Transcript Бронхиальная астма

АЛЛЕРГИЯ
– РЕАКЦИЯ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
ОРГАНИЗМА К ВЕЩЕСТВАМ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ,
ИНИЦИИРОВАННАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ
МЕХАНИЗМАМИ
термин «аллергия» впервые был предложен
австрийским педиатром д-ром ПИРКЕ (1906)
(Dr. C. von Pirquet)
ISAAC STUDY
Lancet, 1998; 351: 1225
 Распространенность аллергических
заболеваний за последние 20-30 лет достоверно
увеличилась
 В настоящее время в Европе от них страдает
каждый четвертый ребенок!
 При настоящей тенденции к 2015 году каждый
второй житель Европы будет страдать
аллергией…
Что мы знаем об астме ?
Результаты AIRE – Аsthma Insight Reality in Europe
В Европе из-за БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:
Каждый второй ребёнок пропускает школу
Каждый четвёртый взрослый пропускает работу
Каждый второй больной не может
заниматься спортом
Каждый третий имеет нарушения ночного сна, повседневной
жизненной активности и образа жизни
ЭТО
10 миллионов пропущенных в школе дней из-за БА,
7,3 миллиона из которых дети прикованы к постели
Что мы знаем об астме ?
Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание
дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные
элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее
повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к
повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства
стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти
эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по
своей выраженности бронхиальной обструкции, которая часто
является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Протокол по лечению и диагностке астмы у детей
GINA 2003
Что мы знаем об астме ?
 Бронхиальная астма - заболевание с
2-х компонентным патогенезом, в
основе которого лежит воспаление
и дисфункция гладкой мускулатуры
бронхов.
 При неправильном подходе к
лечению и/или позднем начале
базисной терапии неизбежно
развивается ремоделирование
дыхательных путей с развитием
необратимых изменений
Протокол по лечению и диагностке астмы у детей
GINA 2003
КИЕВ, УКРАИНА:
ISAAC – International Study Atopic and Asthmatic Children
• атопический дерматит у 3,9% детей
• бронхиальная астма у 6,1 - 8,1% детей
• аллергический ринит у 5,6% детей
по данным исследования ISAAC в Киеве
цит. по проф. Ласица О.И. «Аллергология детского возраста» (2004)
7
6
5
4
3
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
2
Р.А.Моисеенко, В.Б.Педан, 2004
0
1
3,0 р.
6,7
2,2
0-6 років
7-14 років
Атопические заболевания:
связь с возрастом
Атопический
дерматит
Пищевая аллергия
Астма
Ринит
0
5
Возраст (годы)
Уровень IgE крови
По Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9 с изменениями
10
15
АД – как правило,
первый сигнал
предрасположенности
к атопии
Аутоаллергия
60%
Атопический
дерматит
80%
Дерматит
Младенчество
Степень аутоаллергизации
Степень аллергизации (IgE)
Атопический дерматит:
«жизненный сценарий»
20%
Детство
Отрочество
Взрослые
С разрешения проф. Т. Бибера, Бонн, Германия
Иммунопатогенез
Staph. aureus
Аутоантигены Hom S1-5
TSLP
FceRI
Нейропептиды
DC
IDEC
CCL27
IL-18
CCR10
Leung DYM J Allergy Clin Immunol 2000;105:860–76
1907 – впервые осуществлен синтез гистамина из
имидазолпропионовой кислоты (Windaus, Vogt)
1937 – впервые в эксперименте на животных показано
антигистаминное действие некоторых препаратов (Staub, Bovet)
1942 – получены первые антигистаминные препараты, которые
можно было применять у людей (Halpern B.):
1947 – ВНЕДРЕНЫ АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРАКТИКУ
1972 – Black J.
сформулировал понятия о гистаминовых
рецепторах 1 и 2 типов (Н1, Н2)
1987 – Arrang J. описал Н3 рецепторы
в ЦНС (Н3)
современная классификация:
І поколение – СЕДАТИВНЫЕ
ІІ поколение – НЕСЕДАТИВНЫЕ
ІІІ поколение – МЕТАБОЛИТЫ ІІ ПОКОЛЕНИЯ
БЛОКАТОРЫ H1R
метаболизирующиеся
неметаболизирующиеся
не зависят от системы цитохромоксидазы
Ведущие
побочные действия І поколения:

