Transcript Présentation du Dr Valérie-Jeanne BARDOU – Médecin - Fhp-MCO

Le contrôle T2A est
un contrôle de régularité et de sincérité de la facturation
incitatif et dissuasif pour le financement le plus juste des
moyens de soins mobilisés
un des facteurs majeurs réduisant la distorsion de concurrence
l’outil pour dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes
des établissements de santé


en ciblant les activités et les prestations suspectes de
déviance ou manquements
en graduant les effets répressifs
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Une sanction T2A pour
dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes des
établissements
inciter les établissements à une amélioration continue du
codage et de la facturation
recouvrer a minima le préjudice Assurance Maladie
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Contrôle T2A et sanction, des principes
édictés par la loi
encadrés par des décrets
organisés par des circulaires
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Le déroulé du Contrôle T2A : Processus, actions et acteurs
Définition du programme
régional de contrôle
Définition des PN
Priorités
nationales (PN)
Programme de
contrôle
Ciblage
Conseil
Hospitalisation
UCR
Commission
de contrôle
projet de
programme
régional
arrête les
priorités
nationales
Mise en œuvre du
contrôle sur site
Contrôle
sur site
UCR
DG ARS
avis sur le
programme
régional
Gestion des suites du contrôle sur site
jusqu’à notification et recouvrement des indus
Dossier
sanction
UCR
Commission
de contrôle
coordonne
contradictoire
établissement
rapport de
contrôle
Equipe CT2A
informe
Etablissement
DG
Secrétariat
général UNCAM
Ministère
Dc GDR
DG ARS
Fédérations
arrête le programme
régional
DG ARS
Commission
de contrôle
avis sur
la
sanction
DG ARS
Caisse
pivot
avis sur
le
montant
soutient
dossier
sanction
observations
audition
concertation
établissement
informe
2ème notification
sanction
1ère notification sanction
UCR
Etablissement
informe
prononce et notifie
la sanction
informe l’établissement
d’une sanction potentielle
recouvre
la sanction
informe
informe
Dc GDR
Fédérations
Dc GDR
Etablissements
Etablissements
Les grands principes du ciblage : les outils
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Les bases Assurance maladie des liquidations de factures
Les bases PMSI

fichiers RSA en MCO / fichiers RAPSS en HAD

fichiers supplémentaires MO et DMI des listes en sus

données administratives et droits des patients

éléments de chaînage des séjours
Les tableaux MAT2A
Le résultats des tests DATIM MCO et HAD

qualité de codage, non respect de certaines règles de codage sans
nécessaire conséquence sur la valorisation

résumes atypiques pouvant amener à une survalorisation
Le profil de l’établissements analysé par les équipes de
praticiens conseils de la région
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Les grands principes du ciblage
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Saisines de la CNAMTS par les Fédérations
19 saisines de la CNAMTS par les Fédérations depuis 2009
Décomptes des saisines
CNAMTS par Fédération
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Saisines de la CNAMTS par les Fédérations : les situations
8 avis favorables à l’établissement
11 avis favorables aux équipes de contrôle
Autres
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Propositions de recommandations sur les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) de
la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP)
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Courrier du président de la FHP-MCO novembre 2012
les tutelles ou la DSS ont-elles validé ces recommandations
 demande de réunion entre SFAP / Fédérations / tutelles sur les LISP

En pratique
la circulaire N°DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008, relative à l'organisation
des soins palliatifs (SP) : référence réglementaire
les recommandations de bonnes pratiques de SFAP précisent et renforcent
celles de l'annexe 1 de la circulaire de mars 2008 :

organisation interne et moyens en matériels et en personnel,
formation à mettre en place,
liens entre les unités mobiles de soins palliatifs et la médecine de ville.
indicateurs de suivis quantifiés
élaboration annuelle d'un rapport d'activité,

bilan annuel des dépenses et les recettes des LISP




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Propositions de recommandations sur les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) de
la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP)
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Etude qualitative pilotée par la DGOS
évaluer le bien fondé des LIPS et leur pertinence pour diffuser la
culture palliative
Aucune évaluation médico-économique dédiée des LIPS
uniquement l'échelle de coût des GHS publiée par l'ATIH
seule la Haute Autorité de Santé pourrait faire une évaluation pour
répondre aux enjeux financiers mis en perspective par la SFAP
les coûts des recommandations SFAP sont-ils tenables pour un
établissement
Les préconisations de la SFAP ne sont pas retenues
comme référentiel dans le cadre des contrôles T2a
de la campagne 2013
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Anomalie sur l’acte CCAM et contrôle T2A dans un établissement ex OQN
Lors d’une constatation d’une anomalie sur l’acte CCAM au cours d’un
contrôle T2A dans un établissement ex OQN, faut-il notifier un indu au
professionnel de santé sur ses honoraires ?
le contrôle T2A dans les établissements ex OQN ne porte pas sur les honoraires
des praticiens mais sur l’utilisation de la CCAM dans le cadre du PMSI
 en cas de mauvais codages CCAM avec retentissement sur les GHS facturés,
fréquents et répétés, la procédure de l’article L315-1 du CSS pourra être mise en
œuvre à l’encontre des professionnels concernés à l’issue du contrôle T2A

L’indu (soins - GHS - partie haute du volet de facturation) est notifié à l’encontre
de l’établissement dans le cadre du contrôle T2A
Cour de Cassation du 2 mai 2007 n°06-12411
L’établissement est seul responsable de la facturation dont il demande le
remboursement à l’Assurance Maladie
Il lui appartient ainsi de mettre en place une vérification systématique de la véracité de
ses facturations
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Le dossier patient lors du contrôle T2A
Le dossier du patient dans les
établissements de santé est le
corollaire de la prise en charge
qu’il vient documenter,
argumenter
 dont il est la trace exhaustive et
pérenne

Dossier social
.PRESCRIPTIONS
Dossier
transfusionnel
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Le dossier patient : un dossier obligatoire et complexe
C.S.P. - art. R 710-2-1 (décret n° 92-329 du 30.03.92)
Document essentiel pour le patient
Lien de tous les acteurs de sa santé
Au carrefour de nombreuses législations et recommandations
Au cœur de débats philosophiques (propriété, accès…)
Révélateur de dysfonctionnements
Mais aussi éléments de preuve pour la facturation
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