Episódica, associada ao horário de medicação (endof-dose failure)

Quanto a intensidade

Leve moderada ou intensa
Receptores da dor
Terminações nervosas livres
 Receptores específicos
 Fibras nervosas relacionadas a dor
 Fibras A-delta (mielínicas) rápidas, precisas
relacionadas a dor aguda
 Fibras C (amielínicas)
 Mais lentas, difusa
 (Surda e desagradável)

Sensação dolorosa
Transdução: ativação dos nociceptores –
transformação do estímulo nóxico em
potencial de ação
 Transmissão: nervo periférico – gânglios da
raiz nervosa da medula - via
neoespinotalâmica - via núcleo ventral
posterolateral - córtex cerebral
 Modulação medular e suprassegmentar
(cortical, subcortical, tronco cerebral)

Manifestação e percepção
Componente cognitivo - percepção
(localização, duração, intensidade da dor)
 Componente motor - expressão e proteção
 Componente emocional - mal estar
 Componente autônomo - aumento da
freqüência cardíaca, pressão, dilatação da
pupila
 Influência psicogênica- vários circuitos
cerebrais funcionais

Sensibilização central
Corno
posterior da medula funciona como rele
Sinapse com 3 neurônios
Eixo descendente interneurônio
Modula e controla
a percepção
Dor Lombar

Dor mista (componentes neuropáticos e
nociceptivos)
Tratamento
Qualificar a dor/etiologia
 Clínico e/ou cirúrgico
 Escala analgésica (OMS)

Associação de analgésico
 Analgesia multimodal
 Doses regulares
 Potência adequada

Não se deve fazer
AINES + AINES
 OPIOIDE + OPIOIDE
 AINES, SE DOR
 OPIOIDE, SE DOR
 OPIOIDE AGONISTA + OPIOIDE AÇÃO
CENTRAL (TYLEX + NUBAIN)
 SUBDOSE DE OPIOIDE

 Não
é correto associar drogas da mesma
classe terapêutica
Ex: codeína + tramadol
 Dores somáticas e viscerais, respondem bem
aos opioides, já as neuropáticas não
respondem bem a morfina
 Neuropáticas crônicas respondem aos
antidepressivos e anticonvulsivantes
Anti-inflamatórios (AINHs)
Inibição
ciclo-oxigenase, inibe a
prostaglandina (produzidos pela cox-2)
Inibidor seletivo
Boa opção
Cox-2
Celecoxib
(celebra)
Opioides
Interagem no SNC (corno posterior, tronco
encefálico, nucleocaldado e amídala), no
SNP e na musculatura lisa
 Imprescindível usar drogas com ação
diferente
 Deve-se respeitar a meia vida da droga

A associação de um opioide fraco e forte
é inaceitável

Analgésicos adjuvantes
Aumentam a eficácia dos opioides
 Tratam sintomas concomitantes
 Antidepressivos
 Tricíclicos bloqueiam a recaptação da serotonina e
da norepinefrina nas sinapses do SNC. Dosagem é
menor que para ação antidepressiva
 Bom para dor neuropática
 Apresentam atividade sedativa, ansiolítica e
miorelaxante. Aumentam o apetite e estabilizam o
humor

Benzodiazepínicos
Atuam no córtex central e no sistema límbico
Ansiedade e espasmos musculares
Neurolépticos
Ligam-se aos receptores opioides sigma no SNC
Dor neuropática, ansiolítico e sedativo
Tem muitas contra indicações (glaucoma, parkson,
cardiopatias, insuficiência hepática...)
Anticonvulsivantes
São os preferidos para tratamento da dor neuropática
A pregabalina (lyrica) é recomendada para dor neuropática e o controle
da fibromialgia
Tem boa biodisponibilidade oral
É removida eficazmente por hemodiálise, e não altera muito na
insuficiência hepática.
Inibição do glutamato e canais de cálcio
Podem ser usadas com AT
O uso da gabapentina merece atenção especial em pacientes com
insuficiência renal
A Iamotrigina é pouco absorvida no trato intestinal
Corticóides
Inibem a prostaglandina sintetase
 Dores agudas e crônicas
 Compressão da raiz nervosa, dor por distensão
visceral
 Ação curta: cortisona e hidrocortisona
 Ação intermediária: prednisona
 Ação prolongada: betametasona, dexametasona,
deflazacort
 Fatores modificadores da doença, diminui a
inflamação e tratamento da autoimunidade

Relaxantes musculares
Baclofeno - agonista do receptor gaba
 Orfenadrina, anti-histamínico fraco, efeito de
ação central
 Ciclobenzaprina, recaptação de serotonina,
no tronco encefalico, eficaz para lombalgia e
fibromialgia
 Carisoprodol, tronco encefálico e medula
espinhal

Lombalgia
Aines
 Anticonvulsivante
 Opioide
 Corticosteróide
 Antidepressivos
 Relaxante muscular

Fibromialgia
Disfunção
neuro-hormonal e deficiência de
neurotransmissores inibitórios a nível espinhal
e supra espinhal e/ou hiper atividade de
neurotransmissores excitatórios
Primeira droga aprovada para fibromialgia
FDA = Pregabalina
Atividade analgésica, ansiolítica
Trabalho de Crofford e col com 529 pacientes
Doses 150 a 300mg dia
Osteoartrose
Tratamento conservador: fazse o controle da dor
Evitar sensibilização central,
que é um mecanismo de
aplicação da dor aguda
Antes e após intervenção
cirúrgica:
Analgesia preventiva e
multimodal
Ex: Aines como celecoxibe,
baixo efeito colateral,
ossificação heterotópica
Opioides SNC
Trauma, nervo
Pregabalina
Fatores clínicos que sugerem
desenvolvimento de sensibilização central
1- distribuição da dor não anatômica
 2-sintomas não consistentes com achado clinico
 3- investigação sem elucidação da dor
 4sintomas sistêmicos- sono não
restaurador,desordem do humor, fadiga inexplicável,
alteração da memória e concentração
 Comportamento: medo da atividade, depressão
 Exame: hiperalgesia e alodinia

Conclusão
A dor não é somente um reflexo de inputs
sensoriais
 É um reflexo dinâmico da plasticidade do
sistema nervoso central
 A sensibilização central pode ser modulada
por inputs sensoriais periféricos, input central,
depressão e distúrbios do sono
 O manejo correto da dor envolve modulação
de neurotransmissores simpáticos

Obrigado!
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