БЛОКАДА Н1-РЕЦЕПТОРОВ ЦНС
проникают через ГЭБ
седативный
эффект
снижение
концентрации внимания в
процессе учебы, управления
транспортного средства
нарушение
ощущение
координации
общей вялости
Ведущие
побочные действия І поколения:
БЛОКАДА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ
МУСКАРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

сухость
слизистой оболочки полости
рта, носа, горла
высушивание
трахеобронхиального
расстройства
мочеиспускания
секрета (!)
Ведущие
побочные действия І поколения:
ХИНИДИНОПОДОБНОЕ ДЕЙСТВИЕ
НА МИОКАРД

удлинение
рефрактерной фазы
желудочковая
тахикардия
Ведущие
побочные действия І поколения:

РАЗВИТИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ
при
длительном применении
снижается их эффективность
при
приеме свыше 7-10 дней они
сами могут вызывать аллергию (!)
Leung DYM
J Allergy Clin Im. 2000; 105: 860–76
ІІ ПОКОЛЕНИЕ БЛОКАТОРОВ H1R
• ПИПЕРАЗИНОВЫЕ
цетиризин (цетрин)
1995
• ПИПЕРИДИНОВЫЕ
терфенадин (трексил)
1981
• АЗАТИДИНОВЫЕ
лоратадин (кларитин)
1993
• ИМИДАЗОЛОВЫЕ
астемизол (гисманал)
1988
• ТРИПРОЛИДИНОВЫЕ
акривастин (семпрекс)
• ОКСИПИПЕРИДИНОВЫЕ
эбастин (кестин)
ПО АКТИВНОСТИ:
1.
2.
3.
4.
5.
ЦЕТИРИЗИН >
ЭБАСТИН >
ТЕРФЕНАДИН >
АСТЕМИЗОЛ >
ЛОРАТАДИН
ІІ ПОКОЛЕНИЕ БЛОКАТОРОВ H1R
ПОКАЗАНА КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ
ТЕРФЕНАДИНА И АСТЕМИЗОЛА
удлинение интервала QT, аритмии веретенообразная тахикардия (пирует)
1996 – зарегистрирован фексофенадин (III пок.)
1997 FDA, USA – запретила терфенадин
и ввела предупреждение на упаковках астемизола (!)
Принципы базисной терапии БА
 Элиминация причинных и триггерных
факторов
 Проведение длительной
противовоспалительной терапии
 Ступенчатый подход
 Достижение эффективного контроля астмы с
помощью разработки планов лечения,
обучения больных для достижения
партнерства, оценки и мониторирования
тяжести астмы путем самоконтроля и
обеспечения регулярного наблюдения
врачом.
Ступени тяжести астмы
Ступень
Приступы
днем
Приступы
ночью
Пикфлоуметрия
Ступень 4
Постоянные друг за другом.
Физическая активность
постоянно ограничена
Частые
Менее 60% от должного,
вариабельность более 30%
Ступень 3
Ежедневно. Приступы
ухудшают физическую
активность
Более 1 раза в
неделю
60-80% от должного,
вариабельность более 30%
Ступень 2
1 раз в неделю или чаще, но
реже 1 раза в день
Более 2 раз в
месяц
Не менее 80% от должного,
вариабельность 20-30%
Ступень 1
Реже 1 раза в неделю. В
межприступный период
симптомы отсутствуют,
вентиляционная функция
легких в норме
Не чаще 2 раз в
месяц
Не менее 80% от должного,
вариабельность менее 20%
Приказ МЗ Украины №767
Базисная терапия бронхиальной астмы*
ВАРИАНТ ТЕРПИИ
Ступень 1
Ступень 2
Симптоматическая
терапия
В2 – агонисты по
потребности
В2 агонисты
и/или ипратро
–пиума бромид или
теофиллин 5
мг/кг
Противовоспалительная терапия
Профилактически
й прием В2 –
агонистов перед
физической
нагрузкой или
воздействием
аллергена
ИГКС в низких
дозах (100 –
400 мкг по
будесониду
Бронхолитическая
терапия длительного
действия
Ступень 3
В2 агонисты не
чаще 4 раза в
сутки и/или
ипратро –пиума
бро-мид или
теофиллин
5 мг/кг
Ступень 4
В2 агонисты не
чаще 4 раза в
сутки и/или
ипратро –пиума
бро-мид или
теофиллин
5 мг/кг
ИГКС в средних
дозах (400 –
800мкг по
будесониду)
ИГКС в высоких
дозах (больше 800
мкг по
будесониду)
В2 – агонист
длительного
действия или
теофиллин ,
СЕРЕТИД 25/50
по 2 вдоха 2 раза
В2 – агонист
длительного
действия или
теофиллин ,
СЕРЕТИД 25/125
по 2 вдоха 2 раза
Особенности терапии БА
 Терапия детей с БА не должна быть агрессивной
 Противовоспалительные препараты должны
применяться длительно и не менее 6 месяцев
необходимых для регрессии морфологических
изменений
 Возможно применение других медикаментов,не
указанных в схеме ступенчатой терапии
 Шире использоваться СИТ
 У детей раннего возраста с отягощенной
наследственостью и проявлениями пищевой
аллергии как можно раньше и шире назначаться
прововоспалительная терапия
Ингаляционные кортикостероиды –
наиболее мощное
противовоспалительное действие
Приступы
ОФВ1
ГРБ
Обострения
Смертность
ИКС
++
++
+
++
+
Кромоны
+/-
-
-
+/-
-
Теофиллины
+
+
-
+
?
Анти-ЛТ
+
+
-
+
?
J Kips Berlin 1999
Ведение детей с обострением БА
Ингаляционный В2 – агонист короткого действия (ВЕНТОЛИН)
кажые 20 минут в течении часа
Хороший ответ
Неполный ответ
Легкое обострение
Обострение средней степени
*ПОСВ >80%
Тяжести
•Ответ на В2 агонист
*ПОСВ 60-80 %
сохраняется на протяже
-Продолжить прием В2
нии 4 часов:
Агониста
-Продолжить прием В2 агониста - Добавить пероральный
каждые 3-4 часа на протяжении
кортикостероид
24-48 часов
-Добавить ингаляционный
- холинолитик
Плохой ответ
Тяжелое обострение
•ПОСВ <60 %
- Продолжить прием В2
Агониста
- Добавить пероральный
кортикостероид
Добавить ингаляционный
холинолитик
- Вызвать КСП
Показания для госпитализации
детей с БА
 Дети из групы высокого риска летального




исхода от БА (трудная астма)
Тяжелое обострение БА (ПОСВ менее 60 %
после использования В2 – агониста
короткого действия
Отсутствие быстрого и стабильного ответа
на бронхолитик на протяжении не менее 3
часов
Нет улучшения от лечения ГКС на
протяжении 2 – 6 часов
Наблюдается ухудшение состояния ребенка
Лечение обострений БА у детей
в стационаре
 Начальная терапия - ингаляционный В2 агонист короткого
действия, желательно через НЕБУЛАЙЗЕР (с
использованием кислорода до достижении SatO2>90 %) по
1 дозе каждые 20 минут на протяжении часа; при отсутствии
немедленного ответа – системные ГКС
 После оценки степени тяжести (физикальное
обследование, ПОСВ, SatO2):
- при средней степени тяжести - ингаляционный В2 агонист
короткого действияи холинолитик каждый час, ГКС
- при тяжелом течении - ингаляционный В2 агонист короткого
действияи холинолитик, кислородотерапия, системные ГКС;
парентеральные : В2 – агонисты, метилксантины, сульфат
магния; при ухудшении – перевод в отделение реанимации
Небулайзерная терапия:
преимущества
 Не требует координации вдоха с
ингаляцией препарата
 Ингаляция легко доступна детям,
лицам пожилого возраста,
ослабленным больным, т.к. не
требует форсированного
дыхательного маневра
 Можно подключить контур для
подачи кислорода и контур для ИВЛ
 В растворах, используемых для
небулизации, отсутствуют фреоны и
другие пропеленты
 Режим «больших доз» -
введение высокой дозы
препарата, которая не может
быть достигнута при
применении дозированных
ингаляторов
 Высокий терапевтический
эффект при минимальных
ПДЛ, особенно в период
тяжелого обострения БА
(ускорение метаболизма
препарата)
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ
АЛЛЕРГИЧЕСКОГО
РИНИТА
1. ИСКЛЮЧЕНИЕ ПО ВОЗМОЖНОСТИ КОНТАКТА С АЛЛЕРГЕНОМ
2. ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
(КРОМОНЫ / ГКС). ВОЗМОЖНЫ СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ
СРЕДСТВА…
В НАЧАЛЕ ИНТРАНАЗАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
НЕОБХОДИМ КУРС АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ ОРАЛЬНО
3. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
Элиминационная терапия
«Устранение аллергена уменьшает
тяжесть аллергического ринита и снижает
потребность в медикаментозном лечении»
Клинические рекомендации
по диагностики и лечению
аллергического ринита, 2003 г.
Требования к местной
элиминации аллергена
1.
2.
3.
Осмотическое давление раствора для
элиминации должно примерно
соответствовать осмотическому давлению
плазмы крови
Растворы для местной элиминации не
должны нарушать скорость колебания
ресничек мерцательного эпителия
Желательно, чтобы раствор для местной
элиминации антигена улучшал
реологические свойства носового секрета
и ускорял мукоцилиарный транспорт
НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ
АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Препарат
Недостатки
Сосудосуживающие капли
- привыкание и лекарственная зависимость
- гипертрофия и высушивание слизистой
- гипертензивный эффект
- нарушение мукоцилиарного транспорта
Кромоны
- вызывает нарушения трофики эпителия
- нарушение выработки защитной слизи
- нарушение мукоцилиарного транспорта
Топические стероиды
- вызывают атрофию слизистой полости носа
- нарушение выработки защитной слизи
- нарушение мукоцилиарного транспорта
Антигистаминные
препараты
- седативный эффект
СТРАТЕГИЯ,
ИЛИ 5 ОСНОВНЫХ ЗАДАЧ ЛЕЧЕНИЯ
АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
1. Уменьшение зуда
2. Увлажнение кожи
3. Уменьшение воспаления
4. Борьба с инфекцией, суперинфекцией
5. Защита кожи от раздражения…
ICCAD: алгоритм терапии
Анализ анамнеза, площади и тяжести поражения
В т.ч. оценка степени психологического дистресса и влияния на семью
Смягчающие средства, обучение
Снятие острого зуда и воспаления
Ремиссия
без признаков и
симптомов)
•
•
Обост
ре-ние
Топические кортикостероиды или
Топические ингибиторы кальцинеуринаa
Поддержание нормального состояния
•
Вспомогательные меры
Избегать контакта с
провоцирующими факторами
Лечить бактериальные
инфекции
Лечить вирусные инфекции
•
Психологическая помощь
•
Антигистаминные препараты
•
•
Персистирующая форма и/или частые обострения
Топические ингибиторы кальцинеуринаа при самых первых
признаках для профилактики обострений
• Элидел снижает частоту обострений
• Поддержание нормализации – ингибиторы кальцинеурина
• Топические кортикостероиды эпизодически
•
•
•
•
Упорная тяжелая форма
Фототерапия
Сильнодейств. местные / пероральные стероиды
Пероральные препараты
Психотерапия
По Ellis C et al. Br J Dermatol 2003;148(Suppl 63):3–10 с изменениями
Пригодны ли топические кортикостероиды для
длительного сдерживания симптомов?
 В испытаниях удается достичь эффекта длительного
сдерживания при помощи КС 1–4; в клинической практике, однако,
постоянное применение КС невозможно вследствие5,6:
 развития кожной атрофии
 угнетения барьерной функции кожи
 глубокого проникновения КС в кожу
 угнетения функции гипоталамо-гипофизарноадреналовой системы (ГГАС)
 Угнетение ГГАС наблюдается даже при длительном
эпизодическом применении топических КС7,8
1. Berth-Jones J et al. BMJ 2003;326:1367–72
2. Van der Meer JB et al. Br J Dermatol 1999;140: 1114–21
3. Thomas K et al. BMJ 2002;324:768
4. Friedlander S et al. J Am Acad Dermatol 2002;46: 387–
93
5. Kao JS et al. J Invest Dermatol 2003;120:456–64
6. Billich A et al. Int J Pharmaceutics 2004;269:
29–35
7. Hanifin J et al. Br J Dermatol 2002;147:528–37
8. Ellison JA et al. Pediatrics 2000;105:794–9
Ингибиторы
кальцинеурина
• Циклоспорин A
• Такролимус
• Пимекролимус-ЭЛИДЕЛ
Ингибиторы кальцинеурина:
механизм действия
T
Цитокины
Медиаторы

Воспаление
Nghiem P et al.J Am Acad Dermatol 2002;46:228–